莊平，張佛明，陳鳳梅，覃小靜，易玲，刁海娟

（廣東省中醫(yī)院腦病中心，廣東廣州，510120）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見的類型，占60%～80%［1］，具有高發(fā)病率、致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率及高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的特點，首次卒中后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)5.59%［2］。靜脈溶栓是目前臨床上救治AIS 最有效的措施，但受到嚴(yán)格的時間窗限制，部分患者可能會延遲就醫(yī)，一定程度上影響了臨床療效和疾病康復(fù)［3］。AIS 患者經(jīng)常會出現(xiàn)無能為力、焦慮、悲觀等負(fù)性心理狀態(tài)，稱為習(xí)得性無助［4］。研究表明［4］，改善患者的習(xí)得性無助感對其醫(yī)療決策傾向有一定的影響。然而，目前尚缺乏習(xí)得性無助感與腦卒中患者就醫(yī)行為之間關(guān)系的研究。家庭動力學(xué)把家庭作為一個互動的系統(tǒng)，是反映家庭內(nèi)部成員行為、心理、溝通以及家庭與外部環(huán)境交互作用的科學(xué)，尤其適用于發(fā)生重大變故后家庭功能的評估［5］，家庭動力學(xué)高對提高慢性病的管理具有積極作用［6］，不少學(xué)者將家庭動力學(xué)應(yīng)用于AIS 患者的延遲就醫(yī)現(xiàn)象研究中。本研究旨在探討家庭動力學(xué)和習(xí)得性無助感對AIS 患者延遲就醫(yī)的影響，為促進AIS 患者得到及時診治提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2020年11月至2021年8月本院收治的110 例AIS 患者為研究對象，其中男63 例，女47 例，年齡40～83 歲，平均年齡（61.86±9.25）歲，體質(zhì)指數(shù)為21.78～26.47 kg/m2，平均（24.12±3.61）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識》［7］中AIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次發(fā)病；②無嚴(yán)重的肝、腎等重要臟器病變；③知情同意，愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清；②患有精神類疾病，無法進行簡單的溝通交流；③有閱讀理解、視聽能力等方面障礙，影響問卷調(diào)查。本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)號為ZE2021-249-01）。

樣本量計算：根據(jù)Kendall 的樣本量估算方法，樣本量為研究變量的5～10 倍。本研究共11 個研究變量，則樣本量范圍為55～110 例?？紤]到問卷的填寫質(zhì)量及研究對象對問卷理解有歧義等情況，為確保最終有效問卷的數(shù)量及研究的可實施性，再增加樣本量的10%～30%，最后計算樣本量為61～143 例。本研究符合樣本量需求。

1.2 延遲就醫(yī)定義

AIS 患者靜脈溶栓治療的時間窗是在患者發(fā)病后最遲應(yīng)限制在6h 內(nèi)（最好是在3h 內(nèi)）給予治療，這就要求院前時間最好控制在3h 內(nèi)。因此，將患者院前時間≥3h 定義為院前延遲，＜3h 定義為正常入院［8］。本研究就醫(yī)時間定義為患者AIS 發(fā)病出現(xiàn)癥狀距抵達(dá)醫(yī)院卒中中心就診的時間。根據(jù)患者的就醫(yī)時間，將其分為及時就醫(yī)組（n=49，就醫(yī)時間＜3h）和延遲就醫(yī)組（n=61，就醫(yī)時間≥3h）。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 患者一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容主要包括患者的性別、年齡、文化程度、家庭年收入、既往病史、有無醫(yī)療保險、是否家中發(fā)病、就醫(yī)方式、就醫(yī)途徑。

1.3.2 系統(tǒng)家庭動力學(xué)自評問卷 本研究采用楊建中等［9］修訂的系統(tǒng)家庭動力學(xué)自評問卷，問卷由家庭氣氛（11 個條目）、個性化（8 個條目）、系統(tǒng)邏輯（6個條目）和疾病觀念（4 個條目）4 個維度組成，共29個條目。采用Likert 5 級評分法評定，每個條目按照“完全符合”到“完全不符合”依次計1～5 分，總分29～145 分，得分越高，表示家庭動力學(xué)情況越差。本研究問卷的同質(zhì)信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.811，4個維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.671～0.887。

1.3.3 習(xí)得性無助量表 該量表由武曉艷等［10］編制，包括無助感（13 個條目）和絕望感（5 個條目）2個維度，共18 個條目。采用Likert 5 級評分法進行評定，每個條目按照“完全符合”到“完全不符合”依次計1～5 分，總分為18～90 分。得分越高，表示習(xí)得性無助感越嚴(yán)重。本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.930，分半信度為0.901，重測信度為0.898。

1.4 調(diào)查方法

調(diào)查員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)護理人員，在獲得患者的知情同意后由患者獨立進行問卷填寫；如遇年齡較大或文化程度較低者，調(diào)查員應(yīng)逐條對其講解，確保研究對象理解每條問題內(nèi)容后再回答，然后由調(diào)查員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)代為填寫。收集完畢后，對問卷內(nèi)容填寫的完整性進行核查，如有遺漏則提醒患者補充完整。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷110 份，回收有效問卷110 份，有效回收率為100.0%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）描述，采用獨立樣本t 檢驗進行組間比較；影響AIS 患者延遲就醫(yī)的因素通過單因素分析和多因素Logistic 回歸分析進行篩選。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AIS 患者延遲就醫(yī)的單因素分析

AIS 患者延遲就醫(yī)的單因素分析見表1。由表1可見，兩組在性別、年齡、家庭年收入、既往病史、有無醫(yī)療保險、是否家中發(fā)病方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但不同文化程度、就醫(yī)方式和就診途徑的AIS 患者延遲就醫(yī)情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 急性缺血性腦卒中患者延遲就醫(yī)的單因素分析（n/%；±S）

表1 急性缺血性腦卒中患者延遲就醫(yī)的單因素分析（n/%；±S）

及時就醫(yī)組(n=49)χ2/tP項目延遲就醫(yī)組(n=61)性別男女0.005 0.942年齡(歲)文化程度高中以下高中大學(xué)本科及以上家庭年收入(萬元)＜10≥10既往病史高血壓糖尿病冠心病血脂異常醫(yī)療保險39(63.93)22(36.07)61.34±9.20 31(63.27)18(36.73)62.51±9.370.657 0.512 25(40.98)27(44.26)9(14.75)10(20.41)25(51.02)14(28.57)6.356 0.041 33(54.10)28(45.90)25(51.02)24(48.98)0.103 0.747 54(88.52)36(59.02)23(37.70)45(73.77)42(85.71)23(46.94)21(42.86)32(65.31)0.323 0.498 0.641 0.772 0.569 0.480 0.423 0.379有無35(57.38)26(42.62)27(55.10)22(44.90)0.057 0.811家中發(fā)病是否38(62.30)23(37.70)29(59.18)20(40.82)0.110 0.739就醫(yī)方式自行前往救護車前往就診途徑普通門診急診38(62.30)23(37.70)17(34.69)32(65.31)5.177 0.022 27(44.26)34(55.74)16(32.65)33(67.35)5.840 0.015

2.2 兩組家庭動力學(xué)評分比較

兩組患者系統(tǒng)家庭動力學(xué)自評問卷評分情況見表2。由表2 可見，延遲就醫(yī)組的家庭動力學(xué)總分為（105.31±7.25）分，家庭動力學(xué)情況較差；及時就醫(yī)組總分為（87.69±5.28）分，處于中等水平。延遲就醫(yī)組家庭動力學(xué)總分以及家庭氣氛、個性化、系統(tǒng)邏輯、疾病觀念各維度得分均高于及時就醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。

表2 兩組系統(tǒng)家庭動力學(xué)自評問卷評分比較（分，±S）

表2 兩組系統(tǒng)家庭動力學(xué)自評問卷評分比較（分，±S）

組別延遲就醫(yī)組及時就醫(yī)組n 61 49 t P家庭氣氛27.77±4.16 20.65±3.09 9.970<0.001個性化31.11±4.66 28.67±4.30 2.824 0.005系統(tǒng)邏輯29.33±4.39 24.45±3.66 6.232<0.001疾病觀念17.10±1.84 13.92±1.54 9.676<0.001總分105.31±7.25 87.69±5.28 14.242<0.001

2.3 兩組習(xí)得性無助感比較

兩組患者習(xí)得性無助量表評分情況見表3。由表3 可見，延遲就醫(yī)組習(xí)得性無助感總分為（40.92±4.77）分，處于中等偏下水平；及時就醫(yī)組習(xí)得性無助感總分為（33.78±3.41）分，處于較低水平。延遲就醫(yī)組的習(xí)得性無助感總分以及無助感、絕望感各維度得分均明顯高于及時就醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。

表3 兩組習(xí)得性無助量表評分比較（分，±S）

表3 兩組習(xí)得性無助量表評分比較（分，±S）

組別延遲就醫(yī)組及時就醫(yī)組n 61 49 t P無助感23.75±4.28 21.44±3.21 3.162 0.002絕望感17.16±2.57 12.35±1.85 11.005<0.001總分40.92±4.77 33.78±3.41 8.820<0.001

2.4 AIS 患者延遲就醫(yī)的多因素Logistic 回歸分析

以有無延遲就醫(yī)（延遲就醫(yī)=1，及時就醫(yī)=0）為因變量，以文化程度（高中以下=3，高中=2，大學(xué)本科及以上=1）、就醫(yī)方式（自行前往=2，救護車前往=1）、就診途徑（普通門診=2，急診=1）、家庭動力學(xué)評分（原值輸入）及習(xí)得性無助感評分（原值輸入）為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果見表4，家庭動力學(xué)評分和習(xí)得性無助感評分高、普通門診就診是AIS 患者延遲就醫(yī)的獨立危險因素（均P<0.05）。

表4 急性缺血性腦卒中患者延遲就醫(yī)的多因素Logistic 回歸分析（n=110）

3 討論

3.1 AIS 患者延遲就醫(yī)水平總體情況分析

研究顯示［11］，在已出現(xiàn)癥狀的AIS 患者中，只有約25%的患者知曉需要及時去醫(yī)院和進行溶栓治療，超過半數(shù)的患者和家屬把眩暈、肢體乏力等癥狀當(dāng)做普通疾病來處理或持觀望態(tài)度，嚴(yán)重延長了患者就醫(yī)時間。本研究納入的110 例AIS 首次發(fā)病患者中，61 例（55.45%）出現(xiàn)了延遲就醫(yī)，提示AIS 患者延遲就醫(yī)仍處于較高的水平。對影響AIS 患者延遲就醫(yī)的因素進行深入分析，可提高患者和家屬對疾病相關(guān)知識和搶救時間重要性的認(rèn)知，對早期干預(yù)、降低肢體殘障、挽救生命具有積極意義。

3.2 AIS 患者延遲就醫(yī)的影響因素分析

3.2.1 家庭動力學(xué) 家庭動力學(xué)是研究家庭內(nèi)部成員行為、心理、溝通以及家庭與外部環(huán)境交互作用的科學(xué)，能有效反映家庭問題所在［12］。本研究結(jié)果顯示，延遲就醫(yī)組的家庭動力學(xué)總分為（105.31±7.25）分，明顯高于量表設(shè)定總分范圍29～145 分的平均值87 分，亦明顯高于及時就醫(yī)組的（87.69±5.28）分，整體情況較差；且家庭氣氛、個性化、系統(tǒng)邏輯、疾病觀念各維度得分均高于及時就醫(yī)組（均P<0.01），家庭動力學(xué)評分每增加1 分，首次發(fā)病的AIS 患者延遲就醫(yī)的風(fēng)險就增加0.934 倍（95%CI：0.886～0.985），家庭動力學(xué)評分高是AIS 患者延遲就醫(yī)的危險因素（P=0.012）。分析原因有：①家庭氣氛評分越低，提示家庭氛圍越輕松愉快、和諧。良好的家庭氛圍可為患者提供良好的精神和情感上的支持，有利于患者獲得正面情緒，對患者及時主動就醫(yī)和主動治療方面具有積極作用；②個性化是指家庭成員之間情感和行為的分化程度，分值越低表明分化程度越高，家庭成員越自立、自主，更有自己的發(fā)展空間［13］。③系統(tǒng)邏輯是指家庭成員價值判斷的邏輯標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越低則表明家庭成員越傾向于多元認(rèn)知模式，系統(tǒng)邏輯評分越高，則家庭成員越傾向于用“非此即彼”的片面思維看待問題，導(dǎo)致缺乏對AIS 的認(rèn)知以及對疾病嚴(yán)重程度的感知，就醫(yī)過程中浪費過多時間，延誤就診時間［14］。④疾病觀念是指家庭成員關(guān)于患者對疾病過程自我責(zé)任的看法，疾病觀念評分越高，患者及家屬越會認(rèn)為治療主要是醫(yī)護人員的責(zé)任，而與自我決策無關(guān)，不會主動到醫(yī)院救治，這也增加了延遲就醫(yī)的概率［15］。提示醫(yī)護人員一方面應(yīng)加強和重視腦卒中高危人群的一級預(yù)防，針對危險因素進行積極、系統(tǒng)的早期干預(yù)；另一方面在開展AIS 早期干預(yù)時，應(yīng)以家庭為單位進行從預(yù)防到救治的全方位健康教育。通過多形式、多途徑的科普宣傳如“中風(fēng)120”口訣，盡早識別腦卒中先兆癥狀，提高家庭成員對腦卒中相關(guān)知識的知曉水平，還可以加強家庭成員之間的聯(lián)系，增進感情，進一步使AIS 高危人群或患者獲得更多的家庭支持，減少延遲就醫(yī)的發(fā)生。

3.2.2 習(xí)得性無助感 習(xí)得性無助感是指個體經(jīng)歷某種學(xué)習(xí)后，在面臨不可控情境時形成無論怎樣努力也無法改變事情結(jié)果的不可控認(rèn)知，繼而導(dǎo)致放棄努力的一種心理狀態(tài)［16］。本研究結(jié)果顯示，延遲就醫(yī)組習(xí)得性無助感總分為（40.92±4.77）分，明顯高于及時就醫(yī)組的（33.78±3.41）分，且無助感、絕望感各維度評分均明顯高于及時就醫(yī)組（均P<0.01），習(xí)得性無助感評分每增加1 分，首次發(fā)病的AIS 患者延遲就醫(yī)風(fēng)險就增加0.751 倍（95%CI：0.606～0.929），是AIS患者延遲就醫(yī)的獨立危險因素（P=0.008），這與既往研究［4，17］結(jié)果基本相符?？赡茉蛴校孩貯IS 患者的家庭氛圍緊張，日常生活中沒有給予患者情感和行動上的支持和關(guān)愛，患者容易產(chǎn)生無助、絕望，及時就醫(yī)的意愿不強烈；②患者個體缺乏腦卒中相關(guān)知識的儲備，認(rèn)為無論采取何種行動都對疾病康復(fù)無效，出現(xiàn)無助感和絕望感。因此在臨床實踐中，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)一方面對習(xí)得性無助感不同程度的AIS 患者進行正、反面的案例教育，讓患者明白樹立信心對改善腦卒中預(yù)后的重要性，積極主動配合治療和康復(fù)；另一方面，通過住院期間面對面交流、出院后延續(xù)護理等方式，鼓勵患者積極配合康復(fù)護理，幫助患者家庭成員發(fā)揮主觀能動性，積極給予患者情感和行動上的支持和關(guān)愛，從而有效降低患者的習(xí)得性無助感。

3.2.3 就診途徑 本研究結(jié)果顯示，普通門診就診是AIS患者延遲就醫(yī)的獨立危險因素（P=0.022）。AIS是一種病情變化快且較為兇險的疾病，必須爭分奪秒對患者實施有效的救治，方可獲得理想的治療效果， 通常在建立了卒中中心的醫(yī)院經(jīng)急診卒中綠色通道救治更快捷。與及時就醫(yī)組比較，延遲就醫(yī)組有44.26%的患者通過普通門診就診而未選擇急診卒中綠色通道，考慮可能與患者及家屬對腦卒中疾病的相關(guān)認(rèn)知受限有關(guān)。提示醫(yī)護人員除了大力宣傳判斷腦卒中的簡易方法和治療緊迫性的疾病特點外，還需要通過多媒體說明具有卒中中心醫(yī)院的名稱和地點，以利于患者第一時間趕赴就醫(yī)，從而降低致殘率和病死率［18-19］。

4 結(jié)論

綜上所述，AIS 患者延遲就醫(yī)水平總體較高，家庭動力學(xué)、習(xí)得性無助感、就診途徑是影響AIS 患者延遲就醫(yī)的因素。臨床實踐中，醫(yī)護人員應(yīng)加強和重視具有腦卒中高危因素人群首次發(fā)病前的早期干預(yù)，以家庭為單位進行科普宣傳，提高家庭成員對AIS 的認(rèn)識以及家庭成員間精神和情感上的支持，使患者獲得更多的正面情緒，消除無助和絕望，從而有效降低AIS 患者延遲就醫(yī)的發(fā)生率。