黃 磊，石可松，張建軍

（1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208；2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)學(xué)部，北京 100048）

腰椎間盤(pán)突出癥是由于椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂或髓核突出，造成神經(jīng)根刺激、神經(jīng)受壓，從而引起以下肢疼痛、麻木、感覺(jué)異常為表現(xiàn)的骨科常見(jiàn)病及臨床綜合征［1］。流行病學(xué)及病理、生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，勞累或運(yùn)動(dòng)后受重負(fù)壓，長(zhǎng)期機(jī)體缺乏休息，繼發(fā)炎癥、水腫等癥狀，是腰椎間盤(pán)突出癥臨床發(fā)病的常見(jiàn)病因，90%好發(fā)于L4/5、L5/S1等椎間盤(pán)［2］。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)療法，目前逐漸在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣，臨床反饋其治療腰椎間盤(pán)突出癥有一定治療效果，且微創(chuàng)傷口小，避免開(kāi)放性手術(shù)失血，術(shù)后恢復(fù)快［3］。然而臨床仍有10%～20%的患者術(shù)后仍會(huì)存在不同程度的遺留癥狀，部分患者度過(guò)急性期可逐漸緩解，部分患者疼痛、麻木、肢體活動(dòng)障礙等癥狀遺留時(shí)間較長(zhǎng)。目前針對(duì)此類(lèi)癥狀的治療多以保守治療為主，如佩帶腰托、對(duì)癥止痛、功能鍛煉等，患者術(shù)后心理壓力較大、生活質(zhì)量亦受到影響。中醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出癥歷史悠久，身痛逐瘀湯為活血通絡(luò)止痛代表方，配合針刺療法優(yōu)勢(shì)明顯。本研究旨在初步探索中醫(yī)內(nèi)服湯藥聯(lián)合針刺手法治療經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)后遺留癥狀的療效，促進(jìn)中醫(yī)綜合治療的臨床推廣。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中痹癥氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈緊澀或脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～70 歲；③行經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺(jué)異常、肢體功能障礙等遺留癥狀者；④自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、滑脫、骨性椎管狹窄、重度骨質(zhì)疏松癥、風(fēng)濕性或類(lèi)風(fēng)濕性腰椎關(guān)節(jié)炎等其他腰椎性疾病者；②妊娠期婦女；③正在進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)服或外治治療，未能洗脫藥物效應(yīng)期者；④依從性差或不愿意按規(guī)定治療方案進(jìn)行治療者；⑤合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或體質(zhì)嚴(yán)重虛弱者。

1.5 一般資料 選取2019 年1 月—2021 年12 月于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)學(xué)部骨傷科和北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后遺留癥狀患者96 例，采用SAS 8.0 軟件分為對(duì)照組和觀察組各48 例。2 組性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 術(shù)后第2 天開(kāi)始給予腰椎康復(fù)功能鍛煉，并對(duì)癥給予洛芬待因緩釋片（西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20020516）口服，每次0.4 g，每日2 次，療程10 d。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)48 48性別男21 23女27 25年齡/歲57.6±10.8 60.3±11.2病程/月4.89±1.28 5.25±1.74手術(shù)節(jié)段L4/5 24 26 L5/S1 24 22

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯口服治療。身痛逐瘀湯藥物組成：川芎12 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，沒(méi)藥6 g，五靈脂（包煎）6 g，秦艽12 g，羌活12 g，地龍10 g，香附12 g，牛膝10 g，甘草6 g，由北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供并制成顆粒劑，每日1 劑，分2 次沖服，療程10 d。針刺選穴：腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、夾脊、腰部阿是穴，穴位定位參照《針灸治療學(xué)》［6］中相關(guān)定位方式取穴，以0.25 mm×0.35 mm 針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司），施以提插捻轉(zhuǎn)手法，行針20 min，不留針，每日2 次，療程10 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛程度評(píng)估 采用疼痛數(shù)字分級(jí)法（numeric rating scales，NRS）［7］評(píng)估2 組治療前后疼痛程度。取數(shù)字0～10，同國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一致，0 代表“無(wú)痛”，10 代表“最痛”，由患者評(píng)定自身疼痛程度。

2.2.2 腰椎功能評(píng)估 采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰痛評(píng)分表評(píng)估腰椎功能［8］。評(píng)分最高為29 分，最低0 分，評(píng)分越高代表運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)或改善得越好。

2.2.3 遠(yuǎn)期預(yù)后 治療后已經(jīng)改善的疼痛、麻木等術(shù)后遺留癥狀，隨時(shí)間延長(zhǎng)若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則疾病控制不佳，代表預(yù)后不良，根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間可以繪制生存曲線圖，復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)為生存質(zhì)量改善的終點(diǎn)。術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)患者癥狀復(fù)發(fā)代表疾病復(fù)發(fā)，否則為疾病穩(wěn)定，根據(jù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間點(diǎn)繪制生存曲線并進(jìn)行Kaplan-Meier 法統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本配對(duì)t 檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后下肢NRS 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

3.2 2 組治療前后JOA 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表2 2 組治療前后下肢NRS 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后下肢NRS 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

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表3 2 組治療前后JOA 評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后JOA 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

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3.3 2 組生存曲線分析 隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組疾病復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)長(zhǎng)于對(duì)照組，2 組出現(xiàn)曲線分離，觀察組生存曲線優(yōu)于對(duì)照組，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，見(jiàn)圖1。

圖1 2 組生存曲線圖

4 討 論

缺乏運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間久坐、坐姿不良和使用電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等不良習(xí)慣，導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率居高不下，發(fā)病趨于年輕化［9］。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種常見(jiàn)手術(shù)方法，臨床應(yīng)用技術(shù)成熟［10］，但術(shù)后遺留疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏、麻木及肢體感覺(jué)異常等癥狀是目前需要解決的問(wèn)題［11］。中醫(yī)內(nèi)服加外治法可操作性強(qiáng)，癥狀緩解明顯，且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，易于臨床推廣。

腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)術(shù)后遺留癥狀與中醫(yī)理論中“腰痛”“痹證”等病癥密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·痹論》載：“痹者，閉也?！睔庋?jīng)絡(luò)阻滯不通是發(fā)病的關(guān)鍵，因此中醫(yī)病因病機(jī)多為肝腎不足或氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛［12］。夾脊為椎旁穴位，腰陽(yáng)關(guān)、腎俞為臨床常用治療腰椎間盤(pán)突出癥的要穴，配上通絡(luò)止痛的腰部阿是穴，具有通脈活絡(luò)、疏經(jīng)止痛的功效［13］。身痛逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任活血化瘀的代表名方，可以通痹止痛，對(duì)慢性損傷性骨關(guān)節(jié)性疾病、腰部損傷性疾病、肢體活動(dòng)障礙等療效顯著［14］。針灸在慢性勞損性骨關(guān)節(jié)性疾病如腰腿部疼痛、麻木等均有較好的臨床療效［15］，可以減輕部分微創(chuàng)椎間孔鏡術(shù)后遺留癥狀，疏通局部經(jīng)絡(luò)，加速血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力及降低椎間孔鏡手術(shù)遺留癥狀相關(guān)炎性反應(yīng)因子濃度等［16］。

對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)后遺留癥狀這一難題，減輕臨床疼痛或麻木不適癥狀，恢復(fù)機(jī)體活動(dòng)能力，以及延長(zhǎng)治療有效時(shí)間是臨床迫切需要解決的關(guān)鍵點(diǎn)［17］。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，觀察組治療后及隨訪1 個(gè)月、隨訪3 個(gè)月的下肢NRS 評(píng)分明顯降低，JOA 評(píng)分明顯提高，生存曲線下降優(yōu)于對(duì)照組，1 個(gè)月及3 個(gè)月隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后較好，提示身痛逐瘀湯聯(lián)合針刺療法可改善患者術(shù)后遺留的功能障礙和疼痛，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于單純使用止痛藥物治療。

活血代表方劑身痛逐瘀湯內(nèi)服聯(lián)合局部針刺療法，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)后遺留癥狀可以起到一定的治療作用，只是受限于本研究樣本量較小及部分患者的就診時(shí)間等因素影響，癥狀及功能情況與對(duì)照組比較有一定的改善趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，希望在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或納入多中心研究。中醫(yī)內(nèi)服、外治聯(lián)合應(yīng)用可以改善腰椎微創(chuàng)術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，減輕疼痛癥狀，改善機(jī)體功能，易于基層推廣應(yīng)用。