許旻鳴

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)多發(fā)生于老年人，會導致腰背部疼痛、功能障礙和駝背畸形，嚴重影響患者健康和生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療OVCF安全、有效、微創(chuàng)[2]。當前，PKP存在多種穿刺方式，包括椎旁入路、單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路。2019年3月～2020年3月,我科采用單側(cè)和雙側(cè)穿刺PKP治療34例OVCF患者，本研究比較兩種入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例(34椎)，男14例，女20例，年齡59～92歲?；颊呔休p微外傷史，表現(xiàn)為持續(xù)性胸腰背部疼痛、酸脹，伴活動明顯受限，局部壓痛和叩擊痛明顯，無脊髓及神經(jīng)損傷癥狀。均經(jīng)MRI檢查明確診斷為OVCF。根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為單側(cè)組和雙側(cè)組。① 單側(cè)組：采用單側(cè)椎弓根穿刺PKP治療，17例，男6例，女11例，年齡59～91(74.5±7.2)歲。傷椎：T91例，T101例，T114例，T124例，L14例，L23例。② 雙側(cè)組：采用雙側(cè)椎弓根穿刺PKP治療，17例，男8例，女9例，年齡62～92(76.2±8.4)歲。傷椎：T101例，T115例，T125例，L14例，L22例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。傷后至手術(shù)時間 2～14 d。

1.2手術(shù)方法① 單側(cè)組：患者俯臥位，在C臂機透視下明確責任椎體的位置。0.1%利多卡因逐層浸潤麻醉，于一側(cè)椎弓根投影的外上緣(左側(cè)10點鐘方向，右側(cè)2點鐘方向)鉆入含芯穿刺針至椎弓根中前1/3交界處。抽出內(nèi)芯，置入導針，沿導針依次逐級置入工作套管，插入并順時針旋轉(zhuǎn)精細鉆至椎體前緣。同向旋轉(zhuǎn)取出精細鉆后，置入帶顯影劑的壓力擴張球囊，側(cè)位透視確保其位置在椎體的前3/4部位，并呈自后向下斜前方。行球囊擴張，控制壓力小于1 379 kPa，擴張體積不超過6 ml，到達預(yù)計位置或終板時結(jié)束擴張。取出球囊，沿著工作通道注入拉絲期骨水泥3～6 ml，待骨水泥硬化后縫合切口。② 雙側(cè)組：雙側(cè)椎弓根同時進行穿刺，體位、麻醉方法及穿刺步驟同單側(cè)組。球囊擴張后注入拉絲期骨水泥4～6 ml。待骨水泥硬化后縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h常規(guī)口服阿法骨化醇、碳酸鈣D3抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后48 h在腰圍保護下適當下床活動，2個月內(nèi)避免過度活動和劇烈運動。

1.4觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中透視次數(shù)，骨水泥注入量。② 骨水泥滲漏情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 采用疼痛VAS評分評估手術(shù)前后疼痛情況。④ 通過測量傷椎前緣高度和胸腰椎后凸Cobb角評估傷椎的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～14(13.2±1.4)個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量：單側(cè)組均短(少)于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組椎弓根穿刺均一次性成功。骨水泥滲漏：雙側(cè)組3例，單側(cè)組1例。兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、肺栓塞及骨水泥毒性反應(yīng)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組影像學指標及疼痛VAS評分比較見表2。傷椎前緣高度、Cobb角、疼痛VAS評分：兩組術(shù)后6個月均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6個月3項指標兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組影像學指標及疼痛VAS評分比較

2.3 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，91歲，T9椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示T9椎體垂直壓縮；B.術(shù)前MRI，顯示T9椎體信號增高，提示新鮮骨折；C.術(shù)后1個月X線片，顯示T9椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù) 圖2 患者，女，82歲，L1椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體垂直壓縮；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體壓縮形變；C.術(shù)后1個月X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù) 圖3 患者，女，82歲，L1椎體OVCF，采用單側(cè)穿刺PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體垂直壓縮；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體信號增高，提示新鮮骨折；C.術(shù)后第2天X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù)

3 討論

經(jīng)椎弓根穿刺PKP是治療OVCF常用的術(shù)式。雙側(cè)椎弓根穿刺能獲得較好的骨水泥填充，恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形。近年來，不少學者提出單側(cè)穿刺能夠獲得與雙側(cè)穿刺相同的臨床療效。史德軍 等[3]報道，單側(cè)入路PKP治療OVCF，能夠有效緩解疼痛，改善腰背功能，與雙側(cè)入路療效相似。本研究對單側(cè)與雙側(cè)穿刺PKP治療OVCF的患者資料進行回顧性研究，結(jié)果顯示，手術(shù)時間、透視次數(shù)及骨水泥注入量單側(cè)組均短(少)于雙側(cè)組(P<0.01)，傷椎前緣高度、Cobb角、疼痛VAS評分術(shù)后6個月兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示與雙側(cè)組比較，單側(cè)組手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少，但在改善傷椎高度、Cobb角、疼痛及腰背部功能方面兩組相似。因此筆者認為，兩種穿刺均能有效治療OVCF，提高患者生活質(zhì)量，對部分高齡或不能長時間俯臥的患者，宜采用單側(cè)進針，可以縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風險。

圖5 患者，女，64歲，L1椎體OVCF，采用雙側(cè)穿刺PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體垂直壓縮；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體信號增高，提示為新鮮骨折；C.術(shù)后第2天X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復(fù) 圖6 患者，男，63歲，L1椎體OVCF，采用雙側(cè)穿刺PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體垂直壓縮；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體信號增高，提示新鮮骨折；C.術(shù)后1個月X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復(fù)

當前，PKP緩解疼痛存在多種機制[4]，包括：① 機械穩(wěn)定：骨水泥注入傷椎，可減少骨折的微動和阻止椎體進一步壓縮來減輕疼痛。② 神經(jīng)損傷：骨水泥在聚合過程中熱阻斷及毒性麻痹引起周圍組織變性壞死，破壞骨折部位神經(jīng)末梢，減輕疼痛。③ 骨內(nèi)解壓：傷椎內(nèi)瘀血、滲漏物可通過工作通道排出，減輕傷椎內(nèi)壓力，從而減輕疼痛。由此可見，保證傷椎的骨水泥注入量是緩解OVCF疼痛的關(guān)鍵因素。本研究中，單側(cè)組骨水泥注入量可達4.6 ml，能夠飽滿地填充傷椎，發(fā)揮機械穩(wěn)定、滅活感覺神經(jīng)作用，有效緩解OVCF疼痛。骨水泥滲漏是PKP術(shù)后常見的并發(fā)癥，可能導致神經(jīng)壓迫，骨水泥毒性或過敏等刺激會造成血壓下降、呼吸困難等癥狀[5]。在注入骨水泥時，需要注意推注速度和注射的最大量，中間應(yīng)多次透視確保骨水泥未進入引流靜脈和椎體后緣。本研究中，單側(cè)組骨水泥滲漏1例，少于雙側(cè)組的3例，這可能是因為單側(cè)穿刺內(nèi)傾角度偏大，位置更靠近椎體中心，在推注骨水泥時降低了從兩側(cè)滲漏的概率。當然，單側(cè)與雙側(cè)穿刺PKP骨水泥滲漏率是否在統(tǒng)計學上存在差異，仍需要擴大樣本來進一步明確。

綜上所述，單側(cè)與雙側(cè)穿刺PKP治療OVCF臨床效果相當，但單側(cè)穿刺手術(shù)時間短，術(shù)中透視次數(shù)少和骨水泥注入量少。