周惠明 張勝青 周少宇 車龍通 李乙笑 王兵 林進 全瑩

椎管內(nèi)阻滯后產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)是目前國內(nèi)外最安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式,是中華醫(yī)學會麻醉學分會分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016 版)推薦的首選鎮(zhèn)痛方法［1］,主要包括腰-硬聯(lián)合阻滯(CSEA)和硬膜外阻滯(CEA)兩種方式。臨床上常復(fù)合應(yīng)用舒芬太尼與羅哌卡因進行鎮(zhèn)痛［2］。產(chǎn)科分娩PCEA 是將低濃度局部麻醉藥(0.08%～0.20%羅哌卡因)和(或)阿片類藥物(舒芬太尼0.4～0.6 μg/ml)混合,通過智能電子鎮(zhèn)痛泵以背景劑量恒速方式注入患者硬膜外腔,阻滯胸10 以下脊神經(jīng),包括骶神經(jīng),達到鎮(zhèn)痛效果,產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率和用藥劑量,用藥更趨個體化和人性化,但存在抑制爆發(fā)痛效果欠佳［3］等缺點。據(jù)本院臨床觀察,在腰-硬聯(lián)合阻滯成功后,初始的分娩PCEA 效果往往很不錯,但隨著產(chǎn)程的進一步發(fā)展,產(chǎn)婦子宮收縮的增強、宮口的擴張、胎頭的下降壓迫、縮宮素使用及待產(chǎn)時間的延長,以原有低濃度鎮(zhèn)痛藥物背景輸注往往不能有效完全阻滯宮縮痛,產(chǎn)婦常會出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛-爆發(fā)痛［4］。有臨床統(tǒng)計,在分娩鎮(zhèn)痛過程中爆發(fā)痛的發(fā)生率高達92.10%［5］,此時即使產(chǎn)婦給予原有濃度局部麻醉藥+阿片類藥物PCA,阻滯爆發(fā)痛的效果也不甚滿意,甚至質(zhì)疑醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果,因此顯著降低了分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和產(chǎn)婦的滿意度。從臨床麻醉角度看,如果單獨短時間內(nèi)硬膜外腔快速推注稍高濃度局部麻醉藥作為追加劑量可以有效阻滯爆發(fā)痛,又不影響宮縮和產(chǎn)程的進展,同時又可避免過多的阿片類藥物引起的副作用,增加產(chǎn)婦分娩的舒適度和對生產(chǎn)的信心。本文旨在研究0.15%羅哌卡因阻滯對分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的鎮(zhèn)痛效果,為以后臨床推廣使用提供一定的理論依據(jù)和臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月～2022 年4 月本院112 例在分娩鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)爆發(fā)痛的初產(chǎn)婦,臨產(chǎn)并達到順產(chǎn)指征、同意并要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦,均為足月單胎,頭位妊娠；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級1～2 級,年齡19～35 歲,體重50～80 kg,身高150～175 cm；無重要臟器疾病,無精神病史,既往無吸毒史,無阿片類藥物過敏史,無嚴重疼痛史；無椎管內(nèi)阻滯禁忌證,適合于行腰-硬聯(lián)合阻滯。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,告之產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛具體事項并簽署知情同意書。將112 例初產(chǎn)婦采用隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組,各56 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 所有產(chǎn)婦臨產(chǎn)宮縮規(guī)律進入產(chǎn)房后由助產(chǎn)士開放上肢靜脈通道,持續(xù)靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液,以減少由于交感神經(jīng)被阻滯所引起的低血壓。常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)。當助產(chǎn)士檢查產(chǎn)婦宮口擴張到1～3 cm 時,選擇L3～4(首選)或L2～3間隙行硬膜外腔穿刺,成功后再行針內(nèi)針腰穿,見腦脊液流出后注入羅哌卡因2.0～2.5 mg(用腦脊液稀釋至1 ml,約5 s 注完),退出腰穿針后,向頭側(cè)置入硬膜外導管3～4 cm,并嚴格固定好,防止脫管。經(jīng)確認未發(fā)生誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔后,根據(jù)腰麻的阻滯效果和平面再經(jīng)硬膜外腔給予負荷劑量0.08%羅哌卡因+0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液8～12 ml,調(diào)節(jié)阻滯平面至T10～S4。15 min 后若產(chǎn)婦VAS 評分仍≥3 分或中途胎心音不理想或胎位不正等原因轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的均剔除本研究。將電子鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導管連接,持續(xù)泵注0.08%羅哌卡因+0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液,設(shè)置背景劑量為7 ml/h,PCA 為8 ml。當產(chǎn)婦出現(xiàn)爆發(fā)痛(VAS≥6 分)時,A 組經(jīng)硬膜外導管快速推注0.15%羅哌卡因8 ml,B 組PCA 給予0.08%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.5 μg/ml 混合液8 ml。15 min 后,若產(chǎn)婦VAS 評分仍然≥6 分,則繼續(xù)給予相同追加劑量。分娩后1 h 停止鎮(zhèn)痛泵給藥。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后(30 min 及1、2、3、4、5 h)、分娩時、分娩后1 h VAS評分,爆發(fā)痛時、追加量后15 min VAS 評分,追加次數(shù),不良反應(yīng)發(fā)生情況,分娩鎮(zhèn)痛滿意度,羅哌卡因和舒芬太尼使用量,最高阻滯平面,縮宮素使用率,新生兒阿氏評分及體重。VAS評分分值為0～10分,0分代表無痛,10 分代表最劇烈的疼痛。不良反應(yīng)包括低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等。記錄出生后1、5 mim 新生兒阿氏評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以［M(P25,P75)］表示,VAS 疼痛模擬評分采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時點VAS 評分比較 鎮(zhèn)痛后(30 min 及1、2、3、4、5 h)、分娩時及分娩后1 h,兩組產(chǎn)婦VAS 評分均明顯低于鎮(zhèn)痛前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；鎮(zhèn)痛后(4、5 h)和分娩時,A 組產(chǎn)婦VAS評分均明顯低于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦爆發(fā)痛時、追加量后15 min VAS 評分及追加次數(shù)比較 爆發(fā)痛時,兩組產(chǎn)婦VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；追加量后15 min,兩組產(chǎn)婦VAS 評分均明顯低于爆發(fā)痛時,且A 組低于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A 組追加次數(shù)明顯少于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦爆發(fā)痛時、追加量后15 min VAS 評分及追加次數(shù)比較［M(P25,P75),］

表3 兩組產(chǎn)婦爆發(fā)痛時、追加量后15 min VAS 評分及追加次數(shù)比較［M(P25,P75),］

注：與爆發(fā)痛時比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況及分娩鎮(zhèn)痛滿意度比較 兩組產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A 組產(chǎn)婦皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于B 組,分娩鎮(zhèn)痛滿意度高于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況及分娩鎮(zhèn)痛滿意度比較［n(%)］

2.4 兩組產(chǎn)婦羅哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滯平面、縮宮素使用率比較 兩組產(chǎn)婦羅哌卡因使用量、最高阻滯平面及縮宮素使用率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A 組產(chǎn)婦舒芬太尼使用量少于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦羅哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滯平面、縮宮素使用率比較［ ,M(P25,P75),n(%)］

表5 兩組產(chǎn)婦羅哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滯平面、縮宮素使用率比較［ ,M(P25,P75),n(%)］

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.5 兩組新生兒阿氏評分及體重比較 兩組新生兒阿氏評分及體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組新生兒阿氏評分及體重比較［M(P25,P75),］

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

分娩是否順利受到很多因素影響,絕大部分產(chǎn)婦對分娩疼痛感到恐懼、焦慮,影響其情緒,產(chǎn)生過度的應(yīng)激狀態(tài),甚至危及母嬰的安全［6］。產(chǎn)婦能否順利分娩,反映了一個社會國家的經(jīng)濟水平、文明程度。據(jù)WHO 統(tǒng)計,西方發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率高達80%以上,而我國＜10%甚至更低。為此,國家衛(wèi)健委在2018 年發(fā)文要在全國大力開展推廣PCEA。多年臨床實踐證實,產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛效果明確,可以有效降低剖宮產(chǎn)率,縮短住院周期,降低費用,明顯提高醫(yī)療服務(wù)舒適化程度、產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度及醫(yī)院社會知名度。黃曉戈［7］研究指出,分娩鎮(zhèn)痛效果明確,可以有效降低剖宮產(chǎn)率。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備以下條件：對母嬰影響??；給藥方便、起效快；避免運動神經(jīng)阻滯,不影響產(chǎn)程進展；作用可靠、產(chǎn)婦清醒、可參與分娩過程。根據(jù)解剖學特點和臨床研究,分娩疼痛主要來自子宮收縮、宮頸擴張、盆底組織受壓、陰道擴張和會陰伸展,其主要感覺神經(jīng)傳導為T10～S4脊神經(jīng),因此分娩鎮(zhèn)痛需將神經(jīng)阻滯范圍控制在T10～S4［8］。據(jù)臨床觀察,腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛起效更快,第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果更好,產(chǎn)婦宮頸擴張速度更快。因此本研究選擇腰-硬聯(lián)合阻滯后再行PCEA。

目前,分娩鎮(zhèn)痛常用藥物包括羅哌卡因和(或)舒芬太尼,羅哌卡因是第一個純左旋體酰胺類新型局部麻醉藥,作用于神經(jīng)軸突,具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng),高濃度可產(chǎn)生外科麻醉,低濃度則產(chǎn)生感覺阻滯(鎮(zhèn)痛),心臟毒性更低,安全性高。0.08%～0.20%羅哌卡因均可用于分娩鎮(zhèn)痛,低于0.17%時運動神經(jīng)阻滯作用無或輕微［9］,已廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛治療和臨床麻醉中；舒芬太尼是高脂溶性、高選擇性阿片μ 受體激動藥,作用于脊髓內(nèi)的阿片受體是鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥,分娩鎮(zhèn)痛常用劑量為0.4～0.6 μg/ml,但有一定的副作用,如皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制及偶發(fā)低血壓。兩種藥物混合使用時同時阻斷痛覺在脊神經(jīng)根和脊髓的上行傳導通路,鎮(zhèn)痛效果確切,還可以降低兩種藥物的用量,減少副作用。

在國內(nèi),對于在分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦出現(xiàn)的爆發(fā)痛,以前臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注不夠,思想上未引起足夠重視,未進行積極主動有效的干預(yù),仍以傳統(tǒng)的PCEA 為主。但由于鎮(zhèn)痛藥的濃度及劑量的問題,產(chǎn)婦爆發(fā)痛的緩解程度不甚理想,甚至質(zhì)疑醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果,顯著降低了鎮(zhèn)痛質(zhì)量。這時需要對藥物的濃度、劑量進行及時合理調(diào)整,才能滿足整個產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛要求［10］。目前國內(nèi)外越來越多的麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士開始關(guān)注研究分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦出現(xiàn)的爆發(fā)痛,并取得了一定的臨床效果。精準麻醉、舒適化醫(yī)療一直是麻醉工作者努力追求的目標。對于在分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦出現(xiàn)的爆發(fā)痛,麻醉醫(yī)生要盡量做到精準止痛、精細阻滯,努力提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量和產(chǎn)婦的幸福指數(shù),充分體現(xiàn)醫(yī)院的人文關(guān)懷和舒適化醫(yī)療水平。本研究中A 組采用0.15%羅哌卡因阻滯爆發(fā)痛,B 組PCA 給予0.08%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼混合液,15 min 后結(jié)果顯示,A 組VAS 評分明顯低于B 組,產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛滿意度高于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。原因可能是充分利用了新型局部麻醉藥羅哌卡因低濃度感覺-運動神經(jīng)分離阻滯的藥理特點,采用了藥物比較合適的鎮(zhèn)痛濃度(0.15%),短時間內(nèi)快速推注到硬膜外腔,在壓力的作用下局部麻醉藥快速擴散,起效迅速,阻滯脊神經(jīng)的范圍相應(yīng)更廣、程度更深,最大限度阻滯痛覺神經(jīng)［11］,從而達到迅速緩解抑制爆發(fā)痛,而對運動神經(jīng)不阻滯,亦不影響產(chǎn)程進展。而且A 組皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率均低于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。上述結(jié)果可能與舒芬太尼的副作用及用量偏多有關(guān),其他不良反應(yīng)如麻醉平面過高、運動神經(jīng)阻滯、低血壓、呼吸困難等兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生。新生兒阿氏評分亦≥8 分,這些均提示0.15%羅哌卡因阻滯分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦出現(xiàn)的爆發(fā)痛是相對安全的,這與國內(nèi)學者馬麗等［12］的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,對產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)爆發(fā)痛時硬膜外腔快速推注0.15%羅哌卡因阻滯爆發(fā)痛的效果明顯優(yōu)于0.08%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼,且不良反應(yīng)少,產(chǎn)婦滿意度高,具有實用性、可控性。