馮佳男 盤錦市中心醫(yī)院 （遼寧 盤錦 124010）

內(nèi)容提要： 目的：探究髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療難復(fù)性和易復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)選取2018年6月～2020年6月本院難復(fù)性和易復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例，用骨膜剝離器輔助復(fù)位后行髓內(nèi)固定法治療難復(fù)性組，用常規(guī)行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定法治療易復(fù)性組患者，比較兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。結(jié)果：易復(fù)性組出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于難復(fù)性組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院時(shí)間、并發(fā)癥比較無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：患者經(jīng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后，患者恢復(fù)進(jìn)程達(dá)到醫(yī)患雙方預(yù)期，難復(fù)性患者手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)更加明顯，治療有很大難度。

老年人由于年齡的增長導(dǎo)致骨頭質(zhì)量有顯著的下降，骨折現(xiàn)象的發(fā)生頻率也隨年齡的增加而增長，到醫(yī)院就診的骨折患者中，有相當(dāng)大的一部分患者診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1,2]。當(dāng)前多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為，要想得到較好的治療效果，根據(jù)患者身體情況時(shí)間越早進(jìn)行手術(shù)對患者的日后恢復(fù)越有好處[3,4]。轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法有很多，其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療法在近幾年越來越受歡迎。很多患者經(jīng)過一定的牽引等就可進(jìn)行復(fù)位，并且復(fù)位效果達(dá)到醫(yī)患雙方的預(yù)期，但是還有一部分患者復(fù)位過程十分艱辛，這類骨折屬于難復(fù)性骨折[5]。因此本文對髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療難復(fù)性和易復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2018年6月～2020年6月本院難復(fù)性和易復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例。其中實(shí)驗(yàn)組30例患者中男性16例，女性14例，患者年齡32～85歲，平均（77.72±6.83）歲，骨折類型：IIIa12例（40.00%），IIIb10例（占33.33%），IV8例（占26.67%）；對照組30例患者中男性18例，女性12例，患者年齡33～86歲，平均（77.60±6.65）歲，骨折類型：IIIa10例（33.33%），IIIb12例（40.00%），IV8例（26.67%）。所有患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為骨轉(zhuǎn)子間骨折；②患者及家屬同意本次研究并簽寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無認(rèn)知能力；②精神疾病患者；③有嚴(yán)重臟器疾?。虎芏喟l(fā)性骨折。

1.2 方法

易復(fù)組：對患者進(jìn)行全身或連續(xù)硬膜外麻醉，評估麻醉效果，當(dāng)確認(rèn)麻醉效果可以后手法牽引外展及內(nèi)旋患肢簡單復(fù)位后將患者患肢妥善放在牽引床上，對患者患肢進(jìn)行牽引，牽引方向保持軸向，將患肢以15°的方向向內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)。

對牽引后的患肢用C型臂X射線照射，觀察復(fù)位的效果，如果復(fù)位效果符合治療預(yù)期，對患者碘酒酒精消毒，鋪無菌巾，沿股骨干軸線向近端延伸，越過大轉(zhuǎn)子畫線，以其與經(jīng)過髂前上棘垂直于地面的直線交點(diǎn)為中心做切口?？梢赃m當(dāng)向近端延長切口，切口的長度在5cm左右，將皮下組織分開，縱向切開闊筋膜，尋找大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，透視下取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，方向朝向股骨髓腔，C型臂透視正側(cè)位，導(dǎo)針位置滿意，開口器開口，擴(kuò)髓，將合適的髓內(nèi)釘放入擴(kuò)髓后的股骨大轉(zhuǎn)子，正側(cè)位C臂機(jī)透視下以合適的前傾角，使用導(dǎo)向套筒打入頭釘導(dǎo)針，其尖端位于軟骨下骨表面約5mm；測量導(dǎo)針深度，實(shí)際打入的螺旋刀片的長度應(yīng)為實(shí)際深度減去10mm。借助瞄準(zhǔn)架放入頭釘，最后放入遠(yuǎn)端鎖釘。

難復(fù)組：對患者進(jìn)行全身或連續(xù)硬膜外麻醉，評估麻醉效果，當(dāng)確認(rèn)麻醉效果可以后手法牽引外展及內(nèi)旋患肢簡單復(fù)位后將患者患肢妥善放在牽引床上，對患者患肢進(jìn)行牽引，牽引方向保持軸向，將患肢以15°的方向向內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)。首先將頸干角恢復(fù)，如果側(cè)位透視經(jīng)多次閉合復(fù)位的骨折端，發(fā)現(xiàn)復(fù)位效果很差，這時(shí)應(yīng)該停止繼續(xù)牽引復(fù)位。進(jìn)行碘酒、酒精消毒后，鋪無菌巾，沿股骨干軸線向近端延伸，越過大轉(zhuǎn)子畫線，以其與經(jīng)過髂前上棘垂直于地面的直線交點(diǎn)為中心做切口?？梢赃m當(dāng)向近端延長切口，切口的長度在5cm左右，將皮下組織分開，縱向切開闊筋膜，分顯露骨折端，骨折斷端用骨膜剝離器撬撥。如果此時(shí)還是復(fù)位效果很差或者手術(shù)過程受到輔助器械的干擾，則在體表放入髓內(nèi)釘，頭釘?shù)奈恢猛ㄟ^透視確定方位，取一額外長度約為4cm左右的切口在大腿外側(cè)的小粗隆水平處，將皮下組織及闊筋膜縱向分開顯露骨折端，對骨折斷端用骨膜剝離器撬撥直至復(fù)位滿意，多枚2.0克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位，C臂機(jī)器透視復(fù)位達(dá)到預(yù)期滿意效果，再遵循上述方法將髓內(nèi)釘放入髓腔內(nèi)，此時(shí)如果維持復(fù)位克氏針有阻擋可拆除阻擋插入髓內(nèi)釘?shù)目耸厢?。透視見髓?nèi)釘固定滿意可靠后拆除維持復(fù)位的克氏針，兩組患者內(nèi)固定為股骨近端防旋髓內(nèi)釘。

所有患者手術(shù)前后使用抗生素，評估患者疼痛情況，適當(dāng)給予患者相應(yīng)止疼處理。術(shù)后2d后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線平片，骨折及髓內(nèi)釘位置滿意可鼓勵(lì)患者借助器械床邊站立，術(shù)后一周左右，根據(jù)患者恢復(fù)情況可讓其部分負(fù)重行走鍛煉患肢，依據(jù)患者的不斷恢復(fù)情況，逐漸使患者患肢部分直至完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、總出血量、術(shù)前隱性失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量、輸血患者。

②術(shù)后并發(fā)癥：包含DVT、肺部感染/呼吸衰竭、腦梗死、低蛋白血癥等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

易復(fù)組手術(shù)時(shí)間、總失血量、術(shù)中失血量及術(shù)后隱秘性失血量均優(yōu)于難復(fù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)差異不明顯，見表1。

表1.兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

難復(fù)組30例患者中DVT3例（10.00%），肺部感染/呼吸衰竭1例（3.33%），腦梗死0例、低蛋白血癥5例（16.67%）、總發(fā)生率9例（30.00%）；易復(fù)組30例患者中DVT3例（10.00%），肺部感染/呼吸衰竭1例（3.33%），腦梗死1例（3.33%）、低蛋白血癥3例（10.00%）、總發(fā)生率8例（26.67%）。對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3.討論

在現(xiàn)代生活中，我國綜合實(shí)力快速上升，醫(yī)學(xué)水平也快速提升并長期占據(jù)世界先進(jìn)水平，這種醫(yī)療水平極大地改善了人民的身體條件，延長了居民的壽命，這也導(dǎo)致我國目前社會(huì)中人口老齡化問題逐漸嚴(yán)重[6]。人口老齡化的出現(xiàn)，其中一項(xiàng)問題就是與年齡相關(guān)性的疾病發(fā)病率會(huì)越來越高，股骨骨折就是其中一種非常典型的疾病。這種疾病在老年人身上發(fā)病率越來越高，尤其是大量酗酒的老年人。對于老年人發(fā)生這種疾病，在臨床上往往稱為是高齡脆性骨折，這往往是由于年齡的增長，患者體內(nèi)骨質(zhì)流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，受到暴力就會(huì)容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[7]。導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原因還有很多，往往都與體內(nèi)骨質(zhì)代謝異常相關(guān)，這種疾病的患者往往都是年齡較大的老人，因此對于這類患者在治療時(shí)要綜合考慮很多的因素。對于選擇手術(shù)的老人[8]。其中手術(shù)的方式也是一個(gè)很難選擇的問題。這種由于年齡增長導(dǎo)致體內(nèi)骨質(zhì)疏松從而導(dǎo)致患者骨折的疾病，目前臨床上一般認(rèn)為只要患者沒有明確的手術(shù)禁忌癥或者因?yàn)榛颊咦陨碛衅渌到y(tǒng)較嚴(yán)重的疾病從而不能耐受手術(shù)對于身體所帶來的傷害的，其余情況基本都應(yīng)該手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)能夠使患者獲得較穩(wěn)定的內(nèi)固定從而能夠較快的進(jìn)行功能鍛煉，減少靜脈血栓等其他并發(fā)癥，從而減少患者所受的痛苦，并在一定程度上延長患者的生命[9,10]。如果患者由于年齡過大，導(dǎo)致重度的骨質(zhì)疏松或者是患者自身股骨頭壞死比較嚴(yán)重，骨質(zhì)營養(yǎng)炫邁受到損害也較嚴(yán)重，這種情況就應(yīng)該選擇關(guān)節(jié)置換，而不應(yīng)該僅僅進(jìn)行固定手術(shù)。

在目前臨床上，老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為兩種不同的類型。根據(jù)骨折后骨折斷端的穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折和不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。根據(jù)分類的不同，患者所選取的手術(shù)方式也不相同。對于前者通常選用髓內(nèi)固定，對于后者，通常選用髓外固定。手術(shù)方式選擇的不同與骨折斷端的穩(wěn)定性不同是有極大的關(guān)系的，而造成骨折斷端穩(wěn)定性的因素有很多，比如患者自身骨質(zhì)的情況、所受暴力的方向和大小等情況，這都會(huì)影響骨折斷端的穩(wěn)定性情況從而間接影響到在治療時(shí)手術(shù)方式的選擇。雖然在一般情況下會(huì)這樣選擇，但是關(guān)于目前這種觀點(diǎn)選擇也是存在比較大的爭議的，也有一些人會(huì)認(rèn)為，由于隨內(nèi)固定使得患者固定的比較好，主張所有的轉(zhuǎn)子間骨折選擇內(nèi)固定，但是隨內(nèi)固定這種治療手術(shù)方式的選擇也有可能給患者帶來更多的并發(fā)癥，尤其是對于不穩(wěn)定性骨折這種患者，特別是由于患者內(nèi)側(cè)壁缺乏支撐，這種現(xiàn)象更加容易發(fā)生。如果使用外固定，則會(huì)容易發(fā)生髖內(nèi)翻或外翻畸形以及其他一些并發(fā)癥。雖然在對實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，在對穩(wěn)定性骨折的患者使用內(nèi)固定時(shí)也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但經(jīng)過大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，這種失敗的病例并不能完全歸因于內(nèi)固定這種手術(shù)方式的選擇，而且我們可以進(jìn)行一定的有針對性的技術(shù)的練習(xí)，從而減少患者并發(fā)癥的出現(xiàn)。因?yàn)榻?jīng)過大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中使患者骨折斷端進(jìn)行解剖復(fù)位能夠有效減少患者并發(fā)癥出現(xiàn)。不穩(wěn)定性骨折使用隨內(nèi)固定出現(xiàn)并發(fā)癥的原因或者是內(nèi)固定失效的原因是因?yàn)榛颊弑旧淼墓琴|(zhì)疏松太過嚴(yán)重或者不致承受負(fù)荷太過嚴(yán)重，而此時(shí)骨折斷端尚未愈合，所以導(dǎo)致固定方式不牢。

難復(fù)性和易復(fù)性是相近的骨折類型，兩者術(shù)前隱性失血情況相差較少，但是難復(fù)性骨折治療方式更為復(fù)雜，有時(shí)需要切開輔助復(fù)位，患者需要經(jīng)受更長的手術(shù)過程，術(shù)中操作難度也要提升很多，術(shù)中的直接失血量更多。當(dāng)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法中，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定是骨外科醫(yī)生經(jīng)常推薦使用的，最近幾年醫(yī)學(xué)工作者對于難復(fù)性骨折的研究日益深入，提高復(fù)位質(zhì)量的方法也應(yīng)用越來越多。

通過本次實(shí)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過一定的臨床干預(yù)后，對于兩組患者術(shù)中出血量的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，易復(fù)組患者的出血量少于難復(fù)性組的患者的。手術(shù)時(shí)間易復(fù)組的患者短于難復(fù)性組患者，兩組患者在性別、年齡等其他方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以進(jìn)行比較（P＞0.05）。通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，髓內(nèi)固定對于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)指尖骨折的患者是有更好的效果的。因?yàn)檫@種手術(shù)方式能使骨折斷端不會(huì)承受過多負(fù)荷，更加易于固定，從而能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低患者并發(fā)癥。

綜上所述，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療難復(fù)性和易復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用效果顯著。