燕春花，魏莉，李國慶，王偉韜，胡喜蓮

腦卒中指由于腦血管阻塞或突然破裂導(dǎo)致的大腦缺血、缺氧，從而引起腦組織損傷的一種急性腦血管?。?］，是全球第二大死亡病因［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有300萬例新發(fā)腦卒中患者，因腦卒中死亡患者達(dá)110萬，死亡率為36.67%［3］。腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)27%～64%［4］，吞咽障礙可導(dǎo)致患者并發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等疾病，進(jìn)而增加其致殘率和致死率［5-6］。有研究報(bào)道，腦卒中所致吞咽障礙可持續(xù)數(shù)月甚至終身［7-8］，約11%的患者需要終身腸內(nèi)營養(yǎng)支持［9］。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）管飼是一種安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，因其具有創(chuàng)傷小、維持時(shí)間長等優(yōu)勢而被廣泛用于臨床［10-11］。但目前腦卒中吞咽障礙患者對(duì)PEG的接受程度并不高［12］。本研究旨在探討腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的影響因素，以期為構(gòu)建適合腦卒中吞咽障礙患者PEG后管理方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究。采用便利抽樣法選取2018年1月至2021年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院行PEG的腦卒中吞咽障礙患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）吞咽障礙由腦卒中引起；（3）閱讀、理解、表達(dá)能力正常，能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他臟器嚴(yán)重疾??；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并嚴(yán)重精神疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：PEG后3個(gè)月失訪。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2018bkky032），所有患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 通過閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并咨詢專家，最終擬定腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的可能影響因素如下：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、腦卒中病程、糖尿病、高血壓、跌倒史、造口并發(fā)癥、接受造口、社會(huì)支持水平、營養(yǎng)狀況。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，使其掌握問卷填寫方法及要求，確保調(diào)查的一致性和標(biāo)準(zhǔn)化，及時(shí)核對(duì)、完善回答不清楚的內(nèi)容。然后采用自行設(shè)計(jì)的一般資料問卷、社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）、微型營養(yǎng)評(píng)定簡表（Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF）分別調(diào)查患者的一般資料、社會(huì)支持水平及營養(yǎng)狀況。采用健康狀況調(diào)查問卷（the MOS Item Short Form Health Survey，SF-36）調(diào)查患者PEG后3個(gè)月生存質(zhì)量。

1.3 問卷/量表內(nèi)容

1.3.1 一般資料問卷 一般資料問卷內(nèi)容包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、腦卒中病程、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、有無跌倒史、有無造口并發(fā)癥及是否接受造口。

1.3.2 SSRS SSRS包括客觀支持、主觀支持及對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度共10個(gè)條目。其中SSRS評(píng)分＜23分表示社會(huì)支持水平低，23～44分表示社會(huì)支持水平中等，＞44分表示社會(huì)支持水平高［13］。該量表內(nèi)部一致性的Cronbach's α系數(shù)為0.825～0.896［14］。

1.3.3 MNA-SF MNA-SF包括過去3個(gè)月食欲變化情況、過去3個(gè)月體質(zhì)量變化情況、活動(dòng)能力、過去3個(gè)月心理創(chuàng)傷或急性疾病、精神心理問題及體質(zhì)指數(shù)6個(gè)評(píng)價(jià)維度，滿分14分。MNA-SF評(píng)分≥11分判定為營養(yǎng)正常，＜11分判定為營養(yǎng)不良［15］。

1.3.4 SF-36 SF-36包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度，評(píng)分越高表示患者生存質(zhì)量越好［16］。其中SF-36評(píng)分≥60分判定為生存質(zhì)量良好，SF-36評(píng)分＜60分判定為生存質(zhì)量不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析，采用Backward-LR法篩選變量，其中α入=0.05、α出=0.10。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、社會(huì)支持水平及營養(yǎng)狀況比較本研究失訪5例患者，最終納入125例患者，其中生存質(zhì)量良好87例（生存質(zhì)量良好組），生存質(zhì)量不良38例（生存質(zhì)量不良組）。兩組年齡、家庭人均月收入、腦卒中病程、糖尿病發(fā)生率、有跌倒史者占比、造口并發(fā)癥發(fā)生率、接受造口者占比及社會(huì)支持水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、高血壓發(fā)生率及營養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料、社會(huì)支持水平及營養(yǎng)狀況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information，social support level and nutritional status between the two groups

2.2 腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的影響因素

將腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量作為因變量（賦值：良好=0，不良=1），將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、造口并發(fā)癥及高水平社會(huì)支持是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的可能影響因素（P＜0.05），見表2。將腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量作為因變量（賦值：良好=0，不良=1），將單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞65歲、糖尿病、造口并發(fā)癥是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，高水平社會(huì)支持是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表2 腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of quality of life in stroke patients with deglutition disorders after PEG

表3 腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of quality of life in stroke patients with deglutition disorders after PEG

3 討論

近年隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平不斷提高，人們開始重視患病后的生存質(zhì)量。目前，國內(nèi)外關(guān)于腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的研究報(bào)道較少。本研究采用SF-36評(píng)估患者的生存質(zhì)量，結(jié)果顯示，30.4%（38/125）的腦卒中吞咽障礙患者PEG后3個(gè)月生存質(zhì)量不良。研究表明，PEG可有效改善吞咽困難患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者疾病康復(fù)進(jìn)程［17］；相較于長期留置鼻胃管，PEG可有效降低腦卒中后吞咽障礙患者食管胃黏膜損傷、吸入性肺炎、消化道出血、反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者咽喉部不適感，使患者活動(dòng)更加自由，進(jìn)而在一定程度上提高患者的生存質(zhì)量［18］。

本研究結(jié)果顯示，年齡＞65歲、糖尿病、造口并發(fā)癥是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，分析其原因如下：（1）老年人各項(xiàng)機(jī)體功能和生理功能降低，抗應(yīng)激能力減弱，特別是高齡患者，常合并多種慢性病，且存在多重用藥情況，均可導(dǎo)致其康復(fù)效果不佳。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教。（2）糖尿病患者血糖代謝異常會(huì)導(dǎo)致葡萄糖在體內(nèi)大量積累，白細(xì)胞功能受到抑制，抗體合成減少、免疫功能下降，這會(huì)為細(xì)菌生存和繁殖提供良好的條件［19］，進(jìn)而增加患者PEG后造口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理難度，從而降低患者的生存質(zhì)量。因此，對(duì)于合并糖尿病的腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)做好血糖管理，制定合理的飲食方案。（3）PEG后造口感染、胃瘺、梗阻等并發(fā)癥不僅增加了護(hù)理難度，還加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生消極情緒，從而影響其生存質(zhì)量。既往研究表明，重視PEG患者護(hù)理，特別是針對(duì)并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有重要作用［20］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者出院后加強(qiáng)造口護(hù)理及觀察，一旦發(fā)現(xiàn)造口肉芽組織增生、周圍皮膚紅腫、熱痛等情況應(yīng)及時(shí)處理。

本研究結(jié)果顯示，高水平社會(huì)支持是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的保護(hù)因素。腦卒中患者由于疾病影響，常導(dǎo)致軀體活動(dòng)受限，需要家屬長期照護(hù)，多數(shù)患者由于缺乏家屬的關(guān)心和支持而發(fā)生抑郁、焦慮等不良情緒，進(jìn)而影響后期治療及康復(fù)效果。而良好的社會(huì)支持可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和康復(fù)訓(xùn)練積極性，使患者保持樂觀的心態(tài)，積極主動(dòng)配合后期康復(fù)訓(xùn)練和治療，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。譚慶紅等［21］研究發(fā)現(xiàn)，積極的心理護(hù)理對(duì)接受胃造瘺術(shù)患者的生活質(zhì)量具有積極影響。來臨［22］研究發(fā)現(xiàn)，保持良好的心理狀態(tài)可降低患者PEG后并發(fā)癥，提高其生存質(zhì)量。葉瓊瑄等［23］研究發(fā)現(xiàn)，積極的健康宣教和定期回訪有利于接受胃造瘺術(shù)患者預(yù)后及生存質(zhì)量的改善。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐步完善腦卒中吞咽障礙患者院內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系，構(gòu)建適用于腦卒中吞咽障礙患者院外用藥、造瘺口護(hù)理及居家康復(fù)的醫(yī)患交流平臺(tái)，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)PEG的目的及干預(yù)方法。鼓勵(lì)患者積極參與造瘺口護(hù)理，掌握休息、活動(dòng)及洗澡時(shí)管道的護(hù)理方法。此外，還應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)其正確面對(duì)疾病及積極開展自我救治，樹立康復(fù)信心，保持平和心態(tài)，及時(shí)評(píng)估及干預(yù)患者因長期管飼造成的負(fù)性情緒，以促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程及改善其生存質(zhì)量。

綜上所述，年齡＞60歲、糖尿病、造口并發(fā)癥是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，高水平社會(huì)支持是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量的保護(hù)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警意識(shí)，加強(qiáng)管理可控制的危險(xiǎn)因素，以改善腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質(zhì)量。但本研究為單中心、小樣本量研究，所得結(jié)論仍有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：燕春花、魏莉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；李國慶、王偉韜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；燕春花、胡喜蓮進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；燕春花負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；魏莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。