因牙創(chuàng)傷、牙周疾病等所致牙齒缺失是一種常見的口腔科疾病，拔牙會(huì)伴隨骨質(zhì)丟失，引起唇側(cè)骨板塌陷和牙齦退縮，失牙后的牙槽窩易發(fā)生不可逆性骨吸收

。維持牙槽骨的高度和寬度、牙齦的厚度和正常形態(tài)，是保證后期種植修復(fù)順利開展的關(guān)鍵

。拔牙后位點(diǎn)保存技術(shù)是在拔牙同期于拔牙窩中植入骨替代材料，可有效維持拔牙后該位點(diǎn)軟硬組織的輪廓，促進(jìn)牙槽窩內(nèi)新骨的生成，最大限度地保存牙槽嵴的高度和寬度，為后期的種植或其他修復(fù)方式提供足夠骨量

。Bio-Oss的理化性質(zhì)與人骨組織相似，在骨缺損重建中有較好的應(yīng)用價(jià)值，但Bio-Oss骨粉對(duì)骨沒有誘導(dǎo)性，僅起著引導(dǎo)作用，能引導(dǎo)接觸到的骨面形成骨時(shí)間較早，相反外周部位新生骨在術(shù)后12個(gè)月左右才能接近正常組織，即成骨較慢。濃縮生長(zhǎng)因子（Concentrated growth factor，CGF）來源于患者自身血液，常用于口腔組織的修復(fù)，可誘導(dǎo)組織再生和加速創(chuàng)面愈合

。研究表明，在經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù)中CGF與植骨材料聯(lián)合應(yīng)用的作為骨替代材料的成骨能力明顯高于單獨(dú)使用植骨材料

。目前，CGF與骨移植材料具體配比仍缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)支持，亟需進(jìn)一步的研究。本研究通過對(duì)比分析不同比例CGF聯(lián)合骨代用品對(duì)牙齒缺失后牙槽骨位點(diǎn)保存的臨床效果，以期為CGF復(fù)合骨代用品材料在臨床上推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

焊接熱裂紋：奧氏體不銹鋼具有較高的熱裂紋敏感性，熱裂紋主要產(chǎn)生在焊縫及近縫區(qū)域。要防止N08367焊縫熱裂紋的產(chǎn)生，應(yīng)嚴(yán)格控制焊縫中的S、P、Si等雜質(zhì)元素的含量，選用純度較高的優(yōu)質(zhì)焊接材料。在焊接工藝上，盡可能的采用小的焊接參數(shù)，焊前嚴(yán)格清理坡口，保持坡口高清潔度，有合理的焊接順序，減少焊接應(yīng)力水平。

水利工程的建設(shè)使空氣和水域的接觸面積增加，改善當(dāng)?shù)貧夂?，空氣濕度的增加能夠給周圍植被提供有利條件，促進(jìn)植被生長(zhǎng)增加植被覆蓋率，起到凈化空氣的作用，同時(shí)還為兩棲動(dòng)物提供了有利的生存環(huán)境，也對(duì)當(dāng)?shù)氐耐寥烙兴纳?，特別是對(duì)于干旱地區(qū)的土壤提供了充足的水分，更利于農(nóng)作物的生長(zhǎng)，有利于某些魚類的繁殖。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2021年1月菏澤醫(yī)專附屬醫(yī)院口腔科接受患牙拔除的60例患者（60顆患牙）為研究對(duì)象，患者均為左下切牙需拔牙后行種植修復(fù)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為分為試驗(yàn)1組、試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組，每組20例（20顆患牙）。試驗(yàn)1組：男11例，女9例，年齡24～50歲，平均（39.01±3.49）歲；試驗(yàn)2組：男12例，女8例，年齡23～49歲，平均（40.72±4.13）歲；試驗(yàn)3組：男10例，女10例，年齡22～50歲，平均（41.20±4.56）歲。三組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4 觀察指標(biāo)：唇側(cè)骨板高度為頰側(cè)牙槽嵴頂至鼻底最外側(cè)緣的距離；腭側(cè)骨板高度為腭側(cè)牙槽嵴頂至上頜骨腭突轉(zhuǎn)折處的距離；牙槽嵴寬度為頰側(cè)、腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)倪B線；角化齦的寬度為使用牙周探診進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量頰齦緣中點(diǎn)位置到頰側(cè)膜齦聯(lián)合的垂線距離；骨密度值為經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升后種植體末端1 mm處近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、腭側(cè)骨密度值的平均值。所有觀察指標(biāo)的檢測(cè)均由同一醫(yī)師操作，每組數(shù)據(jù)測(cè)量3次取均值。

2.2 三組手術(shù)前后牙槽嵴寬度比較：術(shù)后3、6個(gè)月試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組兩組患者的牙槽嵴寬度均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月試驗(yàn)3組患者的牙槽嵴寬度相比于術(shù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；與試驗(yàn)1組相比，試驗(yàn)3組術(shù)后3、6個(gè)月的牙槽嵴寬度均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表2。

1.3 方法

1.3.2 CGF的制備：抽取患者靜脈血10 ml置于無菌、不含抗凝劑的真空采血管中，立即放入離心機(jī)內(nèi)，設(shè)定制備CGF程序進(jìn)行離心。離心后血樣分為三層，最上層為貧血小板血漿層，中間層為纖維蛋白凝膠層，富含生長(zhǎng)因子和干細(xì)胞等，最下層為紅細(xì)胞層。將血清去除，用剪刀剪去大部分最下層，取剩余中間纖維蛋白凝膠層放置CGF工具盒中鉗壓成膜待用。試驗(yàn)3組中，將其中1份CGF用剪刀剪成1～2 mm的微粒，與骨粉混合備用。10 ml靜脈血離心出的CGF即為1份。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前常規(guī)查體，完成牙周基礎(chǔ)治療（齦上潔治、齦下刮治及根面平整），術(shù)前使用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）于術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月分別進(jìn)行掃描，測(cè)量拔牙位點(diǎn)唇、腭側(cè)骨板高度及牙槽嵴的寬度等。CBCT的拍攝和測(cè)量均由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師一人操作，仔細(xì)確認(rèn)每位患者前后兩次測(cè)量所取的斷面及標(biāo)志點(diǎn)為同一位置，每組測(cè)量3次取其平均值。

1.3.3 手術(shù)方法：所有患者術(shù)前0.12%氯己定含漱3 min，麻醉后微創(chuàng)拔牙，沿牙槽嵴頂偏腭側(cè)切開，相鄰兩牙唇側(cè)軸角做溝內(nèi)切口，翻開梯形黏骨膜瓣，充分暴露缺牙區(qū)骨面，清除其中的炎性凈肉芽組織，唇側(cè)骨面行去皮質(zhì)骨處理。試驗(yàn)1組將0.25 g Bio-Oss骨粉置于拔牙窩及骨缺損區(qū)，然后再在其表面覆蓋1個(gè)CGF膜；試驗(yàn)2組將0.25 g Bio-Oss骨粉置于拔牙窩及骨缺損區(qū)，然后再在其表面覆蓋2個(gè)CGF膜；試驗(yàn)3組將1份剪碎后的CGF與0.25 g Bio-Oss骨粉混合物置于骨缺損區(qū)，然后再在其表面覆蓋1個(gè)CGF膜，應(yīng)注意CGF膜需越過移植牙槽嵴頂至腭側(cè)，行可吸收線八字縫合。術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，飲食清淡，0.12%氯己定含漱，口服抗生素3 d，術(shù)后10 d拆線。

當(dāng)我沒有事的時(shí)候，我一直站在窗口。我的窗口向東，我的門口朝西，我們的陽(yáng)光永遠(yuǎn)那樣充足，一直到未來我才知道，原來你們的門窗都是向南的。我的房子的南面是一堵墻，但我還一直嫌它太亮了。其實(shí)我一直不知道方向，我只知道窗戶要對(duì)著太平洋，這樣我就是這個(gè)國(guó)家第一個(gè)吹到太平洋的風(fēng)的人。在島的另外一邊也有房子，他們面向的也許是南海，也許是東海，但從顏色上來說，那更像黃海。但誰管它呢？因?yàn)楫?dāng)你從窗口跳下去，就能在太平洋里游泳的時(shí)候，你永遠(yuǎn)不會(huì)對(duì)海里發(fā)生了什么感興趣。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者身體健康，性別不限，年齡18～50歲；②患牙無保留價(jià)值，行牙齒拔除者且拔牙位點(diǎn)保存者；③缺牙區(qū)有骨缺損，需要行植骨修復(fù)骨缺損；④牙周組織健康或僅有輕度牙周病者；⑤鄰牙無炎癥者；⑥患者拔牙位點(diǎn)至少存在2個(gè)及以上的骨壁；⑦臨床信息完整并簽署知情同意書。

隨著國(guó)家“一帶一路”“中國(guó)制造2025”“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”等國(guó)家重大戰(zhàn)略的實(shí)施，對(duì)高素質(zhì)勞動(dòng)者和技術(shù)技能人才的需求會(huì)大量增加，但是從人才供給的角度看，畢業(yè)生的數(shù)量雖然很多，質(zhì)量卻參差不齊，企業(yè)需要的高素質(zhì)、高技能人才存在一定的缺口。高職教育應(yīng)積極進(jìn)行人才培養(yǎng)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，改變只重?cái)?shù)量而忽視質(zhì)量的局面，堅(jiān)持工學(xué)結(jié)合、知行合一，多培養(yǎng)社會(huì)需要、企業(yè)樂用的技能型人才。

2 結(jié)果

2.3 三組手術(shù)前后角化齦寬度（KTW）比較：組內(nèi)比較，試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組兩組術(shù)后3、6個(gè)月的角化齦寬度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；組間比較，與試驗(yàn)1組相比，試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組兩組術(shù)后3、6個(gè)月的角化齦寬度均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表3。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器疾病及惡性腫瘤者；②術(shù)前3 d服用過抗生素者；③具有不良習(xí)慣者，如：吸煙、酗酒患者；④鄰牙根尖周炎癥未完全控制者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥認(rèn)知障礙、依從性欠佳者等。

2.1 三組手術(shù)前后唇、腭側(cè)骨板高度比較：術(shù)前，三組唇、腭側(cè)骨板高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后3、6個(gè)月試驗(yàn)1組的唇、腭側(cè)骨板高度均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；與試驗(yàn)1組相比，試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組術(shù)后3個(gè)月唇、腭側(cè)骨板高度均升高；與試驗(yàn)1組相比，試驗(yàn)3組術(shù)后6個(gè)月的唇、腭側(cè)骨板高度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表1。

2.4 三組手術(shù)前后骨密度比較：組內(nèi)比較，三組術(shù)后3個(gè)月的骨密度均高于術(shù)前，試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組患者術(shù)后6個(gè)月的骨密度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；組間比較，試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組患者術(shù)后3、6個(gè)月的骨密度均高于試驗(yàn)1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表4。

3 討論

天然牙拔除后，其拔牙窩骨壁形態(tài)往往呈不規(guī)則缺損，牙槽骨在愈合過程中，牙槽嵴寬度可出現(xiàn)不同程度的減少，最終導(dǎo)致牙槽骨喪失，且炎癥會(huì)刺激導(dǎo)致軟組織萎縮，影響患者的咀嚼功能和口頜健康。當(dāng)拔牙位點(diǎn)存在骨缺損或伴有炎性反應(yīng)時(shí)，牙槽窩內(nèi)的炎性肉芽組織會(huì)進(jìn)一步加重拔牙后的骨吸收，軟組織明顯萎縮，唇頰側(cè)的流損嚴(yán)重，在骨吸收的過程中會(huì)存在牙槽嵴低窄、軟組織形態(tài)塌陷，影響種植效果

。若在拔牙同期及時(shí)行位點(diǎn)保存術(shù)，可以對(duì)牙槽窩進(jìn)行干預(yù)，抑制破骨細(xì)胞對(duì)牙槽骨的吸收作用，減輕牙齦萎縮的程度，維持角化齦寬度。臨床上常常使用的移植材料Bio-Oss骨粉，對(duì)骨的生長(zhǎng)有著較好的誘導(dǎo)作用，但Bio-Oss骨粉不能單獨(dú)使用，原因是它有著較差的細(xì)胞界面，不容易黏附細(xì)胞，故需要CGF的加入。CGF包含多種生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)血管生成、誘導(dǎo)骨組織異位成骨等，在拔牙后可及時(shí)止血，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)

。

牙齒拔除后將影響牙槽骨的功能，降低牙槽骨代謝能力，加快牙槽嵴骨質(zhì)的吸收及改建，其唇、腭側(cè)骨板高度和牙槽嵴寬度均會(huì)出現(xiàn)不同程度減少現(xiàn)象，尤其是拔牙3個(gè)月后，從而影響牙齒以后的美學(xué)修復(fù)和種植。因此，維持唇、腭側(cè)骨板高度和牙槽嵴寬度對(duì)患牙種植修復(fù)工作的順利開展具有十分積極的意義

。臨床研究表明，CGF凝膠塊與Bio-Oss骨粉混合后植入拔牙窩，能夠減少牙周炎患牙的位點(diǎn)保存術(shù)后牙槽骨的吸收，CGF聯(lián)合Bio-Oss骨粉在上頜前牙區(qū)進(jìn)行拔牙位點(diǎn)保存可有效維持牙槽嵴的寬度

。本研究結(jié)果顯示，與試驗(yàn)1組相比，試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組患者術(shù)后3個(gè)月唇、腭側(cè)骨板高度及角化齦寬度均升高；與術(shù)前相比，試驗(yàn)1組主要表現(xiàn)為術(shù)后3、6個(gè)月的唇、腭側(cè)骨板高度、牙槽嵴寬度的降低，試驗(yàn)3組主要表現(xiàn)為術(shù)后6個(gè)月的唇、腭側(cè)骨板高度及牙槽嵴寬度與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示0.25 g Bio-Oss骨粉+剪碎的CGF顆粒1+CGF膜1配比的術(shù)后6個(gè)月已接近術(shù)前唇、腭側(cè)骨板高度和牙槽嵴寬度值，其損失的減少體現(xiàn)在牙槽嵴寬和唇、腭側(cè)骨板高度上，說明該組合可減少牙槽嵴的吸收和唇頰側(cè)的流損，且效果最好。

位點(diǎn)保存技術(shù)拔牙同時(shí)行拔牙窩占位，盡量多的生成新生骨組織，同時(shí)使牙槽窩內(nèi)部成骨最大化，且形成的新骨致密，以滿足后期種植位點(diǎn)的需要

。天然牙周圍均有不同程度的角化黏膜，角化黏膜質(zhì)地堅(jiān)韌更耐受食物的機(jī)械摩擦，充足的角化齦將更有利于種植體周圍組織的健康?；佳劳ǔ０橛薪腔l狹窄軟組織量不足，導(dǎo)致創(chuàng)口封閉困難，牙齦中來源于牙周膜的血供被破壞，改變了膜齦聯(lián)合的位置，且手術(shù)后創(chuàng)口軟組織缺失，造成角化黏膜變窄或缺如。對(duì)患牙拔牙窩采取植入骨替代材料相關(guān)的治療方案，發(fā)現(xiàn)骨密度、角化齦寬度均有明顯改善，認(rèn)為有利于維持牙周組織的健康，所以兩者可作為觀察指標(biāo)

。結(jié)果顯示，與試驗(yàn)1組相比，試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組兩組術(shù)后3、6個(gè)月的角化齦寬度均增加，試驗(yàn)2組和試驗(yàn)3組兩組術(shù)后3、6個(gè)月的骨密度高于試驗(yàn)1組。與試驗(yàn)2組相比，試驗(yàn)3組成骨時(shí)間縮短，術(shù)后6個(gè)月的骨密度接近術(shù)前骨密度值?？赡苁且?yàn)樵摻M增加混合剪碎的CGF顆粒，生長(zhǎng)因子含量也相應(yīng)增加，促進(jìn)組織再生，利于新骨形成。提示剪碎后的CGF與0.25 g Bio-Oss骨粉植于骨缺損區(qū)，再在其表面覆蓋1個(gè)CGF膜的方式不會(huì)改變膜齦聯(lián)合的位置，術(shù)后6個(gè)月時(shí)可見豐滿充足的角化齦，同時(shí)以骨密度客觀評(píng)價(jià)牙槽骨缺損區(qū)域再生性治療的效果較好。說明該組合更好地兼具了骨替代材料的支架作用和CGF的骨誘導(dǎo)作用，維持了拔牙位點(diǎn)的三維空間機(jī)構(gòu)，修補(bǔ)缺損，加速骨組織的愈合，患者可獲得良好的成骨效果。

表4結(jié)果顯示：學(xué)生對(duì)“創(chuàng)設(shè)型”概念的表征普遍存在以下幾個(gè)問題：（1）欠缺思維邏輯方法及思維形式的訓(xùn)練，以致不能正確提取概念中的關(guān)鍵字詞，未能正確判斷關(guān)鍵詞的含義，不能抽象出概念的內(nèi)涵；（2）未建構(gòu)完整的概念體系，使得認(rèn)知結(jié)構(gòu)不完善，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知無序；（3）不具備將內(nèi)部表征外顯化的技能。

綜上，剪碎后的CGF與Bio-Oss骨粉置于骨缺損區(qū)，再覆蓋1個(gè)CGF膜，可以形成充足的角化齦組織，同時(shí)對(duì)保持缺牙區(qū)唇、腭側(cè)骨板高度、牙槽嵴寬度及骨密度具有明顯優(yōu)勢(shì)，可作為拔牙后位點(diǎn)保存的首選膜覆蓋技術(shù)。但本文中樣本量偏小，隨訪時(shí)間偏短，后續(xù)研究將需要更多的深入研究及臨床應(yīng)用觀察以明確其效果。

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