張敬華，德杰，楊燕英，徐莉莉，楊丹丹，陳瀟祎

(北京老年醫(yī)院放射科，北京 100095)

空洞型肺結(jié)核具有傳染性強(qiáng)[1]、治療難度高[2]及容易反復(fù)[3]等特點(diǎn)。老年患者因自身機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下、肺功能降低等原因，形成空洞后不易閉合[4]，若治療方法不當(dāng)，極易引起病情反復(fù)或遷延不愈，最終演變成耐藥性肺結(jié)核[3]，甚至危及患者生命。因此，對(duì)老年空洞型肺結(jié)核空洞及周?chē)∽兊挠^察和評(píng)價(jià)，對(duì)肺結(jié)核的治療及預(yù)后具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中關(guān)于老年空洞型肺結(jié)核影像的研究比較少見(jiàn)。本研究對(duì)老年和青年空洞型肺結(jié)核CT影像特征進(jìn)行比較，旨在提高對(duì)老年空洞型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)及治愈率，防止耐藥及減少死亡。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2021年1月北京老年醫(yī)院收治的經(jīng)痰培養(yǎng)及病理檢查確診的42例老年空洞型肺結(jié)核患者(年齡≥60歲，老年組)和45例青年空洞型肺結(jié)核患者(年齡<45歲，青年組)的臨床資料。納入的87例患者均符合《肺結(jié)核診斷WS288-2017》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且CT影像均符合《肺結(jié)核影像診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。老年組，男性34例，女性8例；年齡60～93(74.86±10.72)歲；臨床癥狀以低熱、咳嗽、咯血、厭食及身體消瘦等為主。青年組，男性31例，女性14例；年齡18～44(30.44±8.71)歲，臨床癥狀以午后低熱、咳嗽、咳痰等為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)痰培養(yǎng)或病理學(xué)檢查鑒定為結(jié)核分枝桿菌；(2)CT檢查為肺結(jié)核伴空洞形成；(3)具有完整清晰的CT掃描影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像資料不全或模糊；(2)合并糖尿病或惡性腫瘤致患者免疫力明顯下降。本研究通過(guò)北京老年醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

使用64排螺旋飛利浦Brilliance CT機(jī)(荷蘭，飛利浦)對(duì)患者進(jìn)行胸部螺旋CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚2 mm，層間距2 mm?；颊呔扇⊙雠P位，掃描范圍從肺尖到肋膈角下緣。CT影像由1名放射科副主任醫(yī)師和1名放射科主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，雙盲評(píng)審，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)討論后得出一致意見(jiàn)，如仍無(wú)法達(dá)成一致，則由影像科主任醫(yī)師閱片并最終評(píng)定。

比較2組患者的CT影像征象，包括空洞類(lèi)型、累及肺葉數(shù)量、樹(shù)芽征、粟粒影、磨玻璃影、條索影、斑片影、支氣管擴(kuò)張、小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)、實(shí)變或不張、肺內(nèi)鈣化灶、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及縱隔淋巴結(jié)鈣化等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)(理論頻數(shù)≥5)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)(1≤理論頻數(shù)<5)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者空洞類(lèi)型比較

2組患者CT影像征象中蟲(chóng)噬狀空洞情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，老年組蟲(chóng)噬狀空洞明顯高發(fā)。2組患者薄壁空洞、厚壁空洞、胸膜下空洞及非胸膜下空洞情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表1)。2組患者不同類(lèi)型空洞CT圖像詳見(jiàn)圖1。其中圖1A：男性，61歲，右肺上葉干酪性肺炎內(nèi)蟲(chóng)噬狀孔洞；B：女性，68歲，右肺上葉后段胸膜下薄壁空洞；C：男性，75歲，左肺下葉胸膜下厚壁空洞，右肺下葉薄壁空洞；D：男性，81歲，左肺非胸膜下厚壁空洞；E：男性，22歲，左肺下葉干酪性肺炎內(nèi)蟲(chóng)噬狀孔洞，右肺上葉前段多發(fā)粟粒影；F：男性，23歲，左肺上葉胸膜下厚壁空洞，左肺上葉前段多發(fā)樹(shù)芽征。

表1 2組患者不同類(lèi)型空洞發(fā)生情況比較

2.2 2組患者累及肺葉數(shù)量比較

2組患者病變累及全肺葉(5個(gè)肺葉)及2個(gè)肺葉情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；老年組病變累及5個(gè)肺葉多見(jiàn)，而青年組累及2個(gè)肺葉常見(jiàn)。2組患者病變累及1、3及4個(gè)肺葉情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表2)。

表2 2組患者累及肺葉數(shù)量比較

2.3 2組患者CT影像征象比較

老年組小結(jié)節(jié)、實(shí)變或不張、肺內(nèi)鈣化灶、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大明顯高發(fā)；青年組樹(shù)芽征(圖1F)、粟粒影(圖1E)高發(fā)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者影像征象中支氣管擴(kuò)張、大結(jié)節(jié)、磨玻璃影、條索影、斑片影、胸膜增厚及縱隔淋巴結(jié)鈣化情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

圖1 2組患者不同類(lèi)型空洞CT圖像

表3 2組患者CT影像征象比較

3 討 論

本研究通過(guò)對(duì)老年空洞型肺結(jié)核與青年空洞型肺結(jié)核CT影像征象進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)老年空洞型肺結(jié)核患者病變累及全肺葉多見(jiàn)，影像征象中蟲(chóng)噬狀空洞、多發(fā)小結(jié)節(jié)、實(shí)變或不張、肺內(nèi)鈣化灶、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大等多形態(tài)病變顯著高發(fā)。而青年空洞型肺結(jié)核患者影像征象中樹(shù)芽征及粟粒影是其特征性表現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，老年空洞型肺結(jié)核肺內(nèi)病變分布范圍廣，常累及全肺葉，且肺內(nèi)病變形態(tài)多樣，與張建年等[7]研究結(jié)果基本一致。空洞型肺結(jié)核干酪物質(zhì)由空洞排出，經(jīng)支氣管引流，引流不暢易引起肺內(nèi)廣泛播散。老年人因器官及細(xì)胞功能退變、機(jī)體免疫功能低下、肺結(jié)構(gòu)老化、肺防御功能變差，導(dǎo)致肺通氣、換氣功能不良，肺組織控制感染能力減低。因此老年人患空洞型肺結(jié)核后，空洞閉合困難，結(jié)核菌群更容易在氣管內(nèi)置留，引起肺內(nèi)廣泛播散。因空洞閉合緩慢及空洞遷延不愈，易引起肺內(nèi)新老病灶同時(shí)存在，因此老年空洞型肺結(jié)核患者肺內(nèi)病變常復(fù)雜多樣，肺內(nèi)鈣化及小結(jié)節(jié)等多形態(tài)新老病灶同時(shí)存在。本研究發(fā)現(xiàn)老年空洞型肺結(jié)核肺內(nèi)容易出現(xiàn)實(shí)變或不張等干酪性肺炎及蟲(chóng)噬狀空洞，這與Hunter等[8]研究結(jié)果基本一致，肺結(jié)核蟲(chóng)噬狀空洞由肺內(nèi)干酪樣病變或結(jié)核球溶解而成，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)干酪樣壞死病變內(nèi)的無(wú)壁空洞，此病變主要發(fā)生在老年人及免疫力低下人群[9],老年人因機(jī)體免疫功能低下，患肺結(jié)核后支氣管引流不暢及預(yù)后慢等原因，極易引起肺不張或?qū)嵶兊雀衫倚苑窝妆憩F(xiàn)。由于肺結(jié)核浸潤(rùn)性等特征，干酪性肺炎內(nèi)干酪樣物質(zhì)經(jīng)引流支氣管排出極易引起蟲(chóng)噬狀空洞，因此老年肺結(jié)核患者肺內(nèi)容易形成干酪性肺炎合并蟲(chóng)噬狀空洞。

本研究發(fā)現(xiàn)青年空洞型肺結(jié)核患者影像征象中容易出現(xiàn)樹(shù)芽征及粟粒影，樹(shù)芽征和粟粒影均代表肺結(jié)核處于活動(dòng)期[10,11]。青年肺結(jié)核患者樹(shù)芽征高發(fā)，這與莫國(guó)友等[12]研究結(jié)果基本一致。樹(shù)芽征為干酪樣物質(zhì)占據(jù)了終末細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影及分支細(xì)線影構(gòu)成的酷似春天樹(shù)枝發(fā)芽狀的征象，是由于病變累及細(xì)支氣管時(shí)，炎性滲出物和分泌物堵塞細(xì)支氣管而形成，其病理表現(xiàn)為結(jié)核菌經(jīng)氣道播散而形成，表現(xiàn)為細(xì)支氣管壁浸潤(rùn)增厚擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿干酷壞死樣物質(zhì)和小葉中心的干酪壞死及實(shí)變。因青年患者較老年人免疫力強(qiáng)，空洞排菌后，菌群活躍，菌群通過(guò)支氣管可迅速到達(dá)支氣管末端形成樹(shù)芽征[13]，樹(shù)芽征多先出現(xiàn)在空洞所在肺葉，之后出現(xiàn)在其他肺葉。本研究中青年組空洞型肺結(jié)核肺內(nèi)出現(xiàn)粟粒影情況較老年組高發(fā)，這與劉新忠[14]研究結(jié)果基本一致。粟粒影的形成主要分為兩種，一種是肺內(nèi)病灶或淋巴結(jié)干酪樣壞死發(fā)生破潰時(shí)，大量菌群侵入血液，引起急性全身性病變；另一種是結(jié)核分枝桿菌沿支氣管肺內(nèi)播散所致，在肺內(nèi)表現(xiàn)為多發(fā)點(diǎn)狀高密度影。如果發(fā)生在老年患者則易引起急性呼吸窘迫綜合征[15],治療不規(guī)范極易導(dǎo)致患者死亡。

研究表明，老年與青年空洞型肺結(jié)核有許多共同征象，二者均以厚壁空洞為主，肺內(nèi)容易合并支氣管擴(kuò)張，空洞周?chē)斑h(yuǎn)處容易伴隨出現(xiàn)斑片、條索及較大的腺泡結(jié)節(jié)影。

綜上所述，老年空洞型肺結(jié)核空洞類(lèi)型及空洞周?chē)∽兊挠跋裾飨缶哂幸欢ǖ奶卣餍?，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，能更好地提高對(duì)老年空洞型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)臨床治療方案的擬定及預(yù)后的評(píng)估起到積極的指導(dǎo)作用。