楊成龍 梁 鵬 鞠東輝 張 銳

丘腦腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的5%，青少年多見，呈10～20歲和50～60歲的雙峰年齡[1]。因?yàn)槟[瘤位置較深，暴露困難，靜脈回流受影響，同時周圍較重要的神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)易損傷，如下丘腦、內(nèi)囊區(qū)、腦干、胼周動脈、丘紋靜脈等[2]，所以丘腦腫瘤手術(shù)預(yù)后差。隨著顯微外科的進(jìn)步，丘腦腫瘤選擇合適的手術(shù)入路手術(shù)，可獲得較好的效果。2015 年12 月至2018年12月手術(shù)治療丘腦腫瘤30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象30例中，男18例，女12例；年齡21～56歲，平均（37±0.6）歲；病程7 d～1 年，平均20 d；右側(cè)21例，左側(cè)9例。顱內(nèi)壓增高24例，意識障礙11例，惡心、嘔吐12例，視盤水腫8例，眼球運(yùn)動障礙8例，癲癇4例，偏癱15例，半身自發(fā)痛或者麻木7例。術(shù)前KPS評分80分8例，60～79分14例，30～59分5例，10～29分3例。頭顱CT及MRI檢查顯示丘腦占位。

1.2 手術(shù)治療 根據(jù)腫瘤的位置選擇手術(shù)入路，經(jīng)縱裂-胼胝體入路8例，經(jīng)皮質(zhì)-側(cè)腦室入路13例，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路5例，頂間溝入路3例；另1例活檢術(shù)明確診斷后行腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后8～10 d 經(jīng)側(cè)裂3例、頂間溝2例給予貝伐珠單抗治療，1例淋巴瘤給予大劑量甲氨蝶呤及利妥昔單抗化療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果30 例中，神經(jīng)膠質(zhì)瘤18 例（低級別膠質(zhì)瘤16 例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2 例），生殖細(xì)胞瘤2例，淋巴瘤5 例，錯構(gòu)瘤1 例，肺腺癌丘腦轉(zhuǎn)移3 例，結(jié)腸腺癌丘腦轉(zhuǎn)移1例。

2.2 手術(shù)結(jié)果 腫瘤全切除13 例（42.5%），次全切除5 例（16.7%），部分切除6 例（20%），活檢術(shù)5 例（16.7%）。術(shù)后癥狀改善18 例，昏迷4 例，肢體功能障礙加重7 例（CT 及MRI 證實(shí)為腦水腫及神經(jīng)纖維束損傷），死亡1 例。出院時KPS 評分80 分15 例，60～79分8例，30～59分2例，10～29分5例。

3 討論

丘腦腫瘤的手術(shù)要求較高，導(dǎo)航技術(shù)[3]及MRIDTI[4]可明顯提高手術(shù)精度。手術(shù)入路的選擇主要根據(jù)腫瘤的形狀、大小、生長方向、與正常腦組織的關(guān)系，有時也受腫瘤供血動脈的位置及多少以及手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣的影響[5，6]。本文13例應(yīng)用經(jīng)額枕葉-腦室入路，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作相對簡單，術(shù)區(qū)暴露好，缺點(diǎn)是皮質(zhì)損傷，易出現(xiàn)癲癇、精神癥狀等并發(fā)癥。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路適用于偏外、靠近島葉的腫瘤，優(yōu)點(diǎn)是損傷小，距離腫瘤近，缺點(diǎn)是損傷內(nèi)囊區(qū)引起偏癱及失語，本文5 例選擇此入路，其中3 例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱及不同程度失語。縱裂-胼胝體入路包括縱裂-側(cè)腦室入路和縱裂-第三腦室穹隆間入路[7]，本文5例應(yīng)用該入路，手術(shù)效果較好。

我們的經(jīng)驗(yàn)：①腦室內(nèi)操作，空間立體結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，容易迷失方向，如有條件可可結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航或者術(shù)中MRI/CT確定腫瘤主體位置，其次可以應(yīng)用術(shù)中超聲結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)一步確定腫瘤，提高手術(shù)精度。②經(jīng)額角、頂枕及三角區(qū)皮質(zhì)造瘺小于2 cm，同時避開功能區(qū)，避免過度損傷，造成術(shù)后癲癇和神經(jīng)功能障礙。胼胝體切開不超過2 cm，島葉切開避開中央前回，一般在中央后回后部，同時保護(hù)大腦中動脈M1～M2 段，尤其避免M1 分支豆紋動脈損傷，以免造成肢體偏癱及失語。③術(shù)前存在腦積水的病人，術(shù)中可行透明隔及第三腦室底造瘺，同時術(shù)后腦室留置引流管，防止腦室內(nèi)積血形成交通性腦積水。④術(shù)中保護(hù)好動靜脈，尤其經(jīng)縱裂-胼胝體入路時，避免對胼周動脈過度牽拉造成血管痙攣，術(shù)中注意回流靜脈的保護(hù)，尤其是丘紋靜脈，位于腦深部，損傷后腦水腫會很重，術(shù)后可能會造成昏迷等嚴(yán)重后果。⑤手術(shù)操作要輕柔，不要過度機(jī)械性牽拉，以免造成不必要的副損傷，雙極鑷止血“點(diǎn)到即可”，小的止血點(diǎn)可壓迫止血。腦室內(nèi)操作切勿留置過多速即紗等止血物質(zhì)，以免造成腦脊液循環(huán)受阻腦積水形成。⑥關(guān)顱前摒氣30 s，觀察術(shù)區(qū)有無明顯滲血，一切正常后再關(guān)顱。

貝伐珠單抗作為血管內(nèi)皮生長因子抑制劑[4]，首先應(yīng)用在非小細(xì)胞肺癌。近些年，有研究應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移瘤及膠質(zhì)瘤嚴(yán)重水腫的病人[8～10]，對腫瘤術(shù)后放射性腦水腫的效果較為明顯。本文5例術(shù)后出現(xiàn)意識及肢體活動障礙逐漸加重，給予激素及脫水藥物未見好轉(zhuǎn)，頭部CT 證實(shí)術(shù)區(qū)水腫加重，給予貝伐珠單抗治療后一個療程，癥狀緩解，復(fù)查頭部MRI示水腫消退，中線居中。

總之，丘腦腫瘤以低級別膠質(zhì)瘤最為常見，主要采用手術(shù)治療，可明顯改善癥狀。貝伐珠單抗可改善丘腦及內(nèi)囊區(qū)水腫，若存在腦水腫，可考慮應(yīng)用。