鄭細(xì)良 張 亮 方治軍 孫智宏 付 輝

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的5%～10%[1]，鄰近視交叉，易引起視力障礙，因此手術(shù)減壓十分必要[2]。單側(cè)入路在減壓同側(cè)視神經(jīng)方面的能力有限，而傳統(tǒng)的雙側(cè)入路雖然能夠更好地顯露視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)，但需要開放額竇，也為視神經(jīng)管減壓提供了不利的切跡角度[3]。最近，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)顯示了有前景的治療結(jié)局，但是對于侵犯視神經(jīng)和周圍血管的大型或巨大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，仍然具有極大的挑戰(zhàn)性[4]。本文描述一種經(jīng)前縱裂大腦鐮入路鎖孔手術(shù)，可以更好地顯示前循環(huán)和兩側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤，并且更有利于雙側(cè)視神經(jīng)管減壓。2017 年5月～2021 年5 月經(jīng)前縱裂大腦鐮入路鎖孔手術(shù)治療壓迫視神經(jīng)并累及視神經(jīng)管的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤9 例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象9 例中，男1 例，女8 例；年齡45～72歲，平均（60.33±8.43）歲。9 例18 側(cè)眼睛中，15 側(cè)存在視力受損。術(shù)前均行MRI檢查，確定切除范圍；18側(cè)眼睛中，15側(cè)視神經(jīng)管受累。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)矢狀位增強(qiáng)MRI 識別腫瘤靠近胼胝體喙部的位置選擇手術(shù)入路。術(shù)中向胼胝體膝部的前下方延伸，并延伸至顱骨。如果腫瘤-胼胝體線與顱骨的交點(diǎn)位于額竇頂端之上，則適合采用經(jīng)前縱裂大腦鐮入路鎖孔手術(shù)。

取發(fā)際線區(qū)約5 cm 冠狀切口。矢狀竇上方中心鉆孔，避開額竇。切開竇兩側(cè)的硬腦膜，分開大腦鐮，擴(kuò)大手術(shù)視野和操作空間。解剖縱裂，以確定大腦前動脈和胼胝體。沿大腦前動脈向腫瘤的近端解剖胼胝體上段。廣泛解剖縱裂，使兩個額葉松弛而不回縮。當(dāng)上囊和側(cè)囊從額葉分離時，可見嗅束并保存下來。對腫瘤前基底，采用雙極電凝，注意不要向視神經(jīng)側(cè)移動。分塊切除腫瘤后，從視神經(jīng)和視交叉處仔細(xì)剝離腫瘤包膜，切除鞍蝶區(qū)硬腦膜。術(shù)中均切開鐮狀韌帶，以確保切除視神經(jīng)管附著的腫瘤。如有必要，探查視神經(jīng)管。盡量保護(hù)腫瘤后方包膜，避免損傷漏斗部。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查MRI，增強(qiáng)T1像評估腫瘤切除程度。術(shù)前、術(shù)后接受視力評估，包括神經(jīng)眼科學(xué)檢查和神經(jīng)外科視力評估（包括對抗時的視力和視野測試）。

2 結(jié)果

9例腫瘤均全切除。術(shù)后隨訪6個月2 年，無復(fù)發(fā)；術(shù)后2 例接受放療。術(shù)后視力均改善。術(shù)后無尿崩癥。術(shù)后出現(xiàn)假性腦膜膨出1 例，術(shù)后8 周緩解。

3 討論

3.1 經(jīng)顱入路和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的局限性與其他顱前窩底中線區(qū)腦膜瘤相比，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤靠近視神經(jīng)，因此其手術(shù)原則是在防止視力喪失的前體下，進(jìn)行最大的安全切除和適當(dāng)減壓視神經(jīng)[3～5]。既往，常規(guī)手術(shù)方式大致分為前外側(cè)入路、單側(cè)或雙側(cè)額下入路、前縱裂入路以及神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路，但理想的入路一直存有爭議。

單側(cè)入路可以清楚顯示腫瘤并可暴露視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)及對側(cè)視神經(jīng)管，然而同側(cè)視神經(jīng)和視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)和下方的腫瘤會被遮擋，可視性較差，從而降低腫瘤切除率。在這種情況下，只能根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估進(jìn)行視神經(jīng)減壓[6]，會增加與視神經(jīng)管鉆孔相關(guān)的損傷風(fēng)險[2]。雙側(cè)入路包括額下或前縱裂入路的雙額開顱術(shù)，提供了早期進(jìn)入硬腦膜附著體的途徑，可更好地離斷腫瘤血供，更好地保護(hù)兩側(cè)視神經(jīng)，但是仍存在額竇破裂以及與額葉回縮相關(guān)的創(chuàng)傷風(fēng)險[3，6，7]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路可以早期離斷腫瘤血供，但是仍然受到同側(cè)視神經(jīng)限制，而且術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險較高[8]。前縱裂入路是從顴骨到顴骨做一個大的雙冠狀切口，暴露上矢狀竇，需大切口、回縮額葉，以暴露同側(cè)和對側(cè)腫瘤[9～11]。

3.2 經(jīng)前縱裂大腦鐮入路鎖孔手術(shù)的優(yōu)勢 經(jīng)前縱裂大腦鐮入路為切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤提供了一個自然而有利的手術(shù)通道，在提供足夠的手術(shù)通路的同時避免了許多問題。例如，分開大腦鐮和縱裂，在不發(fā)生腦回縮的情況下，提供更廣泛的側(cè)向、雙側(cè)暴露。左側(cè)開顱顯示右側(cè)腫瘤和右側(cè)視神經(jīng)管，反之亦然。此外，從顱前窩底剝離腫瘤可早期控制腫瘤血供，最大限度地減少出血。早期顯露胼胝體、大腦前動脈，有利于向腫瘤方向解剖。腫瘤切除后，可早期發(fā)現(xiàn)后移位的視交叉，從而在保留蛛網(wǎng)膜平面的同時切除腫瘤[12]。與前外側(cè)或中線額下經(jīng)顱入路相比，較高的入路角度還允許更垂直地觀察視神經(jīng)管，手術(shù)視野更好，減壓更安全。

3.3 經(jīng)前縱裂大腦鐮入路鎖孔手術(shù)的適應(yīng)證 術(shù)前評估解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。在計劃切口和開顱時，應(yīng)考慮發(fā)際線的位置、額竇氣化以及胼胝體膝前范圍。對于頸動脈和視神經(jīng)外側(cè)無明顯侵犯的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，通常采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路。而對于腫瘤外側(cè)延伸和/或累及大腦前動脈時，可以采用經(jīng)鼻蝶入路或經(jīng)顱入路。為了確定最佳經(jīng)顱入路方式，矢狀位增強(qiáng)MRI 識別腫瘤靠近胼胝體喙部的位置，然后向胼胝體膝部的前下方延伸至顱骨。如果腫瘤-胼胝體線與顱骨的交點(diǎn)位于額竇頂端之上，則適合采用經(jīng)前縱裂大腦鐮入路鎖孔手術(shù)。腫瘤-胼胝體線與顱骨和額竇尖之間的區(qū)域是開顱手術(shù)的潛在區(qū)域。此手術(shù)并不適用于額竇氣化增加或前側(cè)達(dá)到胼胝體的病人。通常鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤以后側(cè)方式侵犯視交叉，然而具有明顯前交叉的病人可能有直接向上轉(zhuǎn)移交叉的腫瘤灶，這會影響手術(shù)效果。該技術(shù)還要求對上矢狀竇進(jìn)行解剖，會增加靜脈梗死的風(fēng)險。因此，術(shù)中應(yīng)盡力保留橋接靜脈，盡量減少上矢狀竇操作。

3.4 手術(shù)注意事項 前縱裂解剖分為兩個部分，前面被大腦鐮分開，需盡可能少分離蛛網(wǎng)膜。因為額葉往往相互交叉，所以胼胝體、大腦鐮和腫瘤之間的縱裂部分，手術(shù)操作具有一定挑戰(zhàn)性，安全分離需要不斷地重新定位以確保軟腦膜的完整性，否則可能導(dǎo)致雙側(cè)額葉損傷。因此，盡可能避免在裂隙內(nèi)燒灼。根據(jù)我們的經(jīng)驗，大多數(shù)出血是靜脈性的，可采用明膠海綿壓迫。

總之，經(jīng)前縱裂大腦鐮入路鎖孔手術(shù)切除累積視神經(jīng)和視神經(jīng)管的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是一種合理的選擇，手術(shù)效果良好。