陳聰，吳娟，黃秋晨，高軼，靖華芳，廖利民

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，a.物理療法2科；b.神經泌尿科，北京市 100068

0 引言

尿失禁是衛(wèi)生保健中的一個主要問題，全世界有4 億多人患有尿失禁，妊娠期女性患病率約為58%，壓力性尿失禁影響31%～42%的女性，包括未產婦和經產婦[1]。長期尿失禁嚴重影響患者身心健康和生活質量[2]，產生焦慮、抑郁、自卑等心理，醫(yī)療需求難以得到滿足，醫(yī)療成本不斷攀升[3]。

凱格爾運動是壓力性尿失禁保守治療的重要方法，通過盆底肌訓練，提高尿道閉合壓。傳統(tǒng)凱格爾運動強調在盆底肌收縮訓練時，避免腹部、臀部、內收肌群等骨盆外肌群收縮。這源于凱格爾博士早期的一項研究：如果凱格爾運動在合理時間內沒有達到令人滿意的結果，患者可能正在鍛煉腹部肌肉或其他外部肌肉[4]。因此，盆底肌分離，特別是消除腹部肌肉收縮，是許多盆底肌訓練指南所要求的。但盆底肌功能受多種因素影響[5]，如呼吸方式、呼吸時相、腹肌協(xié)同、髖周肌群收縮等。一些學者對盆底肌收縮應如何與呼吸時相協(xié)同持不同觀點，還有學者認為骨盆外肌群適度收縮可能促進盆底肌收縮[6]?？傊?，盆底肌收縮不能與骨盆外肌群收縮完全分離。本研究觀察呼吸和骨盆外肌群收縮對凱格爾運動訓練盆底肌效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年10 月至2022 年2 月，于中國康復研究中心招募健康女性職工20 例，年齡(30±5.52)歲，身高(164.05±3.27)cm，體質量(54.95±5.71)kg。

納入標準：①年齡20～55歲，身體健康，未絕經；②無雙胎或多胎，分娩次數＜3 次；③沒有尿失禁史和其他盆底肌功能障礙史；④自愿參加，并簽署知情同意書。

排除標準：①懷孕；②尿路感染、陰道感染；③神經系統(tǒng)疾??；④過去6 個月內有背部或骨盆疼痛史，髖部、腹部和盆腔手術。

本研究經中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會批準(No.2021-136-1)。

1.2 方法

1.2.1 試驗前準備

試驗前1 周，受試者由同一名治療師指導正確收縮盆底肌的方法，直到熟練掌握，標準是目測能看到明顯盆底肌收縮、超聲顯示膀胱底部上移。

受試者試驗前1 h 排空膀胱，喝水500 mL，試驗結束后排空。受試者隨機順序進行以下測試，由同一名治療師使用超聲顯像記錄膀胱底部上移的最大距離。測試間休息20 min。

1.2.2 單純凱格爾運動

受試者仰臥位，屈髖屈膝60°，雙腳與髖同寬，不收縮腹肌、臀肌、內收肌群等骨盆外肌群，單純收縮盆底肌(提肛)。

1.2.3 吸氣時

受試者體位同前，在吸氣同時收縮盆底肌。

1.2.4 呼氣時

受試者體位同前，在呼氣同時收縮盆底肌。

1.2.5 腹橫肌不同程度收縮時

使用生物壓力反饋儀(美國STABILIZER 公司)評估腹橫肌收縮水平。由于腹橫肌是呼氣的協(xié)同肌，腹橫肌收縮時呼氣力度增加，因此僅測量呼氣結合腹橫肌收縮時膀胱底部上移的最大距離，不在吸氣時測量。

將生物壓力反饋儀的氣囊置于受試者腰曲下方并向尾端拉動固定，受試者和治療師共同讀取反饋儀指示的壓力值，為基礎值。囑受試者在呼氣同時用最大力量收縮腹橫肌(肚臍向脊柱方向下沉)，讀取反饋儀上的壓力值，此為腹橫肌最大收縮壓力值。最大收縮壓力值與基礎值之差的20%～30%為輕度腹橫肌收縮。在患者呼氣時，分別在腹橫肌輕度收縮和最大收縮時(以監(jiān)測反饋儀的壓力值為準)收縮盆底肌。

1.2.6 髖內收肌群不同程度收縮時

受試者體位同前，將測力計置于兩膝間，受試者以最大力量夾緊測力計，讀取髖內收肌群最大收縮力。最大收縮力的20%～30%為輕度收縮，60%～70%為中度收縮。

監(jiān)測測力計數值，在維持內收肌群輕度收縮、中度收縮和最大收縮時行凱格爾運動，分別測量吸氣和呼氣時膀胱底部上移的最大距離。

1.2.7 髖外旋肌群不同程度收縮時

受試者體位同前，無彈性綁帶固定膝關節(jié)，測力計置于膝與綁帶之間，受試者用最大力量外旋，讀取髖外旋肌群最大收縮力。最大收縮力的20%～30%為輕度收縮，60%～70%為中度收縮。

監(jiān)測測力計的數值，在維持外旋肌群輕度收縮、中度收縮和最大收縮時行凱格爾運動，分別測量吸氣和呼氣時膀胱底部上移的最大距離。

1.3 評定方法

使用SONOSITE 180 PLUS超聲影像儀[7](美國SONOSITE 公司)，測量充盈狀態(tài)下膀胱底部上移的最大距離。

受試者仰臥，頭下墊枕，髖、膝屈曲60°，腰椎中立位。探頭置于恥骨上方、下腹部正中矢狀面，向尾部方向傾斜，獲得膀胱下后部清晰圖像。測試開始前在圖像上標記膀胱底部位置，試驗時在膀胱底部上移到最大時再次標記，屏幕卡尺測量二者間的距離。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。數據符合正態(tài)分布，以()表示，不同測試間上移最大距離比較采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 吸氣、呼氣和腹橫肌不同程度收縮時

呼氣時、腹橫肌收縮時，膀胱底部上移最大距離大于單純凱格爾運動時(P＜0.05)。見表1。

表1 吸氣、呼氣和腹橫肌不同程度收縮時膀胱底部上移的最大距離 單位：cm

2.2 髖內收肌群不同程度收縮時

髖內收肌群不同程度收縮時，均于呼氣時膀胱底部上移的最大距離大于單純凱格爾運動時。見表2。

表2 髖內收肌群不同程度收縮結合凱格爾運動時膀胱底部上移的最大距離 單位：cm

2.3 髖外旋肌群不同程度收縮時

髖外旋肌群不同程度收縮時，均于呼氣時膀胱底部上移的最大距離大于單純凱格爾運動時。見表3。

表3 髖外旋肌群不同程度收縮結合凱格爾運動時膀胱底部上移的最大距離 單位：cm

3 討論

是否應該在收縮盆底肌的同時啟動腹部和骨盆外肌群收縮，近年來對此有不同觀點。腹內壓由盆底、腹壁和膈肌的聯合作用決定，且盆底肌的功能狀態(tài)受多種因素影響[8]。

呼吸是影響盆底收縮的重要因素。本研究顯示，在任何狀態(tài)下，呼氣時膀胱底部上移的最大距離均大于吸氣時。盆底肌訓練如何與呼吸配合存在不同觀點。國內研究多采用吸氣時進行提肛運動[9-11]，而國外更多建議在呼氣時進行提肛動作[12]。在治療尿失禁時，腹式呼吸練習配合凱格爾運動有更好效果[13]。盆底肌肌電圖研究顯示[14]，呼氣時肌電活動比吸氣時更大。盆底肌最大和次最大收縮時，淺表盆底肌肌電信號大于深部盆底肌，兩層盆底肌在吸氣和呼氣期間均有收縮，但在呼氣時收縮程度更大[15]。這些與本研究結果一致。

我們還發(fā)現，受試者普遍報告呼氣時進行凱格爾運動較容易，而吸氣配合凱格爾運動難度很大，受試者們普遍用“收不住”“提不上去”“很難堅持”等描述吸氣配合凱格爾運動時的自我感覺。盆底肌在吸氣過程中放松，并與膈肌同時向尾側移動，從而增加吸氣量；而在呼氣時，盆底肌與膈肌一起向頭側移動[16]，向頭側的移動提供了盆底收縮的輔助動力，因此受試者普遍認為呼氣配合凱格爾運動更加容易掌握。盆底肌與膈肌隨呼吸節(jié)律的移動已為動態(tài)MRI觀測所證實[17]，本研究也觀察到受試者膀胱底部隨呼吸小幅運動。

腹腔由前外側的腹部肌肉、背部的脊柱旁肌肉、上部的膈肌和下部的盆底肌組成。膈肌、盆底肌、腹橫肌、多裂肌共同組成核心系統(tǒng)，參與維持腹內壓穩(wěn)定，腹內壓的變化與節(jié)律性呼吸也會讓盆底肌發(fā)生適應性變化[5]。此外，尿失禁、核心肌肉耐力和腰痛之間存在很強相關性[18]，腰痛患者呼吸模式的改變在男性和女性中都廣泛存在[19]，這同樣會改變盆底功能狀態(tài)。盆底肌訓練除能改善尿失禁外，也能改善腰痛[20]。核心穩(wěn)定性訓練同樣有助于改善盆底功能，間接表明盆底肌功能與腰腹肌之間的關系[21]。

以往觀察到，當腹部肌肉收縮時，膈肌向上移動，盆底肌向下移動[16](Vasalva 動作)，這被認為是腹部過度用力時盆底肌收縮不當[22]。但當腹部肌肉收縮時，腹內壓增加也會誘導盆底肌收縮，從而以保護內臟器官[23]；盆底肌通過與膈肌和腹部肌肉，尤其是前外側腹部肌肉協(xié)同工作，應對和控制腹內壓變化[24]。因此，腹肌收縮時，盆底向上還是向下運動取決于盆底肌收縮力與腹內壓之間的平衡；盆底肌向下移動是盆底肌收縮力量不足所致，并不代表盆底肌沒有收縮。

在進行盆底肌主動收縮時，腹部肌肉活動也是對盆底運動的正常反應，腹橫肌與盆底肌存在共同收縮機制[23]。采用針極肌電圖的研究指出[25]，當健康女性自主收縮盆底肌時，所有腹部肌肉都有協(xié)調反應，且隨腰椎的位置而變化：當下腹部肌肉向脊柱方向收縮時，腹內壓、尿道壓力和盆底肌電活動增加。在盆底肌收縮過程中，腹橫肌和腹內斜肌都被募集，受試者不可能在保持腹部深部肌肉放松的同時有效收縮盆底肌，而訓練腹橫肌和腹內斜肌低水平收縮可能有助于優(yōu)先募集盆底肌[26]。本研究顯示，避免腹部肌群收縮的單純凱格爾運動時盆底肌收縮效果較差，這可能由于高質量盆底肌收縮需要呼氣和腹橫肌的協(xié)同作用，當盆底肌達到一定收縮水平時再增加強度，就要啟動這種機制；而受試者察覺到腹部及骨盆外肌群參與收縮時就停止凱格爾運動，導致盆底肌收縮水平停留在較低水平。

盆底肌次最大收縮治療壓力性尿失禁的效果優(yōu)于最大收縮，次最大收縮可維持更長時間，且不發(fā)生屏氣等呼吸抑制的情況[27]。本研究觀察到，盆底肌最大收縮時受試者主觀報告“需要憋氣”，且最大收縮時膀胱底部最大上移距離有所下降，但無顯著性差異。

對于骨盆外肌群，本研究未發(fā)現與盆底肌收縮水平有關聯。近年來，筋膜學研究報道骨盆外肌群與盆底肌的解剖學聯系，從而將盆底肌的問題導向髖周和下肢。骨盆外肌群與盆底肌的解剖學聯系提示，臀肌收縮可能有助于盆底肌收縮，因為肛提肌附著于閉孔內肌腱膜上，當肛門外括約肌和肛提肌啟動時，會牽動閉孔內肌收縮；而閉孔內肌為髖外旋肌，會帶動其他髖外旋肌群一起收縮。因此，臀肌是肛提肌的協(xié)同肌[6]。一項針對未產婦的前瞻性研究指出[28]，女性肛提肌、坐骨神經窩和臀大肌在形態(tài)和功能上相連，其構成的復合體對盆底肌功能整合十分重要。在盆底肌、髖內收肌群和臀肌收縮期間，尿道壁橫紋肌都出現協(xié)同收縮[29]；不同體位下收縮盆底肌，也均檢測到臀大肌收縮，同步收縮程度達到97%，臀大肌和盆底肌的同時收縮與尿道閉合和肛管閉合機制有關[30]。本研究中，受試者普遍報告髖外旋時“更容易用力”“力量更大”，但未發(fā)現顯著性差異，有待進一步研究。

會陰壓力計、肌電圖和超聲是最常見的3 種評估盆底肌方式。氣壓裝置由于易受腹內壓影響，測量不準確，近年來很少使用。表面肌電圖易于獲取且無創(chuàng)，應用更廣泛。但表面肌電圖對測定盆底肌功能的價值有限，探頭的信號串擾和電極并不位于同一塊肌肉上，導致測量的不確定性[31]；此外，盆底肌電信號的振幅也不應被用作肌力的代名詞。本研究采用的超聲評估是一種比觸診和臨床觀察更有效的評估盆底肌功能的方法[7]。超聲能觀察到骨盆內部實際的內臟移動，對盆底肌的評估更加準確。使用經腹超聲測量膀胱上移程度可以直觀反映盆底肌收縮和腹內壓之間的平衡[32]。經腹超聲和經會陰超聲是評價盆底肌運動的兩種主要方法。使用經腹超聲和經會陰超聲測量的幅度與通過觸診評估的盆底肌強度之間存在顯著相關性，經腹超聲對盆底肌收縮的測量信度良好[33]。

臨床需要注意的是，一些女性不能在首次治療時正確掌握盆底肌的正確收縮方法，她們在試圖抬高盆底肌時出現盆底抑制。只有36%～49%的失禁和脫垂女性能夠正確收縮盆底肌，25%～38%的受試者會做出Valsalva 動作導致盆底下行[34]。此外，用于教授盆底肌收縮的口頭指令也會影響受試者的盆底肌收縮模式，“收緊肛門和尿道”“中斷尿流”以及“提肛”等口頭指示代表不同的收縮方式，前二者一般會導致括約肌收緊，后者更強調肛提肌在垂直方向向頭側上提和承托。在一些口頭指令中，表層盆底肌比深層盆底肌收縮更多，且深層盆底肌可能具有不對稱收縮[35]；在盆底肌收縮指令中包含后部提示，如“擠壓肛門”，收縮效果更好[36]。因此，對于不熟悉凱格爾運動的初學者來說，“收緊盆底”和“提肛”的口頭指導可能不夠，患者需要產科醫(yī)生或治療師對其進行一對一的收縮盆底肌培訓，使用科學的評估方式，直到患者熟練掌握技巧為止。

本研究樣本量較少，采用了超聲單一評估方式，有待進一步完善。

本研究提示，呼氣結合凱格爾運動和腹橫肌收縮結合凱格爾運動時，盆底肌收縮效果優(yōu)于單純凱格爾運動，吸氣及骨盆外肌群的收縮對凱格爾運動盆底肌收縮效果沒有明顯影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。