易琦，胡煜菲，王能，李豐偉，童隨陽

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種病情危急且進(jìn)展較快的疾病，在有效時(shí)間窗內(nèi)開通罪犯血管是目前治療該病的最佳方案。近年隨著PCI技術(shù)不斷優(yōu)化，其在及時(shí)挽救AMI患者生命、提高患者生存率和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用。經(jīng)冠狀動(dòng)脈起搏（transcoronary pacing，TCP）是PCI中的一種臨時(shí)起搏方式，常用于PCI中一過性心動(dòng)過緩或心臟驟停的搶救。本文主要綜述了TCP的概念、安全性、可行性及臨床應(yīng)用，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該臨時(shí)起搏方式的認(rèn)識(shí)。

1 TCP的概念

TCP最早是1984年由MEIER等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中提出［1］；1985年，MEIER等［2］在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）的22例患者的24條冠狀動(dòng)脈內(nèi)成功起搏心室。TCP至今已有38年的歷史，并在臨床實(shí)踐中逐漸成熟。盡管TCP有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，但并未廣泛用于PCI中發(fā)生心動(dòng)過緩或心臟驟?；颊叩膿尵?。TCP的具體操作方法是利用起搏器的負(fù)極（鱷魚夾）連接PTCA導(dǎo)絲的體外部分（作為起搏負(fù)極），導(dǎo)絲球囊可以起到對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)一步絕緣的作用，起搏器的正極（鱷魚夾）連接在刺入患者皮下的注射器針頭上（作為起搏正極），即可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)單極起搏操作。如果希望獲得TCP心電圖，則需要將心電圖機(jī)肢體導(dǎo)聯(lián)與患者四肢連接，再用鱷魚夾將PTCA導(dǎo)絲與心電圖機(jī)的一個(gè)連接線相連。理論上TCP屬于心外膜起搏，其起搏能量較心室內(nèi)起搏高，起搏閾值是能起搏心室的最小輸出脈沖電壓與脈寬的乘積，其電壓范圍為1～15 V，平均閾值為4～6 V，脈寬約為2.0 ms。有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)記載，TCP起搏阻抗范圍為190～544 Ω，平均起搏阻抗約為424 Ω［3］。但不同冠狀動(dòng)脈內(nèi)的起搏閾值和阻抗并不相同，其常隨著導(dǎo)絲放置的位置不同而發(fā)生改變。目前，關(guān)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)最佳起搏位置的研究?jī)H停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，在前降支進(jìn)行起搏所需要的起搏能量更低［4］。而起搏阻抗受導(dǎo)絲的材質(zhì)、導(dǎo)電性能、涂層、長(zhǎng)度及心肌缺血后水腫程度等影響。在不妨礙操作者操作的前提下，可以盡可能將負(fù)極的鱷魚夾靠近導(dǎo)絲的近心端，以降低因?qū)Ыz長(zhǎng)度較長(zhǎng)而增加的阻抗。同時(shí)將導(dǎo)絲盡可能低地深入到冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，以較低的能量起搏心室，但需要注意謹(jǐn)慎操作，以防引發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥。

2 TCP的安全性和可行性

2.1 TCP的安全性 1985年，MEIER等［2］通過接受PTCA的22例患者的24條冠狀動(dòng)脈成功起搏心室，其中最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為8 min，起搏期間未發(fā)生并發(fā)癥。1993年，有國(guó)外學(xué)者為了驗(yàn)證TCP對(duì)心肌缺血的有效性和安全性，其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中利用球囊膨脹模擬心肌缺血，并在缺血后1 min和8 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)成功起搏，而起搏閾值僅輕微升高，提示TCP用于心肌缺血是安全、有效的［5］。2006年，HEINROTH等［3］連續(xù)對(duì)60例PCI中發(fā)生心動(dòng)過緩的患者進(jìn)行TCP，結(jié)果顯示，僅3例患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，使用硝酸甘油后痙攣緩解，無一例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示TCP是治療PCI中心動(dòng)過緩的一種安全、可行的方法。但冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生也提示臨床醫(yī)生，長(zhǎng)時(shí)間TCP可能損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，而安全起搏時(shí)限目前尚未明確。2020年，HEINROTH等［6］除了驗(yàn)證短暫性心肌缺血患者行TCP安全、有效之外，還起搏了置入支架的同一根冠狀動(dòng)脈，結(jié)果顯示，無論是短暫性心肌缺血還是置入支架后均能安全地進(jìn)行TCP操作。

國(guó)內(nèi)研究表明，心肌缺血可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)起搏閾值明顯升高，缺血20～180 min，冠狀動(dòng)脈內(nèi)起搏閾值維持在基礎(chǔ)起搏閾值的2倍水平；心肌再灌注后起搏閾值會(huì)在一定程度上下降，但無論在缺血期間或再灌注后冠狀動(dòng)脈內(nèi)起搏閾值均在可起搏的安全范圍內(nèi)；此外，無論在缺血期間或再灌注后，冠狀動(dòng)脈內(nèi)阻抗均無明顯變化［7-8］。分析其原因可能與心肌缺血后形成側(cè)支循環(huán)代償、心肌缺血較晚累及心外膜、冠狀動(dòng)脈血管壁和心外膜具有一定導(dǎo)電性有關(guān)。但由于實(shí)驗(yàn)條件限制，心肌缺血后期起搏閾值和阻抗如何變化仍有待進(jìn)一步研究探討。

2.2 TCP的可行性 目前，大部分導(dǎo)絲可以進(jìn)行安全起搏。但在2009年，PARAKH等［9］為了研究起搏導(dǎo)絲的有效性和安全性，其采用了4種起搏導(dǎo)絲進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用現(xiàn)代的介入導(dǎo)絲進(jìn)行TCP有效、耐受性好且安全，其中包括BMW Elite導(dǎo)絲和Galeo導(dǎo)絲，且無起搏相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。目前，有種絕緣導(dǎo)絲——VisionWire導(dǎo)絲（Biotronik SE and Co.KG，Berlin，Germany）的性能優(yōu)于其他標(biāo)準(zhǔn)起搏導(dǎo)絲，且不需要球囊絕緣，起搏成功率達(dá)100%，但其還未被批準(zhǔn)用于PCI［10］。

綜上，在PCI中心臟驟停的緊急情況下，TCP可以利用PTCA導(dǎo)絲及起搏器進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏，且不需更換起搏血管位點(diǎn)，這樣可以做到隨時(shí)、快速搶救患者。但需要注意的是，如果導(dǎo)絲來不及放入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，也可以將其送入左心室心內(nèi)膜以起搏心臟。

3 TCP的臨床應(yīng)用

3.1 冠狀動(dòng)脈的臨時(shí)起搏 研究表明，PCI中易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中心肌梗死再灌注相關(guān)心律失常發(fā)生率較高［11］。目前，針對(duì)PCI中心臟驟?；蛐膭?dòng)過緩患者的常用處理措施是靜脈給藥或臨時(shí)靜脈起搏?！都毙許T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［12］推薦，PCI中出現(xiàn)影響血流動(dòng)力學(xué)的房室傳導(dǎo)阻滯的患者可以行臨時(shí)起搏器植入術(shù)。但術(shù)前預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏器的患者數(shù)量并不多，其優(yōu)點(diǎn)是能保證手術(shù)順利進(jìn)行，但缺點(diǎn)是延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療成本，同時(shí)增加出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。TCP可直接通過橈動(dòng)脈路徑中的導(dǎo)絲及時(shí)起搏心臟，可作為藥物治療無效的備用方案。TCP在應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況時(shí)更加簡(jiǎn)單、迅速，必要時(shí)可以為沒有預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏器的患者爭(zhēng)取更多治療時(shí)間。

3.2 精準(zhǔn)定位支架 除了用于臨時(shí)起搏，TCP還可以幫助患者精準(zhǔn)定位支架。當(dāng)患者病變位于冠狀動(dòng)脈分叉開口處時(shí)，PCI期間可能會(huì)因血流影響及心室劇烈收縮、舒張而導(dǎo)致支架移位、置入受阻等。而通過臨時(shí)經(jīng)冠狀動(dòng)脈單極快速起搏可降低心搏出量，使心臟搏動(dòng)幅度減小，從而精準(zhǔn)固定支架，這不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，還減少了反復(fù)置入支架帶來的風(fēng)險(xiǎn)。O'SULLIVAN等［13］及MALLEK等［14］成功應(yīng)用TCP幫助患者植入支架。LASA等［15］研究中27例患者在血管成形術(shù)期間，由于支架過度移動(dòng)而使支架植入變得極其復(fù)雜，經(jīng)快速TCP輔助植入支架，有效率達(dá)96%，且未發(fā)現(xiàn)起搏相關(guān)并發(fā)癥，這無疑為經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師精準(zhǔn)定位支架提供了新思路。

3.3 處理冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）期間的并發(fā)癥 在臨床工作中，RA聯(lián)合藥物洗脫支架常被術(shù)者用于處理球囊無法通過或無法擴(kuò)張的鈣化病變［16］。據(jù)報(bào)道，在右冠狀動(dòng)脈（right coronary，RCA）行RA常會(huì)引起心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生率約為53%［17］，這可能與RA后遠(yuǎn)端血管血液循環(huán)障礙有關(guān)。2022年，有個(gè)案報(bào)道介入者通過指引導(dǎo)絲將旋磨頭送入患者RCA近端的一段360°鈣化斑塊處，以180 000 r/min速度進(jìn)行旋磨和預(yù)處理，治療期間患者發(fā)生了明顯的心動(dòng)過緩，立即將起搏器負(fù)極與旋磨導(dǎo)絲體外部分連接，正極夾在刺入腹股溝皮下注射器的針頭上，通過TCP起搏心臟；在成功旋磨鈣化病灶后，患者心率逐漸恢復(fù)正常，通過球囊擴(kuò)張病變處并植入藥物洗脫支架，患者并未出現(xiàn)其他不適癥狀［18］。采用旋磨導(dǎo)絲行TCP處理RA期間發(fā)生的心動(dòng)過緩簡(jiǎn)便、迅速、有效，這是目前較為創(chuàng)新的治療措施，但前提是介入者在心臟起搏和PCI中有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技術(shù)。

4 TCP的研究進(jìn)展

近年來TCP的操作方式不斷增多，傳統(tǒng)TCP是用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲作為負(fù)極，導(dǎo)絲球囊起絕緣作用，正極則利用針頭夾于皮下。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TCP的最佳正極位點(diǎn)是利用皮膚貼片選中后胸壁，能實(shí)現(xiàn)100%的起搏［19］，近年來提出的雙導(dǎo)絲起搏法也比較簡(jiǎn)便，但目前還在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。選擇第二根導(dǎo)絲進(jìn)入冠狀動(dòng)脈近端相對(duì)快速、容易，具體操作方法：負(fù)極的處理不變，而正極則是用另一根絕緣的導(dǎo)絲送入同一支冠狀動(dòng)脈近端，從不透射線段開始保持20 mm距離以免短路，這種起搏方式在豬模型上能達(dá)到傳統(tǒng)TCP的效果［4，20］，但該操作存在耗費(fèi)器材、雙導(dǎo)絲之間可能發(fā)生短路等問題。因此，雖然送入第二根導(dǎo)絲作為正極確實(shí)方便，但其安全性和器材耗費(fèi)方面不及傳統(tǒng)TCP。另外，TCP的起搏閾值和阻抗在正常心肌和瘢痕心肌之間存在明顯差異，PCI中無法起搏的部位可能存在瘢痕心肌。從另外一個(gè)角度看，閾值和阻抗的差異可能用來區(qū)別正常心肌和瘢痕心肌［4，20］，未來這也可能是術(shù)中評(píng)估心功能的一個(gè)突破口［21］。

綜上所述，針對(duì)PCI中藥物治療無效的心動(dòng)過緩、心臟驟停、手術(shù)意外等情況，TCP是快速、安全、有效的處理措施，是手術(shù)順利實(shí)施的保障，其起搏效果與傳統(tǒng)經(jīng)靜脈臨時(shí)右心室起搏相似。TCP的出血、感染風(fēng)險(xiǎn)較低，舒適度好、花費(fèi)少；此外，其還可為PCI中有安置臨時(shí)起搏器指征的患者爭(zhēng)取準(zhǔn)備時(shí)間；緊急情況下，如果導(dǎo)絲不在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，還可將其放置在靠近心室的部位進(jìn)行起搏。再者，TCP還被用于精準(zhǔn)定位冠狀動(dòng)脈支架及治療RA期間心動(dòng)過緩，以利于手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。但急性冠脈綜合征患者存活心肌節(jié)段和壞死心肌節(jié)段的起搏閾值和阻抗是否存在差異及起搏心電圖QRS波時(shí)限和振幅是否與患者心功能存在聯(lián)系均有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：易琦、李豐偉、童隨陽進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析；易琦、胡煜菲、王能進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；易琦負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；王能負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。