向英，謝芳，劉婷婷，常彬賓，王璋

(中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部科，成都 610083)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種常見的危重病，以低氧血癥和嚴(yán)重呼吸窘迫為特征，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征甚至死亡[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，ARDS診治取得了一定成效，但病死率仍高達(dá)30%～40%，嚴(yán)重危害患者生命健康[2]。目前，臨床上應(yīng)用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和序貫性器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分等指標(biāo)預(yù)測ARDS患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，但這些指標(biāo)預(yù)測價(jià)值較低，計(jì)算復(fù)雜耗時(shí)，在臨床應(yīng)用中受到限制[3]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)是一種可用于評(píng)估老年患者營養(yǎng)水平，計(jì)算簡單且經(jīng)濟(jì)客觀的指標(biāo)，僅根據(jù)身高、體質(zhì)量和血清白蛋白水平便可計(jì)算，常用于評(píng)價(jià)高危老年住院患者和膿毒癥患者預(yù)后[4]。血尿酸(serum uric acid，SUA)是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，具有促氧化和抗氧化特性，與新型冠狀病毒肺炎等疾病預(yù)后相關(guān)[5]。ARDS患者多伴有營養(yǎng)不良及SUA水平升高，但兩者與ARDS患者預(yù)后是否相關(guān)，目前國內(nèi)外研究報(bào)道較少。本研究探討GNRI和SUA對(duì)老年ARDS患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，以期為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2021年9月中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的159例老年ARDS患者的臨床資料。根據(jù)氧合指數(shù)分為輕度組[(200 mmHg<氧合指數(shù)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，35例]、中度組(100 mmHg<氧合指數(shù)≤200 mmHg，70例)和重度組(氧合指數(shù)≤100 mmHg，54例)。根據(jù)28 d預(yù)后情況分為生存組116例和死亡組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ARDS患者符合2012年“柏林定義”關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病時(shí)間≤24 h；年齡≥80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為ARDS后≤24 h死亡；患有血液性疾病、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重肝腎功能衰竭；心力衰竭或容量過負(fù)荷引起的呼吸衰竭；患有肺癌、急性肺栓塞、肺結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病；入院前使用促尿酸排泄藥物及其他原因引起的繼發(fā)性SUA升高；中途轉(zhuǎn)院或放棄治療。

1.2 方法

收集患者基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往病史、APACHE-Ⅱ、SOFA評(píng)分、氧合指數(shù)及ARDS致病原因等。所有患者入院時(shí)均采集空腹靜脈血3 ml，以3 500轉(zhuǎn)/min速度離心10 min分離血清，放置于-20℃冰箱保存?zhèn)溆?，采用尿酸酶法檢測SUA水平。計(jì)算GNRI，GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×實(shí)際BMI/(22 kg/m2)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 生存組和死亡組患者基線資料比較

本研究老年ARDS患者病死率為27.04%(43/159)。生存組和死亡組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、氧合指數(shù)和病情嚴(yán)重程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 生存組和死亡組患者基線資料比較

2.2 生存組和死亡組患者GNRI和SUA水平比較

與生存組相比，死亡組患者GNRI水平顯著降低，SUA水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

表2 生存組和死亡組患者GNRI和SUA水平比較

2.3 不同病情患者GNRI和SUA水平比較

ARDS重度組患者GNRI水平顯著低于輕度組和中度組，SUA水平顯著高于輕度組和中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 不同病情患者GNRI和SUA水平比較

2.4 GNRI和SUA水平與氧合指數(shù)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示：氧合指數(shù)與GNRI呈正相關(guān)(r=0.412)，與SUA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.403)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 GNRI和SUA水平對(duì)老年ARDS患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析顯示：GNRI和SUA預(yù)測老年ARDS患者預(yù)后的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.811(95%CI0.744～0.878)和0.830(95%CI0.762～0.898)，最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為83.07分和493.13 μmol/L，靈敏度分別為81.38%和81.40%，特異度分別為70.69%和71.55%。二者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.892(95%CI0.841～0.943)，靈敏度和特異度分別為83.72%和81.90%(圖1)。Kaplan-Merier曲線分析顯示，與GNRI≥83.07分患者相比，GNRI<83.07分患者28 d死亡率顯著增加；與SUA≤493.13 μmol/L患者相比，SUA>493.13 μmol/L患者28 d死亡率顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；圖2～3)。

圖1 GNRI和SUA預(yù)測老年ARDS患者預(yù)后的ROC曲線

圖2 不同水平GNRI患者28 d死亡情況Kaplan-Merier曲線

3 討 論

圖3 不同水平SUA患者28 d死亡情況Kaplan-Merier曲線

ARDS具有死亡率高，預(yù)后差的特點(diǎn)，其發(fā)病率和病死率隨年齡增加呈增長趨勢[8]，為重癥監(jiān)護(hù)室常見疾病。研究表明[9]，營養(yǎng)素?cái)z入減少會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不佳，增加老年患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良還會(huì)損害呼吸功能，增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)。GNRI用于評(píng)估老年患者營養(yǎng)狀況，是預(yù)測長期護(hù)理的老年患者死亡率的評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]。楊琴等[11]研究發(fā)現(xiàn)，老年重癥肺炎患者GNRI水平明顯降低，且與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。Yoo等[12]回顧性分析224例ARDS患者30 d預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)生存組GNRI水平高于死亡組，且GNRI水平越低，ARDS患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高，與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組老年ARDS患者GNRI水平較生存組低，且GNRI水平與氧合指數(shù)呈正相關(guān)。氧合指數(shù)作為肺部氧合狀態(tài)的綜合指標(biāo)，能夠反應(yīng)患者肺部氧氣交換功能，可評(píng)估ARDS患者的病情嚴(yán)重程度，其水平越低表明患者肺功能受損越嚴(yán)重。GNRI水平越低代表體內(nèi)蛋白質(zhì)損耗越嚴(yán)重，而機(jī)體白蛋白水平降低會(huì)使血漿膠體滲透壓降低，大量液體從肺血管滲入肺泡及肺間質(zhì)，加劇肺間質(zhì)水腫、加重肺損傷，從而加速ARDS患者病情惡化，影響患者預(yù)后[13]。且營養(yǎng)不良會(huì)降低宿主防御過程中對(duì)內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)的利用，致使患者免疫功能下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后較差[14]。

SUA作為代謝指標(biāo)，除藥物和高嘌呤飲食外，受其他因素影響較小，對(duì)調(diào)節(jié)肺和氣道上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激具有重要意義[15]。Pehlivanlar-Kucuk等[16]納入128例重癥患者的多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者SUA水平高于非死亡組，且當(dāng)SUA水平高于4.5 mg/dl時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.638倍。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組SUA水平較生存組高，且SUA水平與氧合指數(shù)呈正相關(guān)，提示SUA水平越高，肺損傷越嚴(yán)重，患者預(yù)后越差。許郭華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者SUA水平高于健康人群，且死亡組患者SUA水平高于生存組。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，低SUA組ARDS患者預(yù)后優(yōu)于高SUA組，且低SUA水平與較高的生存率顯著相關(guān)，與本研究結(jié)果相似?？赡茉?yàn)锳RDS患者缺氧狀態(tài)下會(huì)影響能量代謝，引起次黃嘌呤積累和尿酸大量生成。此外，ARDS患者常伴有氧化應(yīng)激，通過影響細(xì)胞膜通透性及信號(hào)傳導(dǎo)，使能量代謝受到影響，也會(huì)造成SUA水平升高[19]。而高水平SUA能夠激活內(nèi)源性淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，促使白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)產(chǎn)生。IL-β通過與Toll樣受體信號(hào)結(jié)合，激活促炎轉(zhuǎn)錄因子，促進(jìn)炎性因子的釋放，從而使患者病情加重、預(yù)后變差[20]。

ROC曲線分析結(jié)果顯示：GNRI聯(lián)合SUA對(duì)老年ARDS患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值，優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。Kaplan-Merier曲線分析結(jié)果顯示，不同水平GNRI與SUA患者28 d病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步提示GNRI和SUA與老年ARDS患者預(yù)后相關(guān)。

綜上所述， GNRI和SUA水平與老年ARDS患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年ARDS患者預(yù)后有較高的預(yù)測價(jià)值。但本研究為單中心回顧性研究，且未監(jiān)測老年ARDS患者不同時(shí)期的GNRI和SUA水平，結(jié)果可能存在一定偏倚。今后還需開展多中心前瞻性研究，動(dòng)態(tài)監(jiān)測GNRI和SUA水平變化，進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)果。