劉俊秀，季樂(lè)陽(yáng)，楊 偉，樸俊峰，李 倩，安寧宇，朱金燕

干眼癥(DED)是一種多因素引起的慢性眼表疾病，以淚膜穩(wěn)態(tài)的失衡為特征。因?yàn)椴荒墚a(chǎn)生高質(zhì)量或足夠的淚液，伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。瞼板腺功能障礙(MGD)的發(fā)病機(jī)制[2]被認(rèn)為是一個(gè)慢性炎癥、惡性循環(huán)的過(guò)程。MGD的治療方法包括局部抗生素、抗炎藥、人工淚液、熱敷和瞼板腺按摩[3]。近年來(lái)，強(qiáng)脈沖光(IPL)作為一種新的治療方法被廣泛應(yīng)用于MGD的治療。IPL治療可改善干眼癥狀，改善異常淚膜成分，療效顯著[4-5]。為進(jìn)一步了解IPL治療如何干擾MGD的炎癥循環(huán)過(guò)程，本文分析了MGD 患者行IPL治療前后淚液細(xì)胞因子包括重組趨化因子(CXCL1)、趨化因子配體-11(CCL-11)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP-1)濃度的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年10月至2020年10月寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院眼科門(mén)診收治瞼板腺功能患者共64例64眼(女性48例，男性16例)?；颊咴贗PL治療期間視力和眼壓保持穩(wěn)定，年齡43～65歲，平均(54.13±8.74)歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；具有以下任何一種眼部不適癥狀超過(guò)1周者，即畏光、異物感、刺痛、視疲勞季視力下降；瞼緣或瞼板腺開(kāi)口異常；上瞼中央5條瞼板腺分泌能力評(píng)分≥1或瞼酯質(zhì)量≥1分[6];Fitzpatrick皮膚類(lèi)型為Ⅰ～Ⅳ。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部或眼周皮膚有急性炎癥或過(guò)敏；眼瞼解剖結(jié)構(gòu)異常，眼組織手術(shù)史；IPL治療的光療禁忌證；皮膚有注射藥物或者假體植入物者,過(guò)去1年頭頸部接受過(guò)放射治療或者IPL治療后8周內(nèi)打算進(jìn)行放射者。本研究納入了MGD應(yīng)是分期較高的眼，一旦兩眼的MGD條件相符，則選擇右眼。橫斷面研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者均獲得書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 基線的確定：以第一次治療前的各項(xiàng)參數(shù)作為基線。

1.2.2 IPL治療:患者共接受3次IPL治療(第六代M22 IPL強(qiáng)脈沖光干眼治療儀)，每次間隔3周。治療均由同一位醫(yī)生進(jìn)行，根據(jù)Fitzpatric皮膚類(lèi)型選擇手具,脈沖強(qiáng)度10～16 J/cm，脈沖寬度6 ms。要求患者卸妝并清潔上下眼瞼的治療區(qū)域，治療前5 min使用眼科鹽酸丙哌卡因滴眼液，超聲凝膠應(yīng)用于眼瞼皮膚面和中面部。治療過(guò)程中，在結(jié)膜囊內(nèi)放置金屬眼盾保護(hù)角膜和鞏膜，另一只眼睛帶眼罩。上、下眼瞼均進(jìn)行IPL照射，下瞼治療時(shí)使用8 mm×15 mm大光斑適配器，從一側(cè)發(fā)際線前顳區(qū)到另一側(cè)顳區(qū)發(fā)際線前結(jié)束，光斑可重疊30%，有12～15個(gè)光斑；上瞼治療時(shí)使用4 mm×8 mm小光斑適配器,光斑重疊約30%，大約9個(gè)光斑。每只眼進(jìn)行2遍IPL照射，以確保治療區(qū)域的充分覆蓋。IPL治療后，用鹽水棉簽進(jìn)行上下瞼板腺按摩。隨訪期間指導(dǎo)患者使用透明質(zhì)酸鈉滴眼液。

1.2.3 臨床評(píng)價(jià):臨床評(píng)估在基線和每次IPL治療前進(jìn)行，通過(guò)眼表疾病指數(shù)(OSDI)估計(jì)主觀癥狀。將熒光素條應(yīng)用于下結(jié)膜囊后，用鈷藍(lán)色光觀察淚膜破裂時(shí)間(TBUT)。測(cè)定患者TBUT 3次，計(jì)算其平均值。采用瞼板腺分泌功能總分(MGYSS)對(duì)瞼板腺分泌功能進(jìn)行評(píng)分，0分：清亮、透明的液體；1分：渾濁如液；2分：混濁顆粒狀分泌物；3分：濃稠如牙膏狀分泌物[6]。分泌物排除能力以眼瞼中央5個(gè)腺體為檢查對(duì)象進(jìn)行評(píng)分記錄。

1.2.4 淚液標(biāo)本采集及細(xì)胞因子分析:在未進(jìn)行任何治療前采集樣本，下瞼結(jié)膜囊灌注60 μL磷酸鹽緩沖鹽水后采集標(biāo)本。在采集淚液前，囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，收集淚液。樣本保存在EP管中，在采集結(jié)束后立即儲(chǔ)存在- 80 ℃保存，直到進(jìn)一步分析。

2 結(jié)果

2.1 IPL治療后干眼癥狀變化情況：OSDI和MGYSS較基線降低(P<0.05)；TBUT在治療期間連續(xù)升高，與基線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 64例MGD患者經(jīng)IPL治療后干眼癥狀變化情況

2.2 淚液細(xì)胞因子的變化：在這項(xiàng)研究中，使用了一種高敏感度的抗體芯片方法來(lái)定量MGD患者淚液中的細(xì)胞因子。與預(yù)處理前相比，CXCL1、CCL-11、IL-6、IL-17、TNF-α濃度明顯降低，TIMP-1濃度明顯升高。每次治療后與基線比較，除TImp-1第1次治療與基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05),其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。淚液細(xì)胞因子包括CCL-11、CXCL、IL-6、IL-17、TNF-α、和TIMP-1在每次IPL治療后與基線的比值變化,見(jiàn)表2。

表2 64例患者IPL治療后淚液細(xì)胞引起的濃度變化

3 討論

MGD是一種日益普遍的眼表疾病，是患者就診眼科的主要原因之一。目前使用的大多數(shù)治療方法都是治標(biāo)不治本，往往難以達(dá)到長(zhǎng)期的治療效果。近年來(lái)，IPL治療被引入眼科領(lǐng)域，已有研究證實(shí)IPL治療對(duì)改善瞼板腺功能、減輕MGD癥狀有明顯效果[7]。然而，IPL的確切機(jī)制仍未完全闡明。MGD的進(jìn)展源于促炎細(xì)胞因子與眼表保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)因子之間的失衡，淚液中炎性細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)被認(rèn)為是IPL治療MGD的可能原因。

本研究結(jié)果顯示，隨著IPL的治療，MGD患者淚液中CXCL1、CCL-11水平明顯降低。CXCL1是屬于CXC趨化因子家族的一種小肽，對(duì)多種免疫細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞具有趨化引誘作用，并在調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。CCL-11是一種趨化因子，最初涉及嗜酸性粒細(xì)胞選擇性招募到炎癥過(guò)敏反應(yīng)部位。干燥綜合征患者血清CCL-11水平的評(píng)估和CCL-11與疾病活動(dòng)之間有一定的聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，CXCL1和CCL-11與治療前基線相比顯著降低。OSDI闡述了干眼癥狀包括疼痛、沙粒感、視力模糊等。因此，本文推測(cè)癥狀的緩解、特別是眼痛，可能與CXCL1的下降有關(guān)。CXCL1通過(guò)刺激外周炎癥部位交感神經(jīng)和前列腺素的釋放來(lái)調(diào)節(jié)病理性疼痛。此外，CXCL1通過(guò)其趨化作用介導(dǎo)中性粒細(xì)胞遷移，間接驅(qū)動(dòng)外周痛覺(jué)致敏[8]。IL-6被認(rèn)為是DED的生物標(biāo)志物,IL-6在眼表干燥后分泌。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MGD患者IL-6水平升高[9],本研究同樣證實(shí)了這一點(diǎn)；隨著IPL的治療，患者的IL-6水平下降明顯。TNF-α是細(xì)胞黏附和趨化的主要介質(zhì)，主要負(fù)責(zé)炎癥期間細(xì)胞遷移的調(diào)控，其他主要效應(yīng)還包括觸發(fā)產(chǎn)生炎癥脂質(zhì)介質(zhì)、誘導(dǎo)活性氧自由基和致炎性酶分子的產(chǎn)生和釋放。Pflugfelder將SS病人結(jié)膜上皮TNF-α的表達(dá)與正常人對(duì)比，TNF-α的RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物在SS病人結(jié)膜上皮明顯增高[9]。

除此之外，在我們的研究中還發(fā)現(xiàn)了IL-17的變化。隨著IPL的治療，IL-17在不斷下降，與基線比較，每次治療后的濃度變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IL-17是T細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的早期啟動(dòng)因子，是Th17細(xì)胞的主要效應(yīng)因子，可以通過(guò)促進(jìn)釋放前炎性細(xì)胞因子來(lái)擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。朱峰等研究[10]發(fā)現(xiàn)，IL-17具有強(qiáng)烈的促炎作用，可以誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子，如IL-6、IL-8、趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)的表達(dá)，引起組織細(xì)胞浸潤(rùn)和組織破壞。并發(fā)現(xiàn)干眼癥的BUT與結(jié)膜中IL-17的表達(dá)呈明顯相關(guān)性。本研究同樣證實(shí)了IL-17變化與患者臨床癥狀改變的相關(guān)性。這些細(xì)胞因子的降低與TBUT、MGYSS和OSDI的改善也有相似的相關(guān)性，表明IPL治療能夠顯著降低炎癥，這是MGD的核心機(jī)制。其原因可能是IPL選擇性封閉了位于眼瞼邊緣的淺表血管，阻止了細(xì)胞因子的持續(xù)分泌。本研究觀察到TIMP-1顯著升高。TMIP-1是一種天然的MMP-9膠原酶抑制劑，近年來(lái)已成為幾種人類(lèi)病理的決定性因素。在干眼癥的體外和體內(nèi)模型中均發(fā)現(xiàn)MMP-9的表達(dá)。Sjogren綜合征患者唾液中MMP-9和TIMP-1的增加與腺管組織的破壞密切相關(guān)[10]。根據(jù)我們和以往的研究，推測(cè)TIMP-1參與了MGD的疾病過(guò)程，這一假設(shè)還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。