丁小涵，徐御政，卞士柱

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或終末階段，其發(fā)病率有不斷升高的趨勢(shì)，病死率和再住院率亦居高不下［1-2］?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》［3］顯示，我國(guó)心力衰竭患病率在過(guò)去15年間增加了44%，心力衰竭患者增加了900多萬(wàn)例。《ESC晚期心力衰竭的立場(chǎng)聲明》［4］顯示，加權(quán)后晚期心力衰竭患病率為1.3%，即約有1 370萬(wàn)例晚期心力衰竭患者。心力衰竭患者的臨床預(yù)后及生存極大地依賴(lài)于二尖瓣的結(jié)構(gòu)完整和功能改善，同時(shí)二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）也是心力衰竭患者最常見(jiàn)的瓣膜問(wèn)題之一，已有研究證實(shí)心力衰竭患者M(jìn)R發(fā)生率＞35%，其中非瓣膜本身病變引起的MR稱(chēng)為繼發(fā)性二尖瓣反流（secondary mitral regurgitation，SMR）［5-6］或功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR）。與同等反流程度的原發(fā)性MR患者相比，SMR患者預(yù)后較好，這可能與SMR程度隨心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)［4］。因此，臨床上需要全面評(píng)估MR的類(lèi)型（病因）及嚴(yán)重程度，尤其是對(duì)心力衰竭繼發(fā)MR的全面評(píng)估，從而采取不同的處理策略。

幾十年前，對(duì)于心力衰竭繼發(fā)MR的臨床診治無(wú)明確、嚴(yán)格意義上的指南、共識(shí)或聯(lián)合聲明，其治療方式的探索均為零星的單中心小樣本量研究且處于嘗試階段［5，7-8］。經(jīng)過(guò)幾十年的積累，已經(jīng)有大量臨床數(shù)據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為SMR的臨床管理提供了有效的指導(dǎo)［8-9］。近期中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)瓣膜病外科學(xué)組發(fā)布了《功能性二尖瓣關(guān)閉不全外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［9］，從外科學(xué)角度闡述了SMR的診斷、分型、評(píng)估和治療策略，但該共識(shí)并未重點(diǎn)闡述心力衰竭繼發(fā)MR的臨床診治。此外，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)超聲心動(dòng)圖專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2019年發(fā)布了《二尖瓣反流介入治療的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［10］，其詳細(xì)介紹了介入治療前MR的超聲評(píng)估方法。但目前尚未見(jiàn)專(zhuān)門(mén)針對(duì)心力衰竭繼發(fā)MR的臨床診治指南。

盡管部分診療措施和策略仍處于臨床驗(yàn)證和隨訪階段，2021年歐洲心臟協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）的四大核心協(xié)會(huì)——心力衰竭協(xié)會(huì)（Heart Failure Association，HFA）、歐洲心血管影像協(xié)會(huì)（European Association of Cardiovascular Imaging，EACVI）、歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)（European Heart Rhythm Association，EHRA）以及歐洲經(jīng)皮心血管介入治療協(xié)會(huì)（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）綜合評(píng)價(jià)了既往臨床研究數(shù)據(jù)和結(jié)論，并總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合發(fā)布了《2021 HFA/EACVI/EHRA/EAPCI立場(chǎng)聲明：心力衰竭患者繼發(fā)二尖瓣反流的管理》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《聯(lián)合聲明》）［1］，這是世界范圍內(nèi)首次針對(duì)心力衰竭繼發(fā)MR的正式聯(lián)合聲明，從而為心力衰竭繼發(fā)MR的臨床管理提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和指導(dǎo)。《聯(lián)合聲明》從心力衰竭繼發(fā)MR的臨床流行、病理生理學(xué)機(jī)制、臨床初步評(píng)價(jià)和影像學(xué)檢查方法、臨床管理過(guò)程和治療決策方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述和指導(dǎo)。本文從以上4個(gè)方面的12個(gè)要點(diǎn)出發(fā)，對(duì)心力衰竭繼發(fā)MR的臨床診治進(jìn)行解讀，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供指導(dǎo)。

1 心力衰竭繼發(fā)MR的臨床流行

國(guó)外研究顯示，65歲以上老年人中重度MR的發(fā)生率高達(dá)2.3%；中重度MR可明顯增加老年人10年死亡率〔RR=2.23，95%CI（2.06，2.41）〕，無(wú)論左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）是否＞50%，伴有中重度MR的老年人死亡率均明顯高于普通人群［9］。我國(guó)估算MR患者約有1 000萬(wàn)例（包括原發(fā)性MR和SMR），但是只有不到50%的患者接受了手術(shù)治療［8］。研究發(fā)現(xiàn)，1/3以上心力衰竭患者合并中度或重度MR（即SMR），且已證實(shí)SMR是心力衰竭患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其可導(dǎo)致不良結(jié)局、病情加速惡化等，尤其在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者中，SMR與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不良心血管事件的發(fā)生以及神經(jīng)體液激活等均有密切關(guān)系［1，3］。SMR不僅對(duì)心力衰竭患者的心臟功能和臨床預(yù)后產(chǎn)生不利影響，還會(huì)對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生巨大影響［1，4］。因此，臨床工作中必須對(duì)心力衰竭繼發(fā)MR給予足夠的重視。

2 心力衰竭繼發(fā)MR的病理生理學(xué)機(jī)制

根據(jù)常見(jiàn)病因，可將SMR分為缺血性SMR和非缺血性SMR兩類(lèi)。其中缺血性SMR常繼發(fā)于心肌梗死后，患者左心室（left ventricle，LV）擴(kuò)大呈球形變，導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)大、乳頭肌移位，有時(shí)伴有缺血導(dǎo)致的乳頭肌功能失調(diào)甚至乳頭肌斷裂；非缺血性SMR則常見(jiàn)于長(zhǎng)期高血壓、擴(kuò)張型心肌病或主動(dòng)脈瓣病變導(dǎo)致的LV擴(kuò)大、LV收縮功能下降患者。隨著病程的延長(zhǎng)及年齡的增長(zhǎng)，SMR患者的瓣葉和腱索會(huì)出現(xiàn)一定程度的增厚、鈣化等病理改變。

SMR的病理生理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及LV重塑過(guò)程中的瓣膜閉合、二尖瓣瓣葉束縛力以及影響LV前/后負(fù)荷的血流動(dòng)力學(xué)因素等［1］，具體如下：（1）二尖瓣瓣葉的束縛力增加：原因是LV擴(kuò)張、LV呈球形或節(jié)段性運(yùn)動(dòng)功能障礙等。（2）二尖瓣閉合力降低：可能是由于LV收縮功能降低、LV收縮不同步、左心房壓升高及二尖瓣環(huán)收縮減少所致。（3）二尖瓣功能改變：可能是由于瓣膜面積縮小及厚度增加所致。

3 心力衰竭繼發(fā)MR的臨床初步評(píng)價(jià)和影像學(xué)檢查方法

臨床初步評(píng)價(jià)是對(duì)患者基本情況、疾病嚴(yán)重程度的初步評(píng)價(jià)，而影像學(xué)檢查可為臨床初步評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)和診療指導(dǎo)。

3.1 心力衰竭繼發(fā)MR的臨床初步評(píng)價(jià) 心力衰竭繼發(fā)MR的臨床初步評(píng)價(jià)應(yīng)包含以下內(nèi)容：（1）病史和體格檢查：明確心功能、血流動(dòng)力學(xué)、容量狀態(tài)以及心力衰竭嚴(yán)重程度；（2）心電學(xué)檢查：評(píng)價(jià)基礎(chǔ)節(jié)律以及QRS波寬度；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：明確血紅蛋白、腎功能指標(biāo)以及利鈉肽等水平；（4）LV功能評(píng)價(jià)：主要檢測(cè)心肌瘢痕和活動(dòng)能力等；（5）有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影：行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查，以明確冠狀動(dòng)脈病變情況。

3.2 心力衰竭繼發(fā)MR的影像學(xué)檢查方式

3.2.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查 TTE檢查是評(píng)價(jià)心力衰竭繼發(fā)MR嚴(yán)重程度最重要的方式，也是評(píng)估LV功能、MR嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)初始化篩查工具。TTE檢查可全面評(píng)價(jià)心力衰竭繼發(fā)MR患者的二尖瓣、LV和左心房的結(jié)構(gòu)和功能（甚至評(píng)價(jià)相關(guān)瓣膜疾病情況、右心室功能以及估測(cè)肺動(dòng)脈壓）［11-12］。SMR在TTE檢查中的主要表現(xiàn)為：瓣葉和腱索無(wú)明顯病變，反流主要來(lái)自LV功能異常引起的瓣葉活動(dòng)受限和/或瓣環(huán)擴(kuò)大引起的瓣葉對(duì)合不良。然而目前SMR嚴(yán)重程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，分析原因?yàn)椋海?）由于反流口常呈不規(guī)則形狀，TTE檢查的定量評(píng)估存在技術(shù)困難，常低估SMR嚴(yán)重程度；（2）根據(jù)自然病史，SMR患者即使反流口面積較小，但其預(yù)后仍較差［1］。對(duì)于SMR嚴(yán)重程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前仍推薦采用與原發(fā)性MR相同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，主要基于以下考慮：（1）TTE檢查對(duì)反流量的評(píng)估需結(jié)合多指標(biāo)判斷，不應(yīng)僅依賴(lài)反流口面積；（2）心力衰竭繼發(fā)MR患者的預(yù)后不僅由反流量決定，還受到其他眾多因素影響；（3）目前國(guó)際上多數(shù)SMR相關(guān)的外科RCT均采用原發(fā)性MR的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［10］?！抖獍攴戳鹘槿胫委煹某曅膭?dòng)圖評(píng)價(jià)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［10］將MR嚴(yán)重程度分為1～4級(jí)，其中4級(jí)定義為重度，具體評(píng)估指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 超聲心動(dòng)圖定量評(píng)估MR嚴(yán)重程度Table 1 Quantitative assessment of MR severity by echocardiography

3.2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查 進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)應(yīng)采用多個(gè)參數(shù)聯(lián)合評(píng)估心力衰竭繼發(fā)MR嚴(yán)重程度。由于二維TTE檢查在評(píng)價(jià)心力衰竭繼發(fā)MR嚴(yán)重程度上具有一定局限性，因此，三維超聲心動(dòng)圖在臨床實(shí)踐中具有重要價(jià)值。心力衰竭繼發(fā)MR是一種隨負(fù)荷狀態(tài)變化而動(dòng)態(tài)變化的疾病，檢查時(shí)患者負(fù)荷狀態(tài)不同其檢查結(jié)果亦不同，因此該檢查應(yīng)在患者處于臨床穩(wěn)定狀態(tài)（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、控制血壓以及優(yōu)化藥物治療情況下）時(shí)進(jìn)行。此外，SMR的定義一般根據(jù)臨床觀察性研究、基于不良結(jié)局將有效反流口面積（effective regurgitant orifice area，EROA）＞20 mm2或反流量≥30 ml定義為嚴(yán)重SMR［10］。然而，定量評(píng)價(jià)SMR嚴(yán)重程度具有高度的操作者依賴(lài)性，很難穩(wěn)定地重復(fù)操作，為了降低這種偏倚，需要聯(lián)合多種參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估，這些參數(shù)包括EROA和反流量等［11-13］。

3.2.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可用于評(píng)估心力衰竭繼發(fā)MR嚴(yán)重程度及血流動(dòng)力學(xué)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可以更準(zhǔn)確地描述瓣葉情況，能夠提供更多、更精確的解剖學(xué)評(píng)價(jià)參數(shù)，從而評(píng)估心力衰竭繼發(fā)MR的嚴(yán)重程度［1］。此外，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)LV功能以及SMR交互作用下的血流動(dòng)力學(xué)有重要評(píng)估意義［11-12］。因此，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查在心力衰竭繼發(fā)MR的評(píng)價(jià)中具有重要參考價(jià)值。

3.2.4 心臟磁共振檢查 心臟磁共振檢查可精確地評(píng)價(jià)LV容積和LVEF，同時(shí)對(duì)心室壁的致密化、異常改變具有較高的靈敏度，且可通過(guò)檢測(cè)心肌纖維化和瘢痕來(lái)精確量化MR嚴(yán)重程度，但由于其價(jià)格昂貴以及操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用有限［11］。

3.3 二尖瓣重要解剖學(xué)特征 采用影像學(xué)檢查精確評(píng)估二尖瓣重要解剖學(xué)特征是制定心力衰竭繼發(fā)MR治療策略的重要基礎(chǔ)［8］。如果需要分析心力衰竭繼發(fā)MR患者的二尖瓣重要解剖學(xué)特征，需要評(píng)估如下參數(shù)：（1）二尖瓣參數(shù)：瓣葉附著情況、反流位置（中央型或者周?chē)停?、有無(wú)瓣葉的鈣化、后葉與瓣環(huán)平面的夾角、后葉瓣葉長(zhǎng)度、瓣膜面積是否＞4 cm2；（2）LV參數(shù)：LV舒張末期內(nèi)徑、LV收縮末期內(nèi)徑、LV容積、LVEF、LV不同步性、LV球性指數(shù)（LV長(zhǎng)軸與LV短軸比值）、乳頭肌距離以及局部室壁運(yùn)動(dòng)情況。

4 心力衰竭繼發(fā)MR的臨床管理過(guò)程和治療決策

4.1 心臟診治團(tuán)隊(duì)的重要性 心力衰竭以多種心血管、心血管外系統(tǒng)并發(fā)癥為主要特征，臨床上對(duì)心力衰竭患者的管理是復(fù)雜的和綜合性的，尤其是心力衰竭繼發(fā)MR患者，更具有特殊性。在心血管藥理學(xué)、心臟外科學(xué)、心血管診療設(shè)備、經(jīng)導(dǎo)管治療方法快速發(fā)展的今天，多學(xué)科的臨床管理是《聯(lián)合聲明》［1］所推薦的（ⅠC類(lèi)），以期讓每例患者獲得個(gè)性化的最佳管理模式、治療秩序和治療時(shí)機(jī)。

盡管目前沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，但在既往復(fù)雜冠心病以及瓣膜性心臟病患者的臨床診治過(guò)程中，由心臟診治團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的臨床管理和治療決策可讓心力衰竭患者明顯獲益［8］。心力衰竭心臟診治團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括心力衰竭專(zhuān)科專(zhuān)家、心血管影像專(zhuān)家、心臟電生理學(xué)專(zhuān)家、介入心臟病學(xué)專(zhuān)家、具有二尖瓣疾病外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的心臟外科專(zhuān)家各1名，并按照相關(guān)制度定期規(guī)律會(huì)診，尤其是在需要討論患者復(fù)雜臨床情況、瓣膜解剖學(xué)特征或需要制定臨床決策時(shí)，更需要團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。

4.2 規(guī)范的臨床藥物治療是基石 藥物治療是HFrEF合并SMR患者的一線治療方案。《聯(lián)合聲明》［1］及《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［14］均推薦心力衰竭繼發(fā)MR患者在接受外科手術(shù)前，首先在心力衰竭專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（angiotensin receptor blockers，ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitors，ARNI）、β-受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿劑聯(lián)合藥物治療。階梯性的藥物治療應(yīng)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，并根據(jù)患者治療效果和病情嚴(yán)重程度而定。大量研究已證明，藥物治療可以改善患者生存結(jié)局［10］，甚至可以減輕MR嚴(yán)重程度［11-12］。對(duì)于心房顫動(dòng)繼發(fā)MR患者，積極轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律是首選治療方法，在無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù)的情況下應(yīng)積極控制心室率并同時(shí)給予上述藥物治療。心力衰竭繼發(fā)MR患者藥物治療的時(shí)間目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，COAPT研究［15］要求入選患者接受30 d以上的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，MITRA-FR研究［16］要求入選患者在12個(gè)月內(nèi)至少經(jīng)過(guò)1次標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。建議所有心力衰竭繼發(fā)MR患者應(yīng)首先接受1～3個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，之后再評(píng)估SMR嚴(yán)重程度［1］。

癥狀性中度或者重度SMR臨床管理的第一步是對(duì)心力衰竭繼發(fā)MR患者應(yīng)用優(yōu)化的和規(guī)范化的指南指導(dǎo)的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［14］強(qiáng)調(diào)神經(jīng)體液拮抗劑（包括ACEI和ARB、β-受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）是HFrEF繼發(fā)MR患者治療的基石，患者應(yīng)該逐漸滴定至指南靶劑量或其最大耐受劑量，除非患者有藥物禁忌證或?qū)λ幬锊荒褪?。已有研究證實(shí)，上述藥物具有改善LV功能不全或抑制心肌重構(gòu)的作用［14］。此外，另有證據(jù)證實(shí)，ACEI和β-受體阻滯劑在緩解SMR的同時(shí)，可改善LV幾何結(jié)構(gòu)和功能，故應(yīng)給予心力衰竭繼發(fā)MR患者足夠的基礎(chǔ)用藥［17］。

在上述藥物治療基礎(chǔ)上，若患者仍存在心力衰竭癥狀，則需要考慮包括伊伐布雷定在內(nèi)的藥物優(yōu)化治療?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［14］推薦的伊伐布雷定的應(yīng)用條件包括患者伴有竇性心律且心率＞70次/min或拒絕應(yīng)用、不耐受β-受體阻滯劑。同時(shí)，可將ACEI或ARB更換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦。PRIME研究對(duì)心力衰竭繼發(fā)MR患者在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)行治療，并隨訪1年，結(jié)果顯示，患者EROA及反流量明顯降低，且未發(fā)生低血壓或其他不良反應(yīng)［18］。

對(duì)于心力衰竭繼發(fā)MR患者，還可采用其他治療，包括：（1）利尿劑、硝酸酯類(lèi)和肼苯噠嗪可降低患者的LV前、后負(fù)荷，并可改善患者臨床癥狀；（2）心房顫動(dòng)繼發(fā)MR患者應(yīng)口服抗凝劑；（3）其他可選擇的治療方案主要為節(jié)律和心率控制（包括導(dǎo)管消融），其均可能改善心力衰竭繼發(fā)MR患者的癥狀［1］。

4.3 心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）仍可獲益 心力衰竭患者常見(jiàn)心室不同步，而心室不同步可通過(guò)多種機(jī)制參與SMR的發(fā)生。盡管沒(méi)有前瞻性的RCT證據(jù)，但有其他研究證實(shí)，CRT可明顯抑制重度MR患者QRS波增寬、改善LV整體功能并抑制LV重構(gòu)，同時(shí)也可改善乳頭肌的不同步，最終通過(guò)增加二尖瓣閉合能力來(lái)抑制瓣葉運(yùn)動(dòng)或降低靜息狀態(tài)下的二尖瓣附著力，從而緩解SMR［1］。一項(xiàng)大樣本量的RCT證實(shí)，CRT植入術(shù)可改善心力衰竭繼發(fā)MR患者短期預(yù)后，但其并不能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后［19］。

4.4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的必要性 心力衰竭患者接受血運(yùn)重建的獲益已被大量研究證實(shí)，但僅有有限的數(shù)據(jù)證實(shí)心力衰竭繼發(fā)MR患者接受外科治療與接受藥物治療相比具有較低的心血管不良事件發(fā)生率［1］。研究顯示，單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）后，50%的患者SMR可獲得改善［1］。目前有關(guān)心力衰竭繼發(fā)MR患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）有效性的數(shù)據(jù)仍有限，小樣本量的研究觀察到約1/3的患者M(jìn)R可得到緩解，且患者具有較高的生存率［20］。

4.5 外科手術(shù)治療的指征和時(shí)機(jī) 二尖瓣環(huán)成形術(shù)是最常用的外科治療MR的方法，其短期內(nèi)可減輕MR嚴(yán)重程度、改善癥狀，且可逆轉(zhuǎn)LV重構(gòu)［21］?！?017 ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》［21］推薦了外科手術(shù)治療SMR的指征，包括：（1）重度SMR且LVEF＞30%，擬行CABG（ⅠC）；（2）癥狀性SMR和LVEF＜30%，并且有心肌活力或血運(yùn)重建指征的證據(jù)（Ⅱa C）；（3）癥狀性重度SMR且LVEF＞30%，但不適合進(jìn)行血運(yùn)重建（Ⅱb C）。然而，在制定指南時(shí)，很多證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（transcatheter mitral valve repair，TMVR）能夠使患者得到更大潛在獲益的有力證據(jù)尚未發(fā)表［21］，同時(shí)，目前支持外科手術(shù)治療SMR的證據(jù)仍十分有限。因此，心力衰竭繼發(fā)MR患者接受外科手術(shù)需要慎重考慮。那么，在心力衰竭繼發(fā)MR患者缺乏有效的外科治療的情況下，新聯(lián)合型修補(bǔ)技術(shù)與瓣環(huán)亞結(jié)構(gòu)的重建術(shù)（乳頭肌復(fù)位）可能是緩解心力衰竭繼發(fā)MR病情更有效的方法。

因此，在真實(shí)世界的臨床實(shí)踐中，由于單純瓣膜外科手術(shù)具有較高的操作風(fēng)險(xiǎn)且臨床獲益不確切，其在治療心力衰竭繼發(fā)MR方面很少應(yīng)用。此外，在晚期心力衰竭繼發(fā)MR患者的治療上，心臟移植術(shù)或左心輔助裝置（作為最終的治療方法或移植過(guò)渡期的應(yīng)用）可能具有較好效果。

4.6 新技術(shù)的應(yīng)用 TMVR是一個(gè)飛速發(fā)展的領(lǐng)域，手術(shù)方式和器械日新月異，其中經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（transcatheter mitral edge to edge repair，TEER）在原發(fā)性MR中的安全性和有效性已獲得足夠的證據(jù)支持，且比外科手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)［5，22-23］。然而，TEER在心力衰竭繼發(fā)MR患者中的應(yīng)用仍處于探索和穩(wěn)步推進(jìn)階段?！?017 ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》［21］推薦對(duì)于接受優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀的、LV功能受損的心力衰竭繼發(fā)MR患者進(jìn)行TEER（Ⅱb C），但是證據(jù)級(jí)別和推薦度均不夠高。盡管近年來(lái)關(guān)于TEER治療心力衰竭繼發(fā)MR效果研究的結(jié)果不盡一致，但近年來(lái)已有RCT部分證實(shí)了經(jīng)導(dǎo)管介入治療在心力衰竭繼發(fā)MR患者中的應(yīng)用價(jià)值［21］。一項(xiàng)納入＞100 000例患者的研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)已成為歐洲心力衰竭繼發(fā)MR患者的一線介入治療選擇［22］。研究發(fā)現(xiàn)，TEER后心力衰竭繼發(fā)MR患者的NYHA分級(jí)改善，6 min步行距離延長(zhǎng)，LV重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，存活率提高；同時(shí)指出，晚期心力衰竭（NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)）、LVEF嚴(yán)重降低（＜30%）、EROA極高（＞70 mm2）、NT-proBNP極高（＞10 000 ng/L）、明顯的右心室功能不全（三尖瓣環(huán)平面收縮期偏移＜15 mm）、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或三尖瓣反流以及重要合并癥（如明顯的腎功能不全）是患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素［24-26］。

評(píng)價(jià)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)治療心力衰竭繼發(fā)MR效果的臨床研究主要有3個(gè)，其結(jié)論不一致，其中來(lái)自法國(guó)和美國(guó)/加拿大的兩項(xiàng)RCT評(píng)估了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)治療優(yōu)化藥物治療后有癥狀的心力衰竭繼發(fā)中重度MR患者的安全性和有效性［27-28］，而另外一項(xiàng)RESHAPE-HF2研究正在進(jìn)行中，尚未揭盲［1，28］。MITRA-FR研究［16］中，心力衰竭繼發(fā)MR患者被隨機(jī)分配接受經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)+GDMT或單純GDMT，結(jié)果顯示：與單純GDMT相比，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)+GDMT對(duì)患者12個(gè)月全因死亡率或因心力衰竭住院的主要終點(diǎn)事件沒(méi)有影響〔HR=1.16，95%CI（0.73，1.84）〕，并未給心功能狀態(tài)、6 min步行距離、生活質(zhì)量或LV舒張末期容積帶來(lái)額外的獲益。而在COAPT研究［15］中，受試者隨機(jī)接受經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)+優(yōu)化GDMT與單純優(yōu)化GDMT，結(jié)果顯示：經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)+優(yōu)化GDMT明顯降低了主要終點(diǎn)事件發(fā)生率〔因心力衰竭住院率分別為35.8%和67.9%；HR=0.53，95%CI（0.40，0.70），P＜0.001〕，同時(shí)也降低了次要終點(diǎn)事件發(fā)生率。雖然這兩項(xiàng)試驗(yàn)在研究設(shè)計(jì)上相似，但二者之間的患者選擇、藥物治療方法、超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)因素（手術(shù)操作、影像學(xué)操作技術(shù)）差異可能導(dǎo)致了不同的結(jié)果［1］。正在進(jìn)行的RESHAPE-HF2研究［1，28］將650例心力衰竭繼發(fā)中重度MR（EROA＞30 mm2）患者隨機(jī)分為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)+GDMT組或單純GDMT組，主要終點(diǎn)為心血管死亡或因復(fù)發(fā)性心力衰竭住院治療，結(jié)果預(yù)計(jì)在2022年底揭曉。這些研究和未來(lái)研究的結(jié)果加上正在進(jìn)行的對(duì)MITRA-FR、COAPT研究數(shù)據(jù)庫(kù)的分析，最終將確定經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)的安全性，從而為臨床醫(yī)生能夠在正確的時(shí)機(jī)為患者選擇正確的治療方案提供依據(jù)［24］。

4.7 臨終關(guān)懷是對(duì)患者的倫理和人文診療 對(duì)于預(yù)期在癥狀或生活質(zhì)量改善方面獲益甚微的心力衰竭繼發(fā)MR患者，應(yīng)避免昂貴、高風(fēng)險(xiǎn)和最終可能無(wú)效的治療，如心臟外疾病、嚴(yán)重右心室損傷或肺部疾病、神經(jīng)或肌肉骨骼疾病導(dǎo)致的活動(dòng)能力受損或晚期癡呆導(dǎo)致患者預(yù)期壽命非常短（＜1年），應(yīng)為其提供專(zhuān)科姑息治療和臨終關(guān)懷。

5 小結(jié)

SMR與心力衰竭患者的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，目前臨床對(duì)SMR的及時(shí)評(píng)估和管理仍然不夠理想；依據(jù)大量強(qiáng)有力的診斷標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展及時(shí)的多學(xué)科評(píng)估、選擇基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方案將明顯增加心力衰竭繼發(fā)MR患者的臨床獲益。除了臨床評(píng)估、影像學(xué)評(píng)價(jià)以及GDMT外，介入治療亦是心力衰竭繼發(fā)MR的前沿治療手段。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)及時(shí)將心力衰竭繼發(fā)MR患者轉(zhuǎn)診至心臟診治團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估和管理，并全面優(yōu)化和調(diào)整藥物治療方案，必要時(shí)可根據(jù)指南建議輔以CRT，而且應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。此外，臨床上應(yīng)結(jié)合藥理學(xué)、電生理檢查和經(jīng)導(dǎo)管介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)，從而采取最佳治療方案。心力衰竭繼發(fā)MR的臨床診治流程見(jiàn)圖1［1］。

圖1 心力衰竭繼發(fā)MR的臨床診治流程Figure 1 Clinical diagnosis and treatment process of MR secondary to heart failure

作者貢獻(xiàn)：卞士柱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；丁小涵、徐御政進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；丁小涵進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理，撰寫(xiě)論文；丁小涵、卞士柱進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。