李天元 吳朱昊 王 娟 董迎春

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院麻醉科，江蘇省南京市 210008)

在口腔頜面外科全身麻醉(簡稱全麻)手術(shù)中，為了手術(shù)醫(yī)生操作方便或利于術(shù)后留置引流導(dǎo)管，經(jīng)常需要進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管[1]。目前臨床上主要根據(jù)患者有無鼻道阻塞的主觀癥狀來選擇進(jìn)行插管的鼻孔[2]，通過哪側(cè)鼻孔插管更容易、并發(fā)癥更少，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一些學(xué)者認(rèn)為，鑒于氣管導(dǎo)管前端斜面朝左，選擇左側(cè)鼻孔插管能降低導(dǎo)管尖頭對鼻甲的損傷，而且可為插管鉗留出更大的操作空間[3]；另有學(xué)者推薦采用右側(cè)鼻孔進(jìn)行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，認(rèn)為通過右側(cè)鼻孔插管時鼻出血的發(fā)生率更低[4]。王磊等[5]分析了可視喉鏡下不同鼻孔入路對經(jīng)鼻氣管插管的影響，結(jié)果顯示插管成功率、插管時間和鼻出血發(fā)生率與鼻孔入路無相關(guān)性。本研究選取雙側(cè)鼻孔通氣一致并且前鼻鏡檢查下雙側(cè)鼻孔解剖結(jié)構(gòu)正常的患者，在普通喉鏡暴露下進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管，比較不同鼻孔入路的插管效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3～12月在我院擇期行全麻口腔頜面外科手術(shù)的248例正常氣道患者作為研究對象，年齡20～60歲，身高150～185 cm，體重46～85 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，Mallampati氣道分級Ⅰ級或Ⅱ級。所有患者均無困難氣道體征、鼻出血或經(jīng)鼻呼吸困難，雙側(cè)鼻孔通氣一致，無高血壓或糖尿病等系統(tǒng)性疾病，無呼吸道炎癥、氣道高反應(yīng)性、顱底骨折或凝血功能障礙等，前鼻鏡檢查排除鼻內(nèi)腫物、鼻腔狹窄或鼻中隔偏曲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為左鼻孔組125例和右鼻孔組123例，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉及插管方法

1.2.1 麻醉方法:患者取平臥位。開放靜脈通道，行橈動脈穿刺以實(shí)時監(jiān)測動脈血壓。預(yù)充氧3 min后行麻醉誘導(dǎo)，給予靜脈注射地塞米松(廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號：190104)10 mg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：21901111)1～2 mg/kg、咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：81F10011)0.02～0.04 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：181120AJ)0.15～0.30 mg/kg和舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：81A09171)0.15～0.30 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)中給予靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：80A10191)0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚80～120 μg/(kg·min)和吸入1%～3%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：18101831)維持麻醉。術(shù)后送麻醉復(fù)蘇室。

1.2.2 氣管插管方法:患者麻醉誘導(dǎo)前給予呋麻滴鼻液(無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)有限公司，批號：180401)滴鼻，采用達(dá)克羅寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：18102311)潤滑加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管(河南新鄉(xiāng)駝人集團(tuán)，男性ID 7.0 mm，女性ID 6.5 mm),麻醉誘導(dǎo)4 min后進(jìn)行氣管插管。采用普通喉鏡打開患者口腔，暴露會厭和聲門，將氣管導(dǎo)管垂直于面部方向插入鼻孔，左鼻孔組采用經(jīng)左側(cè)鼻孔插入，右鼻孔組采用經(jīng)右側(cè)鼻孔插入，通過鼻后孔后再進(jìn)入聲門。插管時可以通過使用插管鉗、按壓聲門、套囊充氣、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、調(diào)整頭位等技術(shù)輔助插管。插管成功后通過呼氣末二氧化碳(end-tidal CO2,ETCO2)水平和雙肺聽診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，兩組的經(jīng)鼻氣管插管操作均由同一名操作熟練的麻醉副主任醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者導(dǎo)管通過鼻道時間、插管時間、一次插管成功率、插管失敗率、插管輔助率，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括鼻出血(發(fā)生情況及嚴(yán)重程度)、咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳和嗅覺喪失。導(dǎo)管通過鼻道時間為導(dǎo)管前端進(jìn)入鼻孔到出鼻后孔的時間。插管時間是指從口內(nèi)開始置入喉鏡到目測氣管導(dǎo)管前端的黑線位于聲帶之間的時間。插管時間超過3 min或者脈搏血氧飽和度<90%，則退出氣管導(dǎo)管，給予吸氧待脈搏血氧飽和度恢復(fù)至100%后進(jìn)行第二次插管。插管一次不成功即視為插管失敗，改換對側(cè)鼻孔插管者或套囊破裂需要換管者均視為插管失敗。插管輔助率是指使用插管輔助技術(shù)的比例，插管輔助技術(shù)包括使用插管鉗、按壓聲門、套囊充氣、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管和調(diào)節(jié)頭位等。插管時和拔管后鼻出血均定義為鼻出血，可分為3級：1級指鼻出血極少，無需特殊處理；2級指鼻出血較少，給予鼻黏膜收縮劑呋麻滴鼻液后出血即可停止；3級指鼻出血較多，給予呋麻滴鼻液無效，必須填充凡士林紗條壓迫止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者插管情況的比較 兩組的導(dǎo)管通過鼻道時間、一次插管成功率、插管失敗率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但右鼻孔組患者插管時間短于左鼻孔組，插管輔助率低于左鼻孔組(均P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 右鼻孔組鼻出血發(fā)生率低于左鼻孔組，鼻出血程度輕于左鼻孔組(均P<0.05)，而兩組患者咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳和嗅覺喪失的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

全麻患者進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管時，通過哪側(cè)鼻孔插管用時更短、出血更少，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為了避免鼻道先天結(jié)構(gòu)異常、鼻道內(nèi)腫瘤或異物等情況對插管效果的影響，本研究選取了雙側(cè)鼻孔通氣一致并且經(jīng)前鼻鏡檢查雙側(cè)鼻孔解剖結(jié)構(gòu)正常的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與左鼻孔組比較，右鼻孔組的插管時間更短，鼻出血發(fā)生率更低，鼻出血嚴(yán)重程度更輕(均P<0.05)，因此在雙側(cè)鼻孔通氣一致時右側(cè)鼻孔可能是經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)勢入路。本研究中，兩組患者一次性插管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能為本研究選擇的病例均為Mallampati氣道分級Ⅰ級或Ⅱ級的非困難氣道患者。兩組患者導(dǎo)管通過鼻道時間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而右鼻孔組患者插管時間較左鼻孔組短(P<0.05)，其原因考慮為右鼻孔組的插管鉗、套囊充氣和旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管等輔助技術(shù)使用率較低，節(jié)省了插管時間。此外，氣管導(dǎo)管通過鼻孔后在口咽部可能會出現(xiàn)移位，采用左側(cè)鼻腔進(jìn)行插管時導(dǎo)管往聲門左側(cè)移位使操作者很難清楚地看到導(dǎo)管，有限的口腔容積又限制了插管鉗在左側(cè)口腔內(nèi)的操作，故插管時間會更長；大多數(shù)麻醉醫(yī)生習(xí)慣用右手插管，因此選擇離右手更近的右鼻孔進(jìn)行操作時更熟練，故經(jīng)右側(cè)鼻孔插管時間更短。本研究中，給予左鼻孔組患者插管時使用插管鉗16例、按壓聲門6例、套囊充氣20例、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管12例、調(diào)整頭位3例，插管輔助率為45.6%(57/125)，而右鼻孔組患者插管時使用插管鉗5例、按壓聲門7例、套囊充氣11例、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管7例、調(diào)整頭位2例，插管輔助率僅26.0%(32/123)。右鼻孔組的患者插管輔助率相對較低，可能與鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：經(jīng)右側(cè)鼻孔插管時，導(dǎo)管更容易順著鼻中隔和右鼻道移位到聲門的右側(cè)，而經(jīng)左側(cè)鼻孔插管時導(dǎo)管容易被移位到聲門的左側(cè)，導(dǎo)管向聲門右側(cè)移位時需要將導(dǎo)管進(jìn)行逆時針旋轉(zhuǎn)，此時導(dǎo)管斜面朝下更有利于導(dǎo)管前端直接進(jìn)入聲門，而導(dǎo)管向聲門左側(cè)移位時需要順時針方向旋轉(zhuǎn)，此時導(dǎo)管斜面前端容易因勺狀軟骨和會厭皺壁的阻擋而不容易進(jìn)入聲門，因此經(jīng)常需要借助于插管鉗和套囊充氣等輔助技術(shù)。

鼻出血是經(jīng)鼻插管過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率>24%，甚至高達(dá)93%[6-7]。鼻出血不僅影響插管操作的視野，導(dǎo)致插管時間延長甚至插管失敗，還會影響拔管后氣道情況，目前對于經(jīng)哪側(cè)鼻孔插管的出血率更低尚無客觀證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳和嗅覺喪失的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而右鼻孔組鼻出血發(fā)生率低于左鼻孔組，且鼻出血程度輕于左鼻孔組(均P<0.05)，與Coe等[8]的研究結(jié)果相似。有研究者認(rèn)為鼻甲和鼻中隔上皮的撕裂是鼻出血的重要原因，其中位于鼻中隔前下的Kiesselbach血管叢是最容易出血的部位[4,9]。經(jīng)左側(cè)鼻孔插管時導(dǎo)管斜面在左側(cè)，鼻中隔容易遭受氣管導(dǎo)管尖端的損傷。Sim等[9]分析了經(jīng)鼻插管引起鼻出血的危險因素，結(jié)果顯示導(dǎo)管通過鼻道的難易程度是鼻出血的獨(dú)立危險因素，使氣管導(dǎo)管平滑地通過鼻道可有效降低鼻出血率。然而，本研究未探討導(dǎo)管通過鼻道時間與出血率的相關(guān)性，未來需要進(jìn)一步研究探討。

本研究具有一定的局限性：第一，所用的氣管導(dǎo)管均為同一個廠家的同一種管型，斜面均朝向左側(cè)，對于斜面朝向右側(cè)的導(dǎo)管能否產(chǎn)生同樣的效果，還需進(jìn)一步論證；第二，本研究未實(shí)施雙盲，評價鼻出血嚴(yán)重程度和插管難易程度的操作者知道患者經(jīng)哪側(cè)鼻孔進(jìn)行插管；第三，為了盡可能避免技術(shù)水平對插管的影響，本研究中均由同一名麻醉醫(yī)生實(shí)施所有插管操作，且選取的病例均為正常氣道患者，對困難氣道患者是否得出同樣的結(jié)論也還需要進(jìn)一步論證。

綜上所述，在患者左右鼻孔通氣一致的情況下，經(jīng)右側(cè)鼻孔進(jìn)行氣管插管的鼻出血率和出血嚴(yán)重程度較左側(cè)更低或更輕，插管時間更短。