文/馮鵬程 閻建軍

首批試點城市中，籌資主要來源于基本醫(yī)保基金，單位繳費責任不對等，需要進一步探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。

2016年，人力資源和社會保障部出臺《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），選擇15個試點城市和2個重點聯(lián)系省份統(tǒng)一組織開展長期護理保險試點。2020年，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《擴大試點指導(dǎo)意見》），新增14個試點城市。

自《擴大試點指導(dǎo)意見》文件出臺以來，新增試點城市按照政策要求，陸續(xù)開展政策制定和招標采購。各地試點制度也在基金籌集、待遇支付、護理服務(wù)運行等方面進行了積極探索。2020年，長期護理保險參保人數(shù)近1.1億人，享受待遇人數(shù)83.5萬人。2020年基金收入196.1億元，基金支出131.4億元。長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)4845個，護理服務(wù)人員數(shù)19.1萬人。

基金籌集

基金籌集機制事關(guān)長期護理保險制度是否獨立、能否可持續(xù)的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。首批試點城市初步建立起社會、單位、個人、財政等多渠道籌資機制，并明確了各方責任負擔，但是主要來源為醫(yī)?；??！稊U大試點指導(dǎo)意見》對個人和單位同比例繳費進行明確，新增試點城市嚴格按照“籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔”原則進行籌資，同時對退休人員繳費做了細化，進一步完善了基金籌資機制。下面從籌資來源、籌資方式、籌資標準等方面進行總結(jié)。

籌資來源歸納為兩種類型，一是單一籌資模式，即僅有一種籌資渠道，典型代表城市是上海市、寧波市等第一批試點城市，從醫(yī)?；饎潛?；二是多元籌資模式，資金來源包括醫(yī)保基金劃撥、財政補助、個人繳納、單位承擔、福彩和社會捐助等，多數(shù)試點城市采取此種籌資方式。

籌資方式可分為3種形式。一是定額籌資，即不區(qū)分參保人群類別，規(guī)定每人每年確切的籌資數(shù)額，如安慶、上饒、黔西南等。該籌資模式簡單易行，但籌資標準難以適應(yīng)形勢變化發(fā)展需要。二是按比例籌資，即所有參保人員的籌資額以個人工資總額、居民人均可支配收入或是居民社會醫(yī)療保險費籌資總額為基數(shù)，按照一定的比例確定籌資標準，如湘潭、昆明、福州等。該籌資標準充分考慮了地方實際，尤其是地方經(jīng)濟發(fā)展水平，但是比例的測算存在較大的難度。三是混合籌資，即將參保人員分為不同的參保群體，以社保繳費基數(shù)或居民可支配收入為基數(shù)，按照一定的比例，采取不同的標準進行籌資，如成都、廣州。該籌資方案充分考慮了不同人群對長期護理保險的實踐需求，但籌資方式較為復(fù)雜，有一定的操作難度。

籌資標準可歸納3種。一是以當?shù)厣习肽昊蛏夏甓热司芍涫杖氪_定繳費比例，比如南通是上半年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.3%，荊門是上年度居民人均可支配收入的0.4%。二是以職工工資水平確定繳費比例，如承德依據(jù)職工上年度工資總額0.4%，湘潭在職職工以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)。三是以基本醫(yī)保繳費基數(shù)來確定繳費比例，如青島職工醫(yī)保參保人單位繳費按照職工醫(yī)保繳費基數(shù)總額的0.5%，由醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)；個人繳費按照醫(yī)保個人繳費基數(shù)0.2%，從個人賬戶代扣。居民醫(yī)保參保人按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額的10%，由居民醫(yī)?；疬M行劃轉(zhuǎn)。

在我國人口紅利消失和老齡化加速的背景下，基本醫(yī)療保障和養(yǎng)老保障制度已經(jīng)讓財政背負壓力，其中退休人員不繳費的問題也愈發(fā)突出。長期護理保險作為一個新設(shè)立社會保險，應(yīng)該把個人繳費，尤其是終身繳費融入制度設(shè)計中，同時也要兼顧公平性，對特殊群體給予補助。

表1 試點城市基金籌集情況

長期護理保險不同于醫(yī)療保險，從繳費到享受時間的間隔會很長而且只是繳費的小部分人群享受，繳費還要通過制度設(shè)計激發(fā)具有勞動能力的群體繳費意愿，讓長期護理保險基金規(guī)模持續(xù)做大，以更好保證基金可持續(xù)。

待遇支付

從試點城市做法來看，待遇支付機制差異不大，基本沿用了首批試點城市待遇護理方式和支付比例。新增試點城市針對不同護理等級、不同服務(wù)方式、不同服務(wù)類別制定了差別化的待遇支付政策，主要體現(xiàn)在：失能程度或等級較高人員的待遇支付標準高于較低人員，重點保障失能程度更為嚴重的人員；居家護理報銷比例高于機構(gòu)護理，鼓勵失能人員居家護理。

從護理形式來看，主要分為機構(gòu)內(nèi)護理、全日居家護理和上門護理3種類型。由于各地政策稱謂不同，上述3種護理類型又可以細分。機構(gòu)內(nèi)護理一般包括醫(yī)療機構(gòu)護理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理和護理機構(gòu)護理；上門護理一般包括機構(gòu)上門護理、居家上門護理、社區(qū)護理，其中有些地方親屬護理人員在通過定點機構(gòu)培訓(xùn)認證后，納入居家上門類型，其本質(zhì)仍是居家護理；全日居家護理通常是指由親屬提供非專業(yè)護理方式。

各地護理形式各有特色，其中機構(gòu)內(nèi)護理所有試點城市均提供，差異化主要體現(xiàn)在與上門護理和全日居家護理的組合，下面對護理服務(wù)方式進行具體分析。

在上門護理服務(wù)中，存在3種形式。一是僅由護理服務(wù)機構(gòu)派出人員上門護理，如上海、青島、重慶、湘潭、南寧、開封等城市。經(jīng)辦機構(gòu)僅對護理服務(wù)機構(gòu)進行管理考核，能有效減輕經(jīng)辦管理壓力，但由于受到服務(wù)輻射范圍限制，上門服務(wù)機構(gòu)或人員無法滿足失能人員需求。二是機構(gòu)居家上門服務(wù)與居家護理津貼同時開展，互為補充，如南通，居家護理津貼為小額補助，可用于支付個人自付部分，不僅推動了機構(gòu)上門照護的發(fā)展，也讓全部通過評估的重度失能人員享受待遇。三是機構(gòu)上門和居家親情照護同時開展，如荊門、成都、盤錦、晉城等。

從服務(wù)項目來看，主要采取兩種形式，一種為套餐式，即將服務(wù)項目按不同照護需求打包成不同服務(wù)包。如南通、重慶等。優(yōu)點是操作方便、靈活，既有利于失能人員選擇，也便于差異化結(jié)算。缺點是套餐易發(fā)生項目內(nèi)容不全，無法滿足失能人員全部需要。另一種為清單式，規(guī)定服務(wù)目錄，在不超過支付限額的條件下，目錄內(nèi)項目均可被選為支付服務(wù)項目，如上海、成都、天津、漢中等。優(yōu)點是便于失能人員最大限度選擇適合自己的服務(wù)項目，缺點為有可能未按實際需求而按限額進行選擇，給監(jiān)管和稽核帶來困難。

在待遇支付標準與范圍方面，《擴大試點指導(dǎo)意見》規(guī)定“經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認定的失能參保人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。根據(jù)護理等級、服務(wù)提供方式等不同實行差別化待遇保障政策，鼓勵使用居家和社區(qū)護理服務(wù)。對符合規(guī)定的護理服務(wù)費用，基金支付水平總體控制在70%左右”。相比于《指導(dǎo)意見》，更加強調(diào)基金支付導(dǎo)向作用，向居家和社區(qū)護理兩種方式傾斜。

待遇支付既連接著待遇享受的需求方又連接著護理服務(wù)提供方，是整個長期護理保險制度重要環(huán)節(jié)。在試點城市中，各地根據(jù)籌資水平和護理服務(wù)能力，建立待遇支付機制，下面從支付形式、支付范圍和標準3個維度分析。

在支付形式上，總體來看是以提供服務(wù)為主，現(xiàn)金補貼為輔。具體分析主要有兩種形式，一是僅服務(wù)支付。主要在服務(wù)資源比較充足的蘇州、上海長三角和部分省會試點城市，長期護理保險通過向定點機構(gòu)購買服務(wù)的形式向保障對象提供機構(gòu)內(nèi)或機構(gòu)上門護理服務(wù)。二是服務(wù)和現(xiàn)金混合支付，如荊門、石河子、承德、漢中。主要在服務(wù)資源，尤其居家上門服務(wù)供給能力較弱地區(qū)，通過向提供護理服務(wù)的家人、親屬、鄰居發(fā)放現(xiàn)金的方式購買服務(wù)，補助額度在400元/月～2500元/月不等。除此以外，少數(shù)地區(qū)在提供正式上門護理服務(wù)的基礎(chǔ)上，仍給予小額度的居家照護補貼，在保證護理服務(wù)質(zhì)量的同時兼顧居家親屬護理需求，如南通、晉城(詳見表2)。

表2 試點城市護理形式

，存在窄口徑和寬口徑兩種模式。窄口徑主要支付護理服務(wù)費，不含護理材料費和護理設(shè)備使用費等其他費用。寬口徑支付床位費、服務(wù)費、設(shè)備使用費、護理耗材費。開展試點較早城市積極探索進一步擴大待遇支付范圍，嘗試把康復(fù)訓(xùn)練、輔具租賃、失能失智預(yù)防等項目納入到基金支付，以滿足失能人員多樣化需求，比如南通、青島、上饒。

在支付方式上，主要以床日定額/限額付費、護理等級付費和服務(wù)包付費3種方式為主。入住機構(gòu)護理支付方式普遍采用每床日總費用定額/限額包干制支付。比如南通市在機構(gòu)護理中按床日定額支付，荊門市在機構(gòu)護理、居家護理中都是按日限額支付。上海市、青島市按照評估的護理等級，規(guī)定不同等級的護理時長進行支付。南通、重慶在機構(gòu)居家上門護理方面設(shè)計服務(wù)套餐供待遇享受人選擇。

，大多數(shù)城市按照“以收定支”的原則，同時參照當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平及照護服務(wù)成本，制定待遇支付標準和比例。支付比例在50%～100%，支付均額在300～6200元/月。主要有4種模式：一是根據(jù)護理方式區(qū)分不同的支付比例。根據(jù)當?shù)刈o理服務(wù)市場供給能力和政策引導(dǎo)傾向，對不同護理方式設(shè)置不同的額度與比例，多數(shù)地市在制度設(shè)計上向居家護理傾斜，如青島市、上海市、廣州市、成都市等城市居家護理設(shè)置較高的支付比例。二是根據(jù)失能等級不同，享受不同待遇水平。上海將失能等級分為1～6級，成都分為3個照護等級，照護一級的支付比例高于照護三級的支付比例。三是根據(jù)繳費年限的不同，待遇支付標準不同。如成都市規(guī)定繳費年限累計達到15年以后，累計繳費時間每增加2年，支付標準提高1%，詳見表3。

待遇標準設(shè)定要綜合考慮基金承受力、服務(wù)供給能力等多方面因素影響，建議著重考慮以下3個方面：一是合理確定待遇支付水平，既有制度吸引力又能保證基金可持續(xù)；二是充分利用好基金支付杠桿作用，既滿足多樣化護理需求又能帶動當?shù)刈o理產(chǎn)業(yè)發(fā)展；三是制定護理服務(wù)清單，合理確定長期護理保險基金支付與醫(yī)保等其他制度的邊界，既填補制度空白又不待遇重疊。

表3 試點城市護理方式及待遇支付情況

續(xù)表3 試點城市護理方式及待遇支付情況

經(jīng)辦管理

《指導(dǎo)意見》提出，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以探索委托管理、購買以及定制護理服務(wù)和護理產(chǎn)品等多種實施路徑、方法，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控的前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。《擴大試點指導(dǎo)意見》明確鼓勵社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，還規(guī)定了經(jīng)辦管理費來源和參考依據(jù)。在經(jīng)辦主體和模式上，上海由醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦，其余試點城市均委托商業(yè)保險公司具體經(jīng)辦。

從參與經(jīng)辦保險公司看，總共24家，其中全國性公司14家，地方型公司10家；人身險公司14家，財產(chǎn)險公司11家。其中參與城市數(shù)量最多的有泰康、人保財險、太平洋人壽、中國人壽等（表4）。

，主要有兩種。一是承辦型。商業(yè)保險公司參與全流程管理，包括基金管理和待遇支付，風險共擔，事務(wù)共辦。設(shè)置（成本+利潤）上限（基金的3%～7%），年底結(jié)余返還。如南通、蘇州、昆明、漢中等城市。風險共擔部分，通過設(shè)定限額，一定限額內(nèi)的由商業(yè)保險公司與醫(yī)保部門共同承擔，超過一定范圍為政策性虧損，進行回補及政策調(diào)整。二是經(jīng)辦型。政府以購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理，保險公司不承擔超賠風險，根據(jù)協(xié)議約定和年終考核成績，收取服務(wù)費用，有提取比例和固定金額兩種形式，如廣州、寧波、南寧等城市。

，商業(yè)保險公司又分為3種具體方式參與：一是獨家經(jīng)辦。由一家商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦，區(qū)域小、參保人數(shù)少的試點城市通常采用這種模式，如安慶、黔西南。二是份額共保。由一家牽頭，負責事務(wù)協(xié)調(diào)，其他公司按份額共保分攤資源及費用。這種模式對牽頭商業(yè)保險公司的管理和專業(yè)能力有較高要求，如石河子、烏魯木齊、北京石景山。三是分區(qū)共保。由多家公司劃分區(qū)縣平行獨立經(jīng)辦，競爭充分。該種模式需要醫(yī)保部門有較強的協(xié)調(diào)能力，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、跨區(qū)服務(wù)等，如成都、開封、昆明等。隨著試點深入，部分城市在分區(qū)共保的基礎(chǔ)上再劃分份額，旨在解決一家公司參與較大范圍片區(qū)經(jīng)辦壓力大的問題，比如天津等（表5）。

經(jīng)辦管理費用主要包括商保公司人力成本、運營成本（固定資產(chǎn)成本、培訓(xùn)、宣傳等）相關(guān)費用。分為費率和定額兩種形式，以費率形式為主，根據(jù)不同城市的籌資情況，在基金收入2%～7%的范圍內(nèi)，如青島、南通、成都等城市；或根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)成本測算，確定定額標準。經(jīng)辦管理費支出有財政另行負擔和長期護理保險基金負擔兩種渠道，其中財政支出以廣州為例，試點城市多為長期護理保險基金支出。部分試點城市經(jīng)辦管理費情況如表6。

近期，中國銀保監(jiān)會出臺《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點服務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65號），對保險公司專業(yè)服務(wù)能力、項目投標管理、經(jīng)營風險管控、信息系統(tǒng)建設(shè)、護理機構(gòu)管理等方面提出明確要求。

護理服務(wù)運行

首批試點城市護理服務(wù)機構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和商保公司分工負責，管理流程相對比較成熟，但是精細化管理仍有不足。新增試點城市在政策文件中強化了考核管理、信用管理。

護理服務(wù)機構(gòu)管理。主要包括3種形式。一是醫(yī)保部門作為協(xié)議管理主體，比如上海、廣州、青島、南通。該形式便于醫(yī)保部門直接了解護理服務(wù)質(zhì)量，方便護理服務(wù)政策調(diào)整，同時有利于監(jiān)管，但是增加了醫(yī)保部門工作負擔，不利于商保機構(gòu)全流程風險控制。二是商保經(jīng)辦機構(gòu)作為協(xié)議管理主體，比如成都、承德。該形式為商保經(jīng)辦機構(gòu)對服務(wù)機構(gòu)的直接監(jiān)管提供了抓手，提高了監(jiān)管效率，降低了醫(yī)保部門行政管理成本。三是醫(yī)保部門、商保經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)簽署三方管理協(xié)議，比如上饒、蘇州、漢中。該形式有利于綜合醫(yī)保、商保兩大管理主體的優(yōu)勢，但須進一步明確管理責任與風險承擔機制。上述3種協(xié)議管理方式的比較分析，及在試點城市的應(yīng)用情況如表7。

管理服務(wù)機構(gòu)流程。大致可以分為3塊，分別是申報審批、機構(gòu)遴選、協(xié)議管理。

對于定點服務(wù)機構(gòu)的申報審批，又可以分為申報程序、社會公示、變更等。在申報程序上，規(guī)范從申報材料、評估及時限、社會公示到簽約的一整套系統(tǒng)化申報流程。申報材料如申請表、資質(zhì)文件、服務(wù)設(shè)備清單、產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同、照護人員花名冊及資質(zhì)證書、培訓(xùn)證書、服務(wù)能力證明材料、收費項目及價格等。在收到申請材料后，經(jīng)辦機構(gòu)對申請機構(gòu)進行實地考察，一般1個月內(nèi)作出評估結(jié)果，進行社會公示。公示結(jié)束后進行申請機構(gòu)的掛牌。

表4 參與長期護理保險經(jīng)辦商保公司有關(guān)情況

表5 試點城市商保參與模式匯總

表6 部分試點城市經(jīng)辦管理費情況

表7 各城市的定點護理機構(gòu)協(xié)議管理方式匯總表

在機構(gòu)遴選方面，初期鼓勵和引導(dǎo)服務(wù)市場，在準入條件上規(guī)定機構(gòu)設(shè)置所需要滿足的法律基本條件，以及配備的醫(yī)師護士、床位數(shù)、機構(gòu)與服務(wù)人員簽有勞動合同并為其購買社保等；但在篩選原則方面，綜合考慮地理位置、床位數(shù)量、管理制度健全、業(yè)務(wù)管理規(guī)范的機構(gòu)。

對于定點機構(gòu)的協(xié)議管理，可以分為服務(wù)管理、費用結(jié)算、稽核巡查、信息系統(tǒng)建設(shè)、年度考核。

失能人員與護理機構(gòu)簽訂協(xié)議后，護理機構(gòu)根據(jù)失能人員的身體情況制定護理服務(wù)計劃，按照經(jīng)辦機構(gòu)的要求，準確、及時完整地記錄、整理、匯集各類照護服務(wù)報表等資料。另外，護理對象屬于重度失能人員，容易發(fā)生猝死等意外情況，為保障服務(wù)人員權(quán)益，須在護理前與家屬簽訂護理服務(wù)知情書。

在費用結(jié)算方面，多數(shù)試點城市如南通、長春、齊齊哈爾、青島等地，實行保證金制度。月度結(jié)算支付90%～95%，剩余作為預(yù)留，于年終考核結(jié)算。

在稽核巡查方面，采取經(jīng)辦商保機構(gòu)負責稽核或者醫(yī)保部門負責或是二者相結(jié)合的方式。采取定期檢查和不定期稽核的形式，檢查待遇享受人的身份確認、在床情況、護理服務(wù)滿意度調(diào)查；護理機構(gòu)的護理記錄等信息。

在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，護理機構(gòu)須配合經(jīng)辦機構(gòu)信息管理和長期護理保險服務(wù)管理的相關(guān)要求，提供軟、硬件設(shè)備。

護理服務(wù)機構(gòu)的管理形式主要有3種，一般是由醫(yī)保經(jīng)辦和商保公司共同承擔，但職責各有側(cè)重。由于我國護理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量均存在發(fā)展不充分、不均衡問題，很多試點地區(qū)對定點機構(gòu)管理采取“寬進嚴出”策略，旨在借助長期護理保險促進本地護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展。但是，隨著待遇享受人員不斷增加和對長期護理保險政策熟悉，參保人與定點機構(gòu)之間欺詐騙保事件開始增多，建立健全定點機構(gòu)、人員的信用體系迫在眉睫。

未來發(fā)展建議

根據(jù)我國長期護理保險試點5周年經(jīng)驗總結(jié)，提出以下相關(guān)政策建議。

一是健全多元籌資機制。首批試點城市中，籌資主要來源于基本醫(yī)保基金，單位繳費責任不對等，需要進一步探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。

二是加強基金運行管理。目前各試點城市籌資標準、服務(wù)范圍差異大，基金結(jié)余較多，長期護理保險科學的籌資精算機制有待研究。

三是規(guī)范統(tǒng)一相關(guān)標準體系。加快長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)標準建設(shè)。制定全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。

四是細化商保經(jīng)辦的績效考核辦法。建議總結(jié)優(yōu)秀試點地區(qū)經(jīng)驗、辦法，出臺更加具體的考核標準、激勵辦法。