鄭梓瑩，黃飛翔

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建泉州 362000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，是由于各種病理因素作用下造成心肌長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，泵血功能下降，重要器官、組織供血不足的病理生理過(guò)程［1］。CHF 的死亡原因有近一半是惡性心律失常導(dǎo)致的心源性猝死，其中最引起臨床重視的是心房顫動(dòng)和室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫（撲）動(dòng)。目前認(rèn)為無(wú)創(chuàng)性12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖測(cè)量所得的QT 間期離散度（QT dispersion，QTd）及T 波峰-末間期（Tpeak-Tend interval，Tp-e），可作為預(yù)測(cè)CHF 患者遠(yuǎn)期惡性心律失常的量化指標(biāo)。當(dāng)心室肌發(fā)生病理改變導(dǎo)致復(fù)極差異時(shí)，心肌跨室壁復(fù)極不均一，即跨壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）的增加是誘發(fā)惡性心律失常的主要電生理機(jī)制［2］，為預(yù)測(cè)CHF 患者遠(yuǎn)期心律失常的發(fā)生提供有力支持［3］。因此，本文旨在研究健心顆粒對(duì)CHF 患者治療前后QTd、Tp-e 的變化，以探討健心顆粒在CHF 中對(duì)二者的影響。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2014 年版《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》［5］及林求誠(chéng)、陳美華等省級(jí)名中醫(yī)專家根據(jù)臨床辨證擬定氣虛血瘀、水飲內(nèi)停型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：氣短、乏力、心悸。次癥：①倦怠懶言，動(dòng)則疲乏尤甚；②自汗；③語(yǔ)聲低微、無(wú)力；④面色/口唇紫暗。兼癥：①咳嗽/咯痰；②胸滿/腹脹；③面浮/肢腫；④小便不利。舌脈：舌質(zhì)暗紅，舌苔潤(rùn)滑或膩；脈細(xì)數(shù)無(wú)力或滑脈。具備主癥2 項(xiàng)、次癥2 項(xiàng)、兼證1 項(xiàng)，結(jié)合舌脈象可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者，且判定基礎(chǔ)病為高血壓病、冠心病所致CHF；②年齡40～75 歲；③自愿加入本研究接受治療并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①正服用如胺碘酮、索他洛爾等影響QT 間期的Ⅰ或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物；②合并有持續(xù)性心房顫動(dòng)/撲動(dòng)、室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、束支傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者；③合并有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；④1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征；⑤合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等甲狀腺疾病或有肝腎功能不全者。

1.5 一般資料 選取2017 年2 月—2018 年2 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院住院及門(mén)診就診的氣虛血瘀、水飲內(nèi)停型CHF 患者66 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組各33 例。2 組年齡、性別、病程、心功能分級(jí)和原發(fā)病構(gòu)成等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］制定CHF 的基本治療方案“金三角”［血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）＋β 受體阻滯劑＋醛固酮受體拮抗劑］：減輕心臟前后負(fù)荷，控制水鈉潴留、改善心室重構(gòu)，抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS），積極治療原發(fā)病等。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)33 33性別男18 21女15 12病程/年7.39±4.49 8.31±4.57年齡/歲63.67±8.03 62.97±8.34原發(fā)病高血壓病10 12冠心病23 21心功能分級(jí)Ⅱ25 22Ⅲ8 11

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予口服健心顆粒（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院院內(nèi)制劑，生產(chǎn)批號(hào)：20161109）。成分：黃芪333 g，紅參167 g，豬苓167 g，丹參167 g，桂枝100 g，白術(shù)167 g，葶藶子167 g，蒲黃100 g。經(jīng)過(guò)加水浸泡、3 次煎煮熬制、濃縮、干燥后成顆粒1 000 g。性狀：棕褐色顆粒狀固體，規(guī)格：10 g/袋，每次1 袋，每日3 次，早、中、晚沖水服用，療程為28 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 心電圖指標(biāo)檢測(cè) 采用SE-1200 數(shù)字式十二道心電圖機(jī)（十二導(dǎo)聯(lián)）（深圳市理邦精密儀器股份有限公司），走紙速度恒定為25 mm/s。至少選擇七個(gè)導(dǎo)聯(lián)中連續(xù)測(cè)量3 個(gè)心動(dòng)周期，選最大QT間期（QTmax）、最小QT 間期（QTmin）導(dǎo)聯(lián)計(jì)算取其平均值，計(jì)算公式：QTd＝QTmax－QTmin，依據(jù)Bezett 公式QTc＝QT/ RR 計(jì)算；測(cè)量連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期QT間期和從QRS 起點(diǎn)到T 波頂點(diǎn)的時(shí)間即QTp 間期，按Tp-e 間期＝QT 間期－QTp 間期，取其平均值計(jì)算Tp-e 間期。

2.2.2 血清指標(biāo)檢測(cè) 采集患者外周靜脈血，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定N 末端腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP），試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供；用速率散射比油法測(cè)定超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），試劑盒由上海奧普生物醫(yī)藥股份有限公司提供。

2.2.3 心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］擬定。①顯效：心衰指標(biāo)基本恢復(fù)正常，心功能可糾正至一級(jí)或進(jìn)步了二級(jí)；②有效：心功能向上提升了一級(jí)，但不足二級(jí)；③無(wú)效：心功能治療前后無(wú)變化，或改善達(dá)不到一級(jí)；④加重：心功能下降一級(jí)或以上。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后QTd、QTc、Tp-e變化情況比較 見(jiàn)表2。

3.2 2組治療前后NT-proBNP、hs-CRP含量比較 見(jiàn)表3。

3.3 2 組心功能療效比較 見(jiàn)表4。

表2 2 組治療前后QTd、QTc、Tp-e 變化情況比較（±s） ms

表2 2 組治療前后QTd、QTc、Tp-e 變化情況比較（±s） ms

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)33 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后QTd 69.30±18.50 64.19±12.361）68.20±12.98 54.99±16.881）2）QTc 492.51±40.84 466.68±55.281）474.34±57.11 438.95±29.371）2）Tp-e 104.0±14.0 96.0±21.51）98.1±14.7 86.5±15.71）2）

表3 2 組治療前后NT-proBNP、hs-CRP 含量比較（±s）

表3 2 組治療前后NT-proBNP、hs-CRP 含量比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)33 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP/（pg/mL）2 177.36±392.08 1 178.81±404.781）2 242.04±641.81 811.51±476.721）2）hs-CRP/（mg/L）19.18±3.95 9.81±3.741）20.13±4.66 7.26±3.221）2）

表4 2 組心功能療效比較

4 討 論

健心顆粒以“益氣溫陽(yáng)、活血、利水”立法，經(jīng)過(guò)近10 年大量的臨床、實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，其對(duì)氣虛血瘀、水飲內(nèi)停型的CHF 療效尤為顯著。諸多實(shí)驗(yàn)表明，健心顆?？筛纳菩呐K泵血功能、縮短左室內(nèi)徑、左室短軸縮短率［7］，降低血漿血管緊張素Ⅱ、協(xié)調(diào)一氧化氮合酶系統(tǒng)［8］，以及降低血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9），升高基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1（TIMP-1），抑制心肌間質(zhì)蛋白降解［9］等多分子通路，多方位延緩CHF 病情的惡化，降低TDR，提前干預(yù)潛在惡性心律失常。

根據(jù)CHF 的臨床癥狀可將其歸于中醫(yī)學(xué)“心水病”范疇，其病因病機(jī)與氣虛、血瘀、水飲密切相關(guān)，主要病理因素是氣虛，而血瘀、水飲皆由氣虛發(fā)展而來(lái)。著名已故中西醫(yī)結(jié)合專家林求誠(chéng)在治療CHF 方面有較高的學(xué)術(shù)造詣，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)方化裁成院內(nèi)制劑——健心顆粒，該方以黃芪、紅參為君治其本以固心氣，振奮心陽(yáng)，推動(dòng)氣血；氣虛無(wú)力行血，日久瘀血內(nèi)停，臣以蒲黃、丹參活血通脈，行瘀化滯；水液運(yùn)行不利，積聚成飲，桂枝、豬苓振奮陽(yáng)氣以利水化飲；以健脾燥濕利水之白術(shù)，與桂枝相伍，可增強(qiáng)益氣溫陽(yáng)、利水滲濕之效；肺為水之上源，主通調(diào)三焦水道，水道通暢則水飲自除，故用葶藶子開(kāi)上源以利下流，諸藥相合，共奏益氣、活血、利水之功。

惡性心律失常是心衰患者心源性猝死的直接原因，由于心肌除極短，心室各層心肌除極時(shí)間基本一致，而復(fù)極相對(duì)長(zhǎng)，因此心室復(fù)極中的各電位差變化（即心室復(fù)極離散度）在心律失常形成中更加重要，惡性心律失常的發(fā)生與心室TDR 有直接關(guān)系。而QTd、QTc、Tp-e 可反映心室復(fù)極離散度，其數(shù)值越大，則心肌細(xì)胞興奮及電激動(dòng)傳導(dǎo)差異越明顯，造成心室肌跨壁復(fù)極離散度更愈增加，易形成區(qū)域間折返，則惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。本研究結(jié)果顯示，健心顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)抗心衰治療較單純的西醫(yī)規(guī)范化抗心衰治療更能縮短QTd、QTc、Tp-e，從而降低CHF 患者潛在惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

NT-proBNP 是當(dāng)前CHF 鑒別診斷的敏感指標(biāo)，主要反映心肌張力的負(fù)荷指標(biāo)，具有利尿、擴(kuò)血管、抑制RASS 活性等作用。當(dāng)心衰發(fā)生時(shí)，由于心臟負(fù)荷加重，室壁張力增加，導(dǎo)致心室釋放B 型利鈉肽，使血漿NT-proBNP 水平明顯升高，經(jīng)過(guò)積極有效地治療后顯著降低；而hs-CRP 在CHF 的發(fā)展中反映的是心肌損傷的炎癥情況，伴隨著細(xì)胞損傷、間質(zhì)纖維化增生、動(dòng)脈粥樣硬化形成等一系列過(guò)程，可作為心血管不良事件的預(yù)測(cè)因子。本研究在NT-proBNP、hs-CRP 方面，觀察組治療后較治療前有顯著降低，且更優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明心肌缺血、缺氧糾正，心臟負(fù)荷降低，心功能情況改善。

綜上所述，健心顆?？赏ㄟ^(guò)改善心功能指標(biāo)，縮短QTd、QTc、Tp-e，降低跨室壁復(fù)極離散度，進(jìn)而減少潛在惡性心律失常的發(fā)生。