孟憲彥，歐陽雪暉

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

引言

乳腺癌是危及婦女生命健康的常見惡性腫瘤之一。截至2021年，乳腺癌已超越肺癌，成為全球第一大癌癥[1]。由于早期乳腺癌的生存率顯著高于晚期乳腺癌[2]，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療對提高乳腺癌患者治愈率至關(guān)重要[3]。可疑微鈣化是早期乳腺癌的主要或唯一征象[4]。利用可疑微鈣化對早期乳腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前定位變得越來越重要。鉬靶X線攝影技術(shù)可以清楚顯示乳腺內(nèi)微鈣化的形態(tài)及分布特點(diǎn)[5-7]，由該技術(shù)引導(dǎo)的鉤絲定位術(shù)是目前早期乳腺癌患者常用的術(shù)前定位方式，具體可分為二維鉤絲定位術(shù)和三維鉤絲定位術(shù)，后者操作更簡便、定位更準(zhǔn)確，但因價(jià)格昂貴而難以在基層醫(yī)院普及。本研究通過改變二維鉤絲定位術(shù)操作方法，探討其在乳腺微鈣化病灶術(shù)前定位中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2017年1月至2021年12月期間在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的乳腺癌患者的臨床資料。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共將76例乳腺癌患者納入研究，并且按照手術(shù)前鉬靶定位方式的不同將其分為兩組，其中38例患者納入試驗(yàn)組：于手術(shù)前接受二維鉤絲定位改良術(shù)；另38例患者納入對照組：于手術(shù)前接受傳統(tǒng)二維鉤絲定位術(shù)。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批委員會審核通過（202202606L）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床觸診及超聲檢查均為陰性；② 定位術(shù)前常規(guī)鉬靶X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)乳腺局部腺體紊亂且其內(nèi)包含可疑鈣化灶；③ 所有患者在術(shù)前行穿刺活檢且病理證實(shí)為乳腺癌；④ 所有患者均為單側(cè)發(fā)??；⑤ 所有患者術(shù)后病理完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者術(shù)前接受新輔助治療等臨床干預(yù)；② 患者為復(fù)發(fā)型、多發(fā)型或轉(zhuǎn)移性乳腺癌；③ 患者合并乳腺其他疾病，如乳腺炎、纖維瘤等；④ 患者既往有假體隆胸史；⑤ 患者臨床資料不全面或影像圖像質(zhì)量低。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)鉬靶X線攝影檢查

采用美國Hologic公司Selenia Dimensions型數(shù)字乳腺X射線攝影系統(tǒng)獲取乳腺軸位及側(cè)斜位片。檢查時(shí)請患者取立位，去除胸前裝飾物，確保乳腺內(nèi)外側(cè)均在照片范圍內(nèi)且無皺褶，必要時(shí)追加定點(diǎn)壓迫位與放大位以提高乳腺細(xì)節(jié)分辨力。常規(guī)鉬靶X線攝影檢查主要從鈣化形態(tài)及分布特點(diǎn)辨別良惡性鈣化?？梢赦}化則分為中間性鈣化和高度可疑惡性鈣化，中間性鈣化包括模糊無定形鈣化、粗糙不均質(zhì)鈣化、細(xì)小多形性鈣化，高度可疑惡性鈣化表現(xiàn)為細(xì)線樣分支狀鈣化[8]。鈣化分布方式通常包括彌漫性分布、區(qū)域狀分布、簇狀分布、線樣分布和段樣分布。其中，簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化、線樣鈣化惡性傾向高，見圖1。本實(shí)驗(yàn)所研究的可疑微鈣化即為有上述可疑征象且直徑 ＜0.5 mm 的鈣化。

圖1 鉬靶X線圖片

1.2.2 傳統(tǒng)二維鉤絲定位術(shù)

采用美國Hologic公司Selenia Dimensions型數(shù)字乳腺X射線攝影系統(tǒng)及其配套的定位系統(tǒng)。定位術(shù)核心步驟包括確定穿刺點(diǎn)位置和穿刺深度。采用標(biāo)準(zhǔn)的頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位確定進(jìn)針位置及進(jìn)針深度，如當(dāng)病灶位于上象限內(nèi)則選擇頭尾位確定穿刺位置，而位于內(nèi)象限時(shí)則選擇內(nèi)外側(cè)斜位確定穿刺位置。確定穿刺位置后，選擇與進(jìn)針點(diǎn)垂直的投照體位確定進(jìn)針深度，當(dāng)針尖到達(dá)病灶中心時(shí)，一邊退出套管針，一邊留置內(nèi)芯鉤絲。定位術(shù)后再行鉬靶攝片，確定鉤絲及鈣化灶位于手術(shù)切除范圍內(nèi)。

1.2.3 二維鉤絲定位改良術(shù)

采用美國Hologic公司Selenia Dimensions型數(shù)字乳腺X射線攝影系統(tǒng)及其配套的定位系統(tǒng)。對于位于乳腺3點(diǎn)位、6點(diǎn)位、9點(diǎn)位及12點(diǎn)位的病灶，定位方法同傳統(tǒng)二維鉤絲定位術(shù)。對于以上4個(gè)點(diǎn)位之外的病灶，確定穿刺點(diǎn)位置及進(jìn)針深度時(shí)均采用非常規(guī)體位（非標(biāo)準(zhǔn)頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位）進(jìn)行投照。首先通過轉(zhuǎn)動機(jī)架人為使病灶位于掃描野中線位以確定穿刺點(diǎn)，然后在該非常規(guī)體位的基礎(chǔ)上，根據(jù)病灶位置順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)機(jī)架90°以獲取新投照體位，進(jìn)而確定穿刺深度，留置鉤絲，同時(shí)需再次行常規(guī)鉬靶X線攝影檢查，核對鉤絲及病灶位置，見圖2。

圖2 X線攝影技術(shù)引導(dǎo)二維鉤絲定位術(shù)

1.2.4 手術(shù)方法

全身靜脈麻醉后，逐層切開皮膚及皮下組織，游離出乳腺組織，找到定位鉤絲，沿著鉤絲走行切除鉤絲頂端所在的病灶中心，并切除定位點(diǎn)周圍2 cm以內(nèi)的正常乳腺組織。標(biāo)本切除后，立即行冰凍病理檢查，根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定后續(xù)手術(shù)方式或操作步驟。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，若計(jì)量資料符合正態(tài)分布，即采用±s描述，如計(jì)量資料是偏態(tài)分布，則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Pearsonχ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本研究納入76名患者，共76個(gè)病灶。患者年齡27～84（55.30±9.40）歲，病灶最大徑9～37（22.04±7.23）mm。術(shù)后病理提示浸潤性導(dǎo)管癌36例，浸潤性導(dǎo)管癌伴原位癌者21例，導(dǎo)管原位癌9例，浸潤性小葉癌6例，實(shí)性乳頭狀癌4例。

2.2 常規(guī)鉬靶X線攝影檢查結(jié)果

76例乳腺癌患者的常規(guī)鉬靶X線攝影片均表現(xiàn)為局部腺體紊亂，且伴可疑鈣化。其中，細(xì)線樣分支狀鈣化者29例、模糊無定形鈣化者12例、粗糙不均質(zhì)鈣化者13例、細(xì)小多形性鈣化者22例；鈣化彌漫分布者9例、區(qū)域狀分布者11例、簇狀分布者27例、線樣分布者14例、段樣分布者15例。病灶位于中線位者（即3點(diǎn)位、6點(diǎn)位、9點(diǎn)位、12點(diǎn)位）28例，位于非中線位者48例，其中對照組內(nèi)中線位者17例，非中線位者21例；試驗(yàn)組內(nèi)中線位者11例，非中線位者27例，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.154）。

2.3 兩組患者術(shù)前定位時(shí)間比較

試驗(yàn)組運(yùn)用二維鉤絲定位改良術(shù)定位病灶，對照組運(yùn)用傳統(tǒng)二維鉤絲定位術(shù)定位病灶。試驗(yàn)組術(shù)前定位時(shí)間為10～27（19.18±4.32）min，對照組術(shù)前定位時(shí)間為9～22（14.95±2.77）min，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見圖 3。

圖3 試驗(yàn)組及對照組定位時(shí)間比較

2.4 兩組患者術(shù)前定位準(zhǔn)確性比較

試驗(yàn)組運(yùn)用二維鉤絲定位改良術(shù)定位病灶，對照組運(yùn)用傳統(tǒng)二維鉤絲定位術(shù)定位病灶，兩組患者均接受手術(shù)治療。試驗(yàn)組一次性完整切除病灶且切緣干凈者35例，3例術(shù)中冰凍病理示切緣陽性，后再經(jīng)手術(shù)擴(kuò)大切除范圍，二次標(biāo)本切緣均為陰性，試驗(yàn)組定位準(zhǔn)確率為92.1%（35/38）。對照組一次性完整切除病灶且切緣干凈者26例，另有12例切緣陽性，對照組定位準(zhǔn)確率為68.4%（26/38）。比較兩組定位準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。

2.5 兩組患者手術(shù)情況比較

對照組手術(shù)所用時(shí)間多于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組間術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.816），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL對照組 104.37±20.61 50.79±12.43試驗(yàn)組 74.68±13.25 51.50±14.01 t值 7.470 0.234 P值 ＜0.001 0.816

3 討論

乳腺癌是危及婦女生命安全最常見的惡性腫瘤[9]，早期乳腺癌預(yù)后較好，其10年總生存率高達(dá)90%以上，晚期乳腺癌預(yù)后顯著降低，5年生存率不超過40%[2]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療對提高乳腺癌患者治愈率至關(guān)重要。然而，早期乳腺癌常因臨床癥狀隱匿而被忽略。近年來，不少研究指出微鈣化是診斷早期乳腺癌最主要的依據(jù)之一，早期乳腺癌檢出率隨之提高[10]。盡管如此，臨床手術(shù)常因早期乳腺癌觸診陰性而存在困難，影像學(xué)檢查是篩查乳腺癌最常用的方法。本研究擬探討X線引導(dǎo)的二維鉤絲定位改良術(shù)在乳腺微鈣化病灶術(shù)前定位中的價(jià)值。

鉬靶引導(dǎo)下的鉤絲定位技術(shù)可以進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前定位，能為臨床切除可疑病灶提供重要參考[11]。目前該技術(shù)分為二維鉤絲定位術(shù)和三維鉤絲定位術(shù)，二維乳腺鉤絲定位術(shù)價(jià)格經(jīng)濟(jì)但操作較復(fù)雜；三維乳腺鉤絲定位術(shù)操作簡單、定位準(zhǔn)確，但需額外購置昂貴的設(shè)備[12-13]，因此難以在基層醫(yī)院推廣。本研究采用X線引導(dǎo)的二維鉤絲定位改良術(shù)進(jìn)行研究，創(chuàng)新點(diǎn)在于操作方法的改進(jìn)。既往通過標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)體位（頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位）確定進(jìn)針的方向及深度，在病灶位于3點(diǎn)位、6點(diǎn)位、9點(diǎn)位及12點(diǎn)位的情況下，該方法定位準(zhǔn)確，但當(dāng)病灶位于上述四個(gè)點(diǎn)位之外時(shí)，由于乳腺加壓變形性，該方法定位準(zhǔn)確性降低。在本研究中，病灶位于3點(diǎn)位、6點(diǎn)位、9點(diǎn)位及12點(diǎn)位時(shí)，仍采取標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)體位，當(dāng)病灶位于4個(gè)點(diǎn)位之外時(shí)，采用非常規(guī)體位（非頭尾位、非內(nèi)外側(cè)斜位）進(jìn)行定位，其操作原理是通過改變鉬靶機(jī)架的角度，將病灶顯示于圖像中線位上，在確定進(jìn)針深度時(shí)，需在上述非常規(guī)體位的基礎(chǔ)上，根據(jù)病灶位置將機(jī)架內(nèi)旋或外旋90°，獲取到的仍為非常規(guī)體位。盡管二維鉤絲定位改良術(shù)定位時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)二維鉤絲定位術(shù)（P＜0.001），但前者定位準(zhǔn)確性高于后者（P=0.019），這與常利名等[14]的研究結(jié)果相符合。本研究采用二維鉤絲定位改良術(shù)定位病灶的患者，其手術(shù)時(shí)間較采用傳統(tǒng)二維鉤絲定位術(shù)定位病灶的患者有所縮短（P＜0.001），這將減少術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。

經(jīng)乳腺X線攝影引導(dǎo)下的導(dǎo)絲定位穿刺活檢術(shù)是近年來識別乳腺內(nèi)微小鈣化灶并獲取組織標(biāo)本的新方法[15]。與常規(guī)超聲引導(dǎo)的定位術(shù)相比，鉬靶對于僅表現(xiàn)為簇狀鈣化的乳腺病變更敏感，其定位穿刺的準(zhǔn)確率更高[16-17]。與鉬靶或超聲術(shù)前定位引導(dǎo)的手術(shù)切除術(shù)相比，定位穿刺活檢術(shù)對患者創(chuàng)傷小，對于BI-RADS為4類的病灶，先行穿刺活檢術(shù)可避免過度手術(shù)。利用鉬靶定位鈣化時(shí)，患者需取站位或坐位，影像及外科醫(yī)師先從乳腺軸位選擇最適宜的穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，并垂直于壓迫板進(jìn)針，然后對患者乳腺進(jìn)行內(nèi)外側(cè)位攝影，在此位上要根據(jù)穿刺針與病灶的相對位置，設(shè)計(jì)繼續(xù)進(jìn)針的角度及深度，當(dāng)針尖到達(dá)目標(biāo)病灶邊緣時(shí)釋放金屬導(dǎo)絲，后可旋切獲取組織標(biāo)本或直接進(jìn)行乳腺外科手術(shù)。乳腺X線攝影二維定位技術(shù)可以準(zhǔn)確定位乳腺內(nèi)含有簇狀鈣化的組織，為臨床手術(shù)提供參考。在此基礎(chǔ)上，新發(fā)展的全數(shù)字化乳腺X線三維立體定位系統(tǒng)聯(lián)合核芯針活檢技術(shù)簡便易行，因?qū)颊叩膭?chuàng)傷小，且能獲取足量的組織標(biāo)本進(jìn)行病理分析，也逐漸成為研究的重點(diǎn)[18]。

綜上，X線引導(dǎo)的二維鉤絲定位改良術(shù)能在術(shù)前準(zhǔn)確地定位含有可疑鈣化灶的乳腺病灶，能為術(shù)中準(zhǔn)確切除病灶提供重要參考。后續(xù)將開展全數(shù)字化乳腺X線三維立體定位研究，旨在探尋適宜診斷早期乳腺癌最經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的術(shù)前定位方法。