李東嶼 沈陽市第四人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110000）

內(nèi)容提要： 目的：探討腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療胃腸道穿孔的臨床價(jià)值。方法：選入本院在2016年1月～2019年1月接收的胃腸道穿孔患者48例，以抽簽法模式均分為研究組和對照組，每組24例。對照組實(shí)施開腹手術(shù)治療，研究組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和治療結(jié)果。結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率25.00%低于對照組的54.17%，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率（41.67%）高于對照組（25.00%），研究組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間（28.53±8.27）h和住院時(shí)間（7.35±1.55）d短于對照組的（62.77±10.63）h、（9.84±2.26）d，組間對比具有差異性（P＜0.05）。研究組VAS疼痛評分術(shù)后24h（3.42±0.42）分、術(shù)后48h（2.79±0.36）分和術(shù)后72h（2.00±0.25）分均低于對照組的（4.36±1.25）分、（3.88±0.79）分、（2.47±0.63）分，組間對比具有差異性（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道穿孔疾病，相較于開腹手術(shù)效果更佳，且更為安全。

胃腸道穿孔是臨床常見的急腹癥，疾病的發(fā)病率高，進(jìn)展快，疾病若沒有及時(shí)干預(yù)治療，臨床死亡率為15%。急性上消化道穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎對患者可造成嚴(yán)重傷害，雖然開放性手術(shù)能夠在一定程度上對病灶治愈，但是術(shù)后切口疼痛感會影響呼吸[1]，以此進(jìn)一步提升肺部感染發(fā)生率，加重心臟肺部負(fù)擔(dān)，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也有所升高[2]。手術(shù)是治療胃腸道穿孔的重要方式，常規(guī)開腹手術(shù)治療的創(chuàng)傷小、出血量較大，術(shù)后容易出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，整體效果不佳。目前腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷程度小，效果顯著，多應(yīng)用于胃腸道穿孔患者中。本文將進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃腸道穿孔中的效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在2016年1月～2019年1月，本院共計(jì)納入胃腸道穿孔患者48例，通過抽簽法模式均分為研究組（n=24）和對照組（n=24）。對照組實(shí)施開腹手術(shù)治療，研究組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療。研究組中，男性患者14例，女性患者10例，年齡61～85歲，平均（72.35±0.23）歲；其中，13例十二指腸潰瘍穿孔患者、11例胃潰瘍穿孔患者。對照組中，男性患者16例，女性患者8例，年齡62～84歲，平均（72.34±0.20）歲；其中，12例十二指腸潰瘍穿孔患者、12例胃潰瘍穿孔患者。兩組胃腸道穿孔患者的基線資料對比，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的年齡≥60歲；②患者對本次研究知情，簽訂同意書；③經(jīng)腹部CT臨床確診者；④本次研究在倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性潰瘍穿孔；②中轉(zhuǎn)開腹；③妊娠期及哺乳期患者；④呼吸道疾病患者；⑤精神類疾病患者；⑥手術(shù)禁忌癥患者；⑦上消化道惡性腫瘤者。

1.2 方法

研究組患者實(shí)施腹腔鏡治療，進(jìn)入手術(shù)室后，對手術(shù)臺調(diào)整，讓患者處于頭高腳低位置，在臍上緣作弧形切口（觀察孔），觀察鏡插進(jìn)腹腔內(nèi)，醫(yī)師通過監(jiān)視器屏幕記錄患者器官內(nèi)不同角度圖像，形成氣腹，控制調(diào)整壓力在12～14mmHg。左側(cè)肋緣下腋前線作一切口（主操作孔），左側(cè)平臍鎖骨中線位置作一切口（輔助孔）。首先對腹腔探查，確定腹腔臟器，組織位置關(guān)聯(lián)性，而后應(yīng)用腹腔鏡設(shè)備對腹腔積血以及積液沖洗，讓手術(shù)視野保持最大程度的清晰度。胃潰瘍患者穿孔位置進(jìn)行病理活檢，十二指腸患者不取病理活檢。根據(jù)穿孔大小縫合處理，1～3針。采用“8”字縫合更加適用于穿孔小的患者。在穿孔的位置進(jìn)行大網(wǎng)膜固定，穿孔較大的患者，不采取結(jié)扎，應(yīng)實(shí)施全層縫合。最后應(yīng)用生理鹽水對腹腔沖洗，膈下、小網(wǎng)膜部位置引流管，體外固定，縫合皮膚。

對照組實(shí)施常規(guī)開腹手術(shù)，術(shù)前為患者提供胃腸減壓，常規(guī)禁食禁水。應(yīng)用氣管插管麻醉，在患者的右上腹做一個(gè)切口，逐層分離皮膚與皮下組織，利用吸引器將腹腔中的積液吸除干凈，使用縫線對胃腸道穿孔組織縫補(bǔ)，將切口關(guān)閉后，留置引流管。兩組術(shù)后均口服抗菌藥物治療3～7d。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組胃腸道穿孔患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包含傷口感染、肺部感染、腹腔感染；②記錄兩組胃腸道穿孔患者的治療結(jié)果。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率、術(shù)后肛門排氣用時(shí)、住院時(shí)間；③記錄兩組胃腸道穿孔患者的疼痛程度。使用VAS視覺模擬疼痛評分進(jìn)行評價(jià)，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將48例胃腸道穿孔患者數(shù)據(jù)均核算進(jìn)SPSS21.0軟件中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率用%表示，行χ2檢驗(yàn)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣用時(shí)、住院時(shí)間、VAS疼痛評分對比用±s處理，執(zhí)行t檢驗(yàn)。P＜0.05證實(shí)有差異性。

2.結(jié)果

2.1 兩組胃腸道穿孔患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥（傷口感染、肺部感染、腹腔感染）發(fā)生率低于對照組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩組胃腸道穿孔患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.2 兩組胃腸道穿孔患者的治療結(jié)果分析

由表2可知，兩組胃腸道穿孔患者手術(shù)時(shí)間分析組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、術(shù)后肛門排氣用時(shí)和住院時(shí)間分析，研究組優(yōu)于對照組，組間對比具有差異性（P＜0.05）。

表2.兩組胃腸道穿孔患者的治療結(jié)果分析

2.3 兩組胃腸道穿孔患者的VAS疼痛評分對比

由表3可知，研究組術(shù)后24h、術(shù)后48h和術(shù)后72h的VAS疼痛評分均低于對照組，組間對比具有差異性（P＜0.05）。

表3.兩組胃腸道穿孔患者的VAS疼痛評分對比

3.討論

腹腔鏡手術(shù)在胃腸道穿孔中具有較為顯著的治療優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)切口感染率低已經(jīng)得到目前多種研究證實(shí)[3]。本文數(shù)據(jù)證實(shí)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率25.00%低于對照組的54.17%，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間分析組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、術(shù)后肛門排氣用時(shí)和住院時(shí)間分析，研究組優(yōu)于對照組，組間對比具有差異性（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)切口感染率低可能和切口小、創(chuàng)面暴露時(shí)間短，和污染物接觸機(jī)會少有關(guān)[4]。在本次研究中，研究組患者術(shù)后24h、術(shù)后48h和術(shù)后72h的VAS疼痛評分均低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡治療胃腸道穿孔，患者術(shù)后疼痛感低于開腹手術(shù)治療組，主要是因?yàn)殚_腹手術(shù)的手術(shù)切口大于腹腔鏡手術(shù)，在術(shù)后患者的麻醉藥物消失，患者出現(xiàn)的疼痛明顯。

腹壁切口大多數(shù)處于封閉的狀態(tài)內(nèi)，相當(dāng)于術(shù)后引流管竇道，感染可能性較低。且腹腔鏡手術(shù)沒有標(biāo)本直接經(jīng)過切口取出[5]，減少了切口污染的幾率。雖然切口感染較為多見，經(jīng)過處理能夠得到控制[6]，但是會造成住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，滿意度降低。所以術(shù)后切口感染率降低對于臨床具有十分重要的意義[7]。

開腹手術(shù)因?yàn)榍锌谔弁锤休^為明顯，造成呼吸情況受到限制，導(dǎo)致咳嗽排痰受到限制，同時(shí)患者長時(shí)間臥床[8]，開腹過程中會對各組織造成撕拉增加組織創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染嚴(yán)重。且開腹手術(shù)對于臨床醫(yī)師的要求較高，需要操作醫(yī)師具有較高的縫合技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)中因術(shù)野暴露，需要特殊體位，加之持續(xù)性的氣腹部壓力，可能在一定程度上引發(fā)膈肌以及心肺活動限制，造成血流動力學(xué)的變化[9]。腹腔鏡應(yīng)用后，術(shù)中通過降低氣腹壓力，對呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整，能夠合理控制氣腹導(dǎo)致的不良狀態(tài)[10]。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的代表，可以避免傳統(tǒng)開腹治療的缺陷，手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛小，傷口愈合后疤痕較小，所以在臨床上應(yīng)用率越來越高[11]。利用腹腔鏡治療胃腸道穿孔，可以更好的方便臨床醫(yī)師觀察患者的腹腔內(nèi)部情況，減少對腹腔器官的刺激，有利于術(shù)后胃腸運(yùn)動的恢復(fù)，提升手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，還可以將病灶清除徹底，降低對患者的創(chuàng)傷[12]。腹腔鏡手術(shù)下的手術(shù)視野大，可廣泛沖洗腹腔，最大限度地清除潛在的病灶。

但是，腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道穿孔中，需要注意以下問題：首先，合理建立氣腹壓力，控制在10～15mmHg，以免因氣腹壓力過高而導(dǎo)致細(xì)菌移位及高碳酸血癥。其次，多數(shù)患者穿孔周圍有較多的胃內(nèi)容物和膿皮，穿孔附有大網(wǎng)膜，腹腔鏡探查后，先抽吸右側(cè)副結(jié)腸及肝腎隱窩膿液，后進(jìn)行手術(shù)。再次，合理使用可吸收線對于大穿孔、明顯組織水腫的患者，采用1-0縫合線，避免切斷組織；對于穿孔縫合困難者，在穿孔處放置游離帶蒂大網(wǎng)膜，然后進(jìn)行縫合固定。其他穿孔器用3-0可吸收縫線縫合。最后，沖洗腹腔后，放置兩個(gè)引流點(diǎn)，保持引流暢通。

綜合上述結(jié)論，腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道穿孔的效果可行，創(chuàng)傷性小，有利于保護(hù)患者的免疫狀態(tài)。這對于臨床研究具有重要價(jià)值。