劉 韜，米軍麗，喬文杰，王亞豐，王承相，馬曉明，王 成

1 病史資料

患者，男性，漢族，59歲，因“間斷上腹部不適1年余，加重1個月”入院。于2015年3月30日就診青海大學(xué)附屬醫(yī)院，完善胃鏡及活檢，初步診斷為“胃惡性腫瘤”。腹部查體：上腹部壓痛(+)，余腹部查體(-)。既往無特殊病史。長期居住于肝包蟲病高發(fā)區(qū)。入院檢驗示：白細(xì)胞9.69×109/L,淋巴細(xì)胞計數(shù)3.63×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48 U/L,直接膽紅素5 μmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39 U/L。全腹增強(qiáng)CT示：胃竇及幽門部位胃壁輕度不均勻增厚，增強(qiáng)后粘膜強(qiáng)化明顯并表面欠光整，考慮胃癌(T2N0M0)(圖1B)；肝右葉形態(tài)失常，斷面可見一約8.2 cm×4.2 cm卵圓形低密度影，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀更低密度影，周圍可見環(huán)形鈣化影，增強(qiáng)后上述病灶未見明顯強(qiáng)化，考慮肝囊型包蟲病(圖1A)。腹部B超：肝右葉約8.0 cm×4.1 cm低回聲影，周邊可見強(qiáng)回聲帶，考慮肝囊型包蟲病。上消化道鋇餐造影檢查示：胃竇部可見多發(fā)不規(guī)則充盈缺損，黏膜皺襞破壞中斷，胃竇部狹窄，形態(tài)僵硬(圖1C)。初步診斷：1)胃惡性腫瘤；2)肝囊型包蟲病。經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合會診討論后，建議患者先于胃腸外科行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)”，半年后再入肝膽科行“肝囊型包蟲切除術(shù)”或“微波消融術(shù)”。排除術(shù)前手術(shù)禁忌癥，患者于2015年4月10日在全麻下行“腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)”，術(shù)后4月13日復(fù)查腹部平掃CT示：肝囊型包蟲病變同前；胃遠(yuǎn)端術(shù)后改變，周圍未見明顯滲出(圖1D-E)。術(shù)后病理示：胃腺癌(圖1F)?；颊呒凹覍僖蚩紤]經(jīng)濟(jì)因素，未再行手術(shù)治療肝囊型包蟲病，僅予以口服阿笨達(dá)唑片(10 mg/kg/d，Bid)藥物治療。2019年7月11日于我院復(fù)查，患者未訴腹脹、腹痛等消化道癥狀。復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT示：胃遠(yuǎn)端術(shù)后改變，術(shù)區(qū)無明顯異常，肝右葉形態(tài)失?？梢娨宦褕A形低密度影，斷面約8.07 cm×4.39 cm，與2015年4月13日CT片相比：1)胃遠(yuǎn)端術(shù)后改變，術(shù)區(qū)未見明顯異常；2)肝囊型包蟲病變同前(圖1G-H)?，F(xiàn)患者仍電話隨訪中，建議患者3～6個月繼續(xù)復(fù)查肝臟超聲或腹部CT。

2 討 論

胃癌合并肝包蟲病極其罕見。但對于胃癌合并肝區(qū)占位，臨床醫(yī)生應(yīng)該優(yōu)先排除胃癌發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移可能，本病例通過腹部增強(qiáng)CT、腹部超聲及患者病史診斷為肝囊型包蟲病，其中腹部增強(qiáng)CT示：肝右葉見一卵圓形低密度影，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀更低密度影，周圍可見環(huán)形鈣化影，增強(qiáng)后上述病灶未見明顯強(qiáng)化，考慮肝囊型包蟲??；而胃腺癌肝轉(zhuǎn)移CT則多表現(xiàn)邊界不清的圓形、類圓形囊性表現(xiàn)[1]。雖然本例患者未行肝包蟲病手術(shù)治療，沒有明確病理診斷可追蹤，但綜合患者肝功能檢查、腹部增強(qiáng)CT、腹部超聲、流行病學(xué)史以及經(jīng)本院影像科、肝膽胰外科具有一定年資的主任醫(yī)師閱片后，一致考慮為肝囊型包蟲病。

目前，胃腺癌合并肝囊型包蟲病發(fā)病機(jī)制不明。劉文蘇[2]認(rèn)為，惡性腫瘤患者術(shù)后化療過程中骨髓抑制等副作用使機(jī)體免疫力減弱，增加肝包蟲病發(fā)病幾率；同時，免疫力的減弱也會增加腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展。胃癌、肝包蟲病共同通過Th1/Th2失衡機(jī)制促進(jìn)機(jī)體免疫逃逸從而致病。機(jī)制如下：1)Xu等[3]認(rèn)為，胃癌患者中性粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子低表達(dá)及IL-4高表達(dá)，而高表達(dá)的IL-4對Th1抑制使Th1/Th2失衡，進(jìn)而促使相關(guān)細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)發(fā)生改變，腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，導(dǎo)致胃癌發(fā)生可能；2)宋旭彤等[4]研究發(fā)現(xiàn)，囊型包蟲特異性抗原B通過刺激包蟲患者的外周血單核細(xì)胞誘導(dǎo)Th2表達(dá)，使Th1/Th2失衡，協(xié)助免疫逃逸，同時，囊型包蟲在體內(nèi)刺激機(jī)體免疫細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答時消耗大量能量，免疫力降低可能促使肝包蟲病發(fā)生。由此，可以推斷Th1/Th2失衡在一定程度上促進(jìn)了胃癌合并肝包蟲病的發(fā)生發(fā)展。

有學(xué)者認(rèn)為，寄生蟲或寄生蟲產(chǎn)物在體內(nèi)通過某些機(jī)制可以抑制腫瘤細(xì)胞生長。Chen等[5]實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，瘧原蟲不僅抑制血管生長，而且抑制癌癥細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移使小鼠生存時間延長。Pidherney等[6]在實(shí)驗中證實(shí)，阿米巴可以對黑色素瘤產(chǎn)生細(xì)胞溶解作用，使腫瘤縮小。弓形蟲排泄分泌抗原也可以抑制黑色素瘤發(fā)展，并通過降低CD4+CD25+Foxp3+T(Treg)細(xì)胞占脾細(xì)胞比例，來抑制Lewis肺癌細(xì)胞生長[7]。目前，考慮寄生蟲抗腫瘤的可能機(jī)制如下：1)寄生蟲通過調(diào)節(jié)宿主免疫應(yīng)答機(jī)制抗腫瘤。卵巢癌患者感染弓形蟲后，腫瘤微環(huán)境中受抑制的CD11c+抗原遞呈細(xì)胞可被弓形蟲刺激轉(zhuǎn)變活性型，通過啟動CD8+T細(xì)胞免疫應(yīng)答機(jī)制抗卵巢癌細(xì)胞[8]。Noya等[9]提出，寄生蟲在機(jī)體內(nèi)的免疫應(yīng)答反應(yīng)會產(chǎn)生相關(guān)蛋白誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞成熟，通過此機(jī)制抑制腫瘤生長。2)寄生蟲通過調(diào)節(jié)癌細(xì)胞的生長抑制腫瘤增殖。實(shí)驗表明，蛔蟲提取物可通過降低細(xì)胞株的有絲分裂指數(shù)而抑制腫瘤增殖[10]。3)寄生蟲通過促細(xì)胞凋亡作用抗腫瘤。旋毛蟲蟲體蛋白可使癌細(xì)胞S期阻滯，誘發(fā)癌細(xì)胞凋亡；還可通過清除各部位腫瘤的微小病灶防止腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移[11]。Chookami等[12]已證實(shí)棘球絳蟲對腫瘤確實(shí)存在抑制作用，可能是通過促炎細(xì)胞因子作用來延長腫瘤患者生存時間[13]。從臨床角度看，胃癌、肝包蟲病之間不存在必然的聯(lián)系。然而，有研究認(rèn)為[14]，感染細(xì)粒棘球蚴患者體內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)性的抗原-抗體免疫反應(yīng)，在抗腫瘤中發(fā)揮著直接或間接作用。多個研究顯示[15-17]，人包蟲囊液對結(jié)腸癌、乳腺癌、黑色素瘤等腫瘤具有抑制作用，并在實(shí)驗?zāi)Ｐ椭械玫搅诉M(jìn)一步的驗證。回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，盡管目前尚未有人包蟲囊液與胃癌之間的相關(guān)性研究，但此論點(diǎn)可為胃癌新的治療手段提供一種新的思路，為廣大學(xué)者提供一種新的研究方向。此外，阿苯達(dá)唑在胰腺癌[18]及結(jié)腸癌[19]中同樣具有抗腫瘤作用，Yang等最新研究發(fā)現(xiàn)阿苯達(dá)唑通過激活Stat3和Stat5,上調(diào)SHP-1蛋白及促進(jìn)活性氧的積累致胃癌腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡[20]。

患者2015年首次診斷胃腺癌合并肝囊型包蟲病后，肝包蟲病未行手術(shù)治療僅予以阿苯達(dá)唑藥物治療，隨訪期間患者未出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、食欲減退等肝功能不全癥狀，并且患者2019年復(fù)查腹部增強(qiáng)CT示肝包蟲大小與2015年初診時基本一致，影像學(xué)上病灶無明顯增大，提示藥物治療有效?，F(xiàn)電話隨訪：患者未訴腹脹、腹痛等消化道癥狀，提示患者肝包蟲病病情可能無明顯進(jìn)展、惡化。目前，患者術(shù)后生存已7年，胃殘端局部無腫瘤復(fù)發(fā)、無其他遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。主要考慮：1)患者胃癌行R0手術(shù)切除。2)因寄生蟲長期存于體內(nèi)引起的免疫應(yīng)答反應(yīng)對腫瘤的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能起到一定抑制作用。3)患者胃癌術(shù)后長期服用阿苯達(dá)唑抑制肝包蟲病灶進(jìn)展，可能對胃癌局部的復(fù)發(fā)起一定抑制作用。

綜上所述，患者隨訪至今，胃惡性腫瘤未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移主要考慮與胃癌根治術(shù)有關(guān)，但也不能排除與肝囊型包蟲在機(jī)體內(nèi)的免疫應(yīng)答抑制殘端胃局部腫瘤復(fù)發(fā)可能，而經(jīng)證實(shí)阿苯達(dá)唑在抗肝囊型包蟲病的同時也具有抗癌作用。盡管寄生蟲與腫瘤之間的相互影響無明確機(jī)制提出，但已被多種動物實(shí)驗證實(shí)二者的確存在關(guān)聯(lián)，這給廣大學(xué)者提供了研究方向，為疾病的診療提供了經(jīng)驗。

利益沖突：無

引用本文格式：劉韜，米軍麗，喬文杰，等. 胃癌合并肝囊型包蟲病1例[J]. 中國人獸共患病學(xué)報，2022，38(8)：744-747. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.107