連敏，隗瑋，田海軍

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房五科，武漢 430010)

隨著我國老齡化程度加劇，高齡老年人所占比例越來越高，由于其生理功能退行性變及免疫力低下等更易發(fā)生肺炎[1]。膿毒癥是肺炎常見的并發(fā)癥[2]，是機體對感染的反應失調(diào)而導致的危及生命的器官功能障礙，約37%～50%高齡醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)患者合并膿毒癥[3,4]，增加了住院時間及住院費用，且病死率高，給個人及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[5]。在膿毒癥早期及時治療可顯著降低病死率[2]，故早期識別其高危因素并及時采取治療措施至關重要。針對高齡老年人HAP合并膿毒癥的研究報道較少，基于此，本研究對高齡HAP患者合并膿毒癥的相關高危因素及預后進行探討，旨在為高齡膿毒癥的防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2020年12月于中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年病科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室診斷的156例高齡(≥80歲)HAP患者的臨床資料，其中男性145例，女性11例，年齡(88.1±3.5)歲。根據(jù)是否合并膿毒癥，分為膿毒癥組(72例)和非膿毒癥組(84例)。

納入標準：HAP的診斷根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學感染學組織修訂的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》診斷標準；參照2016年第45屆危重病醫(yī)學年會美國重癥醫(yī)學會與歐洲重癥醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標準[6]，采用序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)，SOFA>2分時，診斷為膿毒癥。排除標準：(1)免疫缺陷或口服糖皮質(zhì)激素；(2)長期氣管切開，需要靠呼吸機維持生命；(3)治療中斷或資料不全；(4)可能合并其他感染，如膽囊炎、泌尿系感染、血流感染及皮膚軟組織感染等。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 (1)一般資料：年齡、性別及基礎疾病等；(2)實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血漿白蛋白(albumin，ALB)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應蛋白(c-reactive protein，CRP)、腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)及血氣分析等；(3)治療方法：是否給予血管活性藥物。

1.2.2 老年綜合評估 (1)營養(yǎng)風險評估：采用簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估量表(mini-nutritional assessment, MNA)，MNA>3分為營養(yǎng)不良；(2)口腔衛(wèi)生評估：采用改良版Beck口腔評估表對患者口腔衛(wèi)生狀況進行評估，16～20分為口腔衛(wèi)生差。

1.2.3 研究指標及隨訪 (1)主要終點事件：住院期間病死率；(2)次要終點事件：28 d病死率、30 d再住院率。出院患者采用電話隨訪或門診隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者臨床資料比較

2組患者年齡、臥床情況、鼻飼情況以及合并神經(jīng)系統(tǒng)、慢性胃病、慢性肝病的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；膿毒癥組被評估為營養(yǎng)不良及口腔衛(wèi)生差的患者比例，合并慢性心力衰竭、慢性肺病、慢性腎臟病及糖尿病的比例以及CRP、PCT、血肌酐(creatinine，CRE)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、隨機血糖(glucose，GLU)、BNP水平均顯著高于非膿毒癥組，ALB水平明顯低于非膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05;表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 膿毒癥的危險因素

單因素logistic回歸分析結果顯示，營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭、慢性肺病、糖尿病、腎臟病與HAP合并膿毒癥的發(fā)病相關(P<0.05)，而與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性胃病、慢性肝病無關(P>005)；多因素logistic回歸分析顯示，營養(yǎng)不良、糖尿病、慢性腎臟病是HAP合并膿毒癥發(fā)生的獨立危險因素(表2)。在膿毒癥危險因素的預測模型中，ROC曲線下面積為0.757(95%CI0.681～0.833；圖1)。

表2 膿毒癥危險因素logistic回歸分析

圖1 膿毒癥危險因素預測的ROC曲線

2.3 2組患者臨床預后分析

膿毒癥組住院期間病死率、28 d病死率顯著高于非膿毒癥組[18例(25.0%)和8例(9.5%)，21例(29.2%)和8例(9.5%)，均P<0.05]；膿毒癥組和非膿毒癥組患者30 d再住院患者分別為11例(20.4%)、14例(18.4%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

高齡HAP患者住院期間死亡原因主要與肺炎相關，其中膿毒癥組和非膿毒癥組中分別有7例(38.9%)、4例(50.0%)。其他導致住院期間死亡原因還包括心臟相關性疾病(如心力衰竭、心律失常)、腎衰竭、腸梗阻及其他(如主動脈瘤破裂、腦出血；表3)。

表3 2組患者住院期間死亡原因

2.4 影響膿毒癥組患者住院期間病死率的相關因素

多因素logistic回歸分析結果示，營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭、慢性腎臟病是住院期間死亡的獨立危險因素(表4)。ROC曲線下面積為0.726(95%CI0.624～0.828；圖2)。

圖2 住院期間死亡相關危險因素預測的ROC曲線

表4 住院期間死亡相關危險因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究中，有46.1%的高齡HAP患者合并膿毒癥，與既往報道[3,4]相一致，因研究中大多數(shù)高齡患者合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，意識狀態(tài)差，依據(jù)Spsis 3.0診斷標準其發(fā)病率可能被低估。膿毒癥發(fā)病機制復雜[2,6]，涉及炎癥、免疫等多個環(huán)節(jié)，至今尚未完全清楚，研究結果也不盡相同。有研究報道[7-10]，重癥肺炎發(fā)展成為膿毒癥常與合并糖尿病、慢性心力衰竭、冠心病以及癡呆相關。本研究結果顯示，營養(yǎng)不良、糖尿病、慢性腎臟病是高齡HAP患者合并膿毒癥的獨立危險因素。

營養(yǎng)不良對感染繼發(fā)膿毒癥的影響途徑主要包括免疫改變、炎癥途徑、腸病和微生物群等[11]。HAP患者可因分解代謝增加使營養(yǎng)狀況惡化，并加重炎癥狀態(tài)、腸蠕動下降及吸收不良等。此外，營養(yǎng)不良常伴有免疫功能低下，增加感染的風險，形成惡性循環(huán)[12]。因此，臨床上應重視老年營養(yǎng)風險評估，如有可能，盡快開啟腸內(nèi)營養(yǎng)，以降低感染風險。

糖尿病與感染和膿毒癥的易感性增加相關。高血糖通過多種途徑損傷機體的免疫功能[7]，可抑制白細胞的黏附、趨化和吞噬功能，促進白細胞的凋亡，使巨噬細胞和中性粒細胞對病原菌的清除作用下降；高血糖還可作為病原菌的培養(yǎng)基，增加致病菌的定植率，促進微生物繁殖，使感染難以控制[13]。由此可見，臨床上優(yōu)化血糖控制是預防和管理感染的重要內(nèi)容。

慢性腎臟病患者的先天性和獲得性免疫功能均存在不同程度的障礙[14,15]，主要表現(xiàn)在中性粒細胞殺菌能力下降、T細胞反應受損、B淋巴細胞減少、誘導性T和B細胞凋亡激活，且慢性免疫激活可導致促炎環(huán)境，使體內(nèi)CRP、白細胞介素-10等細胞因子水平升高。此外，慢性腎臟病患者常發(fā)生營養(yǎng)不良，且大多合并糖尿病。因此，臨床醫(yī)師需關注患者腎功能和營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血肌酐、尿素氮，避免使用加重腎損傷的藥物。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組30 d再入院率高于非膿毒癥組，但二者無統(tǒng)計學差異，這與既往報道的約20%相一致[16]。膿毒癥組住院期間、28 d全因死亡率分別為25%、29.2%，肺炎為主要死亡原因，顯著高于非膿毒癥組，也高于Rhee等[17]的研究結果(16%)；而在Kaukonen等[18]的研究中，年齡>85歲的老年患者死亡率高達30%～40%。上述數(shù)據(jù)的差異可能與研究對象、樣本量、地區(qū)、基礎病及感染源不同有關。

高齡HAP患者常合并營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭、腦梗死、慢性腎病、慢性肺病、糖尿病等多種基礎病，不僅與膿毒癥易感性相關[8-10]，還可增加其死亡率[11,15]。本研究顯示，營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭、慢性腎病是死亡的獨立危險因素，尚未得出神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病增加死亡的結果，其原因可能是2組患者的神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率均高且未進行疾病種類的亞組分析；同時，本研究排除了使用激素及氣管切開患者，而這些患者多有慢性阻塞性肺病等基礎病。至于糖尿病與膿毒癥死亡率的相關性，目前尚存在爭議[7,10,19]。

綜上，高齡HAP患者并發(fā)膿毒癥可能與營養(yǎng)不良、糖尿病、慢性腎臟病等基礎病相關，合并膿毒癥后死亡率明顯升高。因此，臨床醫(yī)師在對高齡HAP患者抗感染的同時，需注意保護心腎等重要器官，需行營養(yǎng)風險評估，采用合理氧療、營養(yǎng)支持、血糖管理、液體管理等綜合治療。未來，老年人疾病管理可能需要由醫(yī)師、呼吸治療師、營養(yǎng)師等組成的管理小組共同參與，制定個體化診療方案，從而改善預后。

本研究為回顧性分析，只初篩了危險因素，未探討各危險因素之間的交互效應，且樣本量有限，數(shù)據(jù)來源于單一醫(yī)院，不能推測不同地區(qū)、不同醫(yī)院患者的結果，未來需要開展前瞻性、大樣本及多中心的臨床研究進一步來驗證。