池曉玲教授為廣東省名中醫(yī),嶺南名醫(yī),主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,中醫(yī)哲學(xué)訪問學(xué)者,第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,國家中醫(yī)重點(diǎn)專科廣東省中醫(yī)院肝病??茖W(xué)術(shù)、學(xué)科帶頭人,創(chuàng)立并完善中醫(yī)多維立體系列療法體系治療肝病,尤其在中醫(yī)藥診治慢性乙型肝炎診治方面具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),值得深入挖掘研究。
隨著英國電子商務(wù)的快速發(fā)展,網(wǎng)上購物活動(dòng)日益頻繁。但是,網(wǎng)上零售商、購物者、送貨服務(wù)等方面都存在著一些問題,這對(duì)英國電子商務(wù)的發(fā)展和擴(kuò)張有著重要的影響。與此同時(shí),留學(xué)生是英國在線購物市場的主要群體之一。因此,本文對(duì)在英留學(xué)生網(wǎng)上購物行為展開了深入的調(diào)查和研究,作者認(rèn)為,這將有利于在線零售商或公司針對(duì)留學(xué)生采取一些相應(yīng)的營銷策略或社交媒體戰(zhàn)略來促進(jìn)他們的產(chǎn)品或服務(wù),以此來提高營業(yè)額,最終獲得更高的利潤??傮w而言,本論文對(duì)第二部分所提到的研究問題進(jìn)行了回答和論述。
學(xué)界針對(duì)國外社會(huì)保障經(jīng)驗(yàn)的研究也有很多,魯泉指出德國的社會(huì)保障制度以社會(huì)公平作為其核心價(jià)值主張,揭示了社會(huì)保障對(duì)于維護(hù)德國社會(huì)公平的巨大作用,而維系兩者關(guān)系的核心機(jī)制是協(xié)商公決的社會(huì)政策決策方式,明確政府責(zé)任是實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障制度公平性的關(guān)鍵所在。[12]英國在1994—1995年原本19.8倍的初始收入差距經(jīng)過稅收以及社會(huì)保障等福利制度的調(diào)節(jié)后被縮小到3.7倍;而芬蘭也使得原來的15倍的收入差距通過國家養(yǎng)老金、住房津貼等社會(huì)保障政策縮小為1.7倍。
筆者對(duì)池曉玲教授門診治療的235個(gè)慢性乙型肝炎患者的醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,采用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)
集成的數(shù)據(jù)挖掘方法,對(duì)醫(yī)案所記錄的癥狀、舌象、脈象及中藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在收集到的235個(gè)醫(yī)案中,臨床癥狀共有81種,最常見的癥狀為眠差、乏力、脅痛,其頻率分別為37.45%、29.79%、14.47%;舌象共有21種,最常見的舌象為舌暗、邊尖齒痕、舌淡、苔薄、苔白,其頻率分別為92.77%、88.51%、78.30%、74.89%、60.43%;脈象共有7種,最常見的脈象為脈弦、脈滑、脈沉,其頻率分別為37.45%、29.79%、14.47%。綜合挖掘出來的癥狀、舌象、脈象,提示慢性乙型肝炎患者以肝郁、脾虛、濕盛為主,兼有腎虛的病理要素。在納入的235首處方中,涉及中藥112味,累計(jì)藥物頻次為3 095次,藥物類別主要有補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、理氣藥、止血藥、解表藥、活血化瘀藥、化濕藥,補(bǔ)虛藥的頻次遙遙領(lǐng)先,且以補(bǔ)氣藥為主,高頻使用藥物包含四君子湯,治療常用的高頻藥物組合包括白術(shù)-枳殼、白術(shù)-白芍、茯苓-三七、茯苓-白芍等。在臟腑歸經(jīng)方面,藥物多運(yùn)用歸脾、 肺、胃和肝經(jīng)者,心經(jīng)、腎經(jīng)亦不少;在四氣方面,平性藥物占35.22%,溫性與寒性的藥物比例相差不大,分別為31.61%及30.50%;在五味方面,甘味居首,占38.19%,苦味、辛味隨其后,分別為31.93%及17.45%,酸味再次之,占11.71%。病案數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果體現(xiàn)了池教授治療慢性乙型肝炎“肝脾相關(guān),肝脾同調(diào)”的診治思路及“疏肝健脾,祛濕活血,兼顧補(bǔ)腎”的治療原則。
2.1 肝脾相關(guān),肝脾同調(diào) 從醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果發(fā)現(xiàn),池曉玲教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬的治療慢性乙型肝炎的院內(nèi)協(xié)定方是四君子湯演化而來。在醫(yī)案處方所用中藥累計(jì)頻次為3 095次,其中具有健脾作用的藥物總頻次達(dá)到1 413次,占45.65%,可見池教授對(duì)脾胃功能的重視。肝脾之間生理上相互影響,可籠統(tǒng)概括為“脾土賴肝木疏達(dá)之性,肝木亦靠脾土灌溉而升”。肝病則肝失疏泄,肝氣郁滯,脾胃升降失司,不能運(yùn)化水谷精微,氣血生化乏源,日久氣血虧虛。脾病則脾失運(yùn)化,不能轉(zhuǎn)化水谷精微,使肝失濡養(yǎng),肝藏血及疏泄的功能受損,導(dǎo)致“土壅木郁”。肝脾是一種相互制約而又相輔相成的關(guān)系,只有兩者均維持平衡狀態(tài),才能維持機(jī)體正常的生理功能。池教授認(rèn)為,肝為剛臟,體陰而用陽,喜條達(dá)而惡抑郁,慢性乙型肝炎患者感染疫毒后,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),肝木克脾土,最終導(dǎo)致肝郁脾虛,在此基礎(chǔ)上,濕邪、熱邪、瘀血等病理因素常常夾雜或同時(shí)出現(xiàn)。而在疾病的整個(gè)發(fā)展過程中,病機(jī)可概括為肝郁脾虛為本,濕、熱、瘀為標(biāo)。因此,池教授從“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”這一理論基礎(chǔ)出發(fā),認(rèn)為慢性乙型肝炎的治療不宜一味地清熱解毒祛濕,而應(yīng)注重肝脾同調(diào)以治本,當(dāng)以疏肝健脾為主,故臨床上多選用協(xié)定方干預(yù)治療慢性乙型病毒性肝炎,并獲良效。
池教授認(rèn)為,在嶺南地區(qū)治療治療慢性乙型肝炎濕病須注意以下幾個(gè)方面:其一是療程較長。濕性黏滯,易阻氣機(jī),氣不行則濕不化,其體膠著難解,故起病隱緩,病程較長,反復(fù)發(fā)作,難于速愈,且?guī)X南乃潮濕之地,外濕頻頻入侵體內(nèi),內(nèi)濕外濕合并為患,故治療需要耐心,不可操之過急,不可重用燥烈之品以求速效。其二是須顧護(hù)脾胃,濕邪未清時(shí)禁用滋膩?zhàn)璧K脾胃運(yùn)化之品及助濕生熱之物。濕邪為患,最易阻遏氣機(jī),困擾脾陽,故濕病患者慎用熟地黃、黃精、阿膠等養(yǎng)陰滋膩藥材,平時(shí)飲食亦忌肥甘厚膩之品,尤其是廣東的“老火湯”。三是應(yīng)適當(dāng)選用嶺南道地藥材治濕。嶺南本地草藥多屬植物性草藥,其功效大多具有清熱利濕或祛濕的作用,形成了別具地方特色的嶺南中草藥
。臨床上常可選用砂仁、薏苡仁、陳皮等。一方水土養(yǎng)一方人,一方藥材亦治一方人。根據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)的理論,道地藥材更加適合當(dāng)?shù)鼐用竦捏w質(zhì),療效也更好。
2.4 活血化瘀,一以貫之 從醫(yī)案可見,慢性乙型肝炎患者的舌象多血瘀表現(xiàn),舌暗占92.77%,瘀斑占24.68%,舌紫占2.55%,癥狀中唇紺亦不少見。有文獻(xiàn)認(rèn)為,暗舌可見于慢性肝病患者,乃肝血瘀滯之象,舌色越暗,肝瘀越重
。另有研究發(fā)現(xiàn),淡紅舌多見于慢性遷延性肝炎患者,而慢性活動(dòng)性肝炎患者則以紅舌、絳舌、紫暗或瘀斑舌為主,說明隨著舌質(zhì)顏色的逐漸加深,肝臟病理變化逐漸加重
。溫病四大家之首葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?!备尾∪站茫问栊?,肝氣郁滯,氣滯則血瘀;肝木乘脾,脾氣虧虛,氣虛無以推動(dòng)血行,瘀血內(nèi)阻;濕熱邪毒入侵人體,濕熱互結(jié),耗氣傷陰,氣陰兩虛,氣虛不能行血,陰虛導(dǎo)致脈絡(luò)中血液不足,致使血行不暢,進(jìn)而瘀血內(nèi)生。瘀血可能貫穿于慢性乙型肝炎發(fā)病的整個(gè)過程。因此,池教授認(rèn)為,在慢性乙型肝炎的病程中,活血化瘀的治療應(yīng)一以貫之,不可缺席。從醫(yī)案處方分析可見,具有活血化瘀作用藥物的使用頻次僅次于補(bǔ)虛藥及祛濕藥。
3.1 疏肝要藥,柴胡桔梗 池教授在治療慢性乙型肝炎患者時(shí),疏肝多用柴胡,桔梗亦常用。柴胡疏肝之功不必贅述,而桔梗疏肝其他醫(yī)家甚少用之?!侗静莩缭份d:“桔梗,治少陽之脅痛,上焦之胸痹,中焦之腸鳴,下焦之腹?jié)M。又驚則氣上,恐則氣下,悸則動(dòng)中,是桔梗為氣分之藥,上中下皆可治也?!甭砸倚透窝谆颊叱M瑫r(shí)并發(fā)胸痛、胸悶、脅痛、腹脹、腸鳴明顯、矢氣多等癥狀,此時(shí),桔??纱窈崂砣砩舷轮畾鈾C(jī)。此外,池曉玲教授認(rèn)為,柴胡味苦、辛,性微寒,有疏散退熱作用,若用于素體虛寒的患者,或寒冷時(shí)節(jié)使用,有寒者愈寒之虞,而桔梗性苦、辛,性平,善上行,升陽作用較強(qiáng),故適合于素體虛寒患者及寒冷時(shí)節(jié)代替柴胡之用。
??漆槍?duì)該協(xié)定方進(jìn)行了一系列的臨床和基礎(chǔ)研究。例如池教授等
觀察220例應(yīng)用柴芍六君湯加減聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者12個(gè)月后發(fā)現(xiàn),其YMDD變異率為6.8%,明顯低于單純拉米夫定治療組(14.6%),證明柴芍六君湯聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎能有效地改善肝功能,提高拉米夫定抑制HBV復(fù)制的作用,減少YMDD變異的發(fā)生。吳惠君等在西藥治療基礎(chǔ)上加用和合疏養(yǎng)方,經(jīng)過24周治療發(fā)現(xiàn)可明顯改善肝郁脾虛證慢性乙型肝炎患者的免疫功能
。卓永祥等
應(yīng)用和合疏養(yǎng)方治療肝郁脾虛型慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化,發(fā)現(xiàn)在治療48周后對(duì)肝臟硬度值的降低作用優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蕭煥明等
應(yīng)用和合疏養(yǎng)方治療實(shí)驗(yàn)性大鼠肝纖維化,通過血清學(xué)及病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)和合疏養(yǎng)方對(duì)于改善肝功能、逆轉(zhuǎn)肝纖維化具有較好的功效,并呈劑量-療效遞增關(guān)系。池教授認(rèn)為,該協(xié)定方的方藥味少、藥量輕,其性味多平,以和為用。方中以柴胡、白芍為君藥,柴胡有和解樞機(jī),暢達(dá)脾胃的功效;白芍柔肝斂陰,兩藥合用一散一收,重在疏肝柔肝;黨參、白術(shù)、茯苓、甘草方取“四君子湯”,共奏益氣健脾之功;并配合行氣消痞、化濕活血之品,全方具有疏肝健脾、理氣活血之功效,可結(jié)合患者性別、年齡、體質(zhì)、發(fā)病節(jié)氣、年運(yùn)及癥狀再行調(diào)整。
2.3 肝腎同源,肝腎同補(bǔ) 在對(duì)池教授診治慢性乙型肝炎的醫(yī)案癥狀分析中發(fā)現(xiàn),慢性乙型肝炎患者常伴有腎虛的表現(xiàn),如眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、肢冷等,同時(shí)伴有脈沉或重按無力的脈象,此類脈象占比超過一半。肝藏血,腎藏精,精血同生,故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng),肝腎相生,肝腎同源,它揭示了肝腎之間相互滋生、依存、制約、協(xié)調(diào)的關(guān)系
,治療上應(yīng)兼顧二臟?!夺t(yī)宗必讀》指出:“東方之木,無虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝;北方之水,無實(shí)不可瀉,瀉肝即所以瀉腎。”《景岳全書》云:“五臟之傷,窮必及腎,輕傷腎氣,重傷腎陽?!甭砸倚透窝谆颊卟∏槔p綿,病程漫長,邪毒難于根除,久必傷腎。此外,慢性乙型肝炎患者濕邪為患,濕為陰邪,易傷陽氣,輕則脾氣失運(yùn),重則脾陽不振,累及腎陽,正如《溫病條辨》所載:“濕久,脾陽消乏,腎陽亦憊。”
3.2 活血化瘀,首推三七 池教授在臨床中常用三七活血化瘀,在235首處方中有200首使用了三七,占比高達(dá)85.10%。三七,味甘、微苦,性溫,歸肝、胃經(jīng),既能化瘀止血,又能消腫定痛?!侗静菥V目拾遺》載:“人參補(bǔ)氣第一,三七補(bǔ)血第一,味同而功亦等,故稱人參三七,為中藥中之最珍貴者?!薄队窬舅幗狻分^其:“和營止血,通脈行瘀,行瘀血而斂新血?!背亟淌谡J(rèn)為,三七有活血和止血雙重調(diào)節(jié)作用,有“止血不留瘀,化瘀不傷正”的特點(diǎn),既善化瘀血,改善肝臟微循環(huán),又善止血,預(yù)防脈絡(luò)出血,還能治療各種痛癥,且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),三七具有保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和抗肝纖維化的作用
,因此在治療慢性乙型肝炎時(shí)大有用處。
2.2 嶺南濕重,理當(dāng)祛濕 嶺南位于南海之濱,屬亞熱帶海洋氣候,受東南季風(fēng)影響,氣候炎熱,常年潮濕多雨。嶺南人喜食冷飲,嗜食魚蝦及甜膩礙胃之物,加之居住地長期濕熱,諸多因素共同釀成濕困脾胃的體質(zhì),尤其是慢性乙型肝炎患者多情緒不穩(wěn),多愁善感,緊張焦慮,思慮過度而傷脾,脾虛生內(nèi)濕,內(nèi)外交困,在這類患者中表現(xiàn)得尤其明顯。慢性乙型肝炎患者濕邪為患,有三個(gè)特征,其一曰“重”,其人多有頭重身困、疲倦乏力、四肢沉重難舉等癥狀;其二曰“濁”,其人五臟之液(涕、淚,汗、唾、涎)和排泄物(二便、痰、白帶等)多穢濁不清;其三曰“苦”,其人多口苦、納差、腹脹。在235個(gè)醫(yī)案中,29.79%的患者訴乏力,27.23%的患者訴大小便異常,8.51%的患者訴口苦,7.66%的患者訴納差,4.68%的患者訴頭暈頭重,4.26%的患者訴腰膝酸軟,舌象中膩苔比例超過一半,脈象中滑脈、濡脈占多數(shù)。由此得知,濕邪為患的比例相當(dāng)大,故醫(yī)案處方中祛濕類藥物(利水滲濕藥、化濕藥、祛風(fēng)濕藥)的總頻次高居次席。
硝酸;硝酸(1+1);氫氟酸;鹽酸;鹽硝混酸:鹽酸、硝酸、水的體積比為4∶1∶5;酒石酸;硝酸-酒石酸混酸:稱取80g酒石酸,溶于1000mL硝酸中;銀粒:質(zhì)量分?jǐn)?shù)不小于99.99%;銀標(biāo)準(zhǔn)溶液:2.00mg/mL,稱取2.0000g銀粒置于250mL燒杯中,加40mL硝酸(1+1),蓋上表面皿,低溫加熱至完全溶解,煮沸至無黃色煙氣產(chǎn)生,趕盡氮的氧化物,取下冷卻至室溫,用水吹洗表面皿及燒杯壁,移入1000mL棕色容量瓶中,并以水稀釋至刻度,混勻,避光保存;氯化鈉標(biāo)準(zhǔn)滴定溶液:0.1000mol/L,稱取5.8440g氯化鈉(基準(zhǔn)試劑),用水溶解,稀釋至1000mL,混勻。
池教授認(rèn)為,在治療慢性乙型肝炎患者時(shí)恪守肝腎同源的思想,在患者即將或已經(jīng)出現(xiàn)腎虛癥狀時(shí)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)腎治療,且宜平補(bǔ),不宜峻補(bǔ),以免“虛不受補(bǔ)”。池教授在臨床中常用桑椹補(bǔ)腎陰,杜仲補(bǔ)腎陽,兩者均為藥食同源的品種。桑椹味甘,性寒,歸肝、腎經(jīng),既能滋補(bǔ)肝腎之陰,又能補(bǔ)血生津,尤其適合慢性乙型肝炎患者陰血虧虛之頭暈耳鳴、失眠眼朦及津傷口渴、腸燥便秘等,常用量為10~30 g。有研究證實(shí),桑椹提取物對(duì)小鼠急性肝損傷有明確的保護(hù)作用
。部分慢性乙型肝炎患者常在春季出現(xiàn)頭暈乏力、身體困重、飯后腹脹、畏寒肢冷等陽氣內(nèi)虛癥狀,池教授認(rèn)為,此乃冬季養(yǎng)藏之令失職或冬末春初之時(shí)腎中陽氣未被鼓動(dòng)之故,因此常于二十四節(jié)氣中最后一個(gè)節(jié)氣大寒時(shí)節(jié),在冬去春來之際開始給予此類患者杜仲10~15 g溫補(bǔ)腎中陽氣,以待來年肝氣生發(fā),充分體現(xiàn)了肝腎同源及治未病的思想。
3.3 肝病失眠,喜用雙仁 分析病案發(fā)現(xiàn),失眠是慢性乙型肝炎患者就診時(shí)最常見的癥狀,出現(xiàn)的頻率高達(dá)37.45%。失眠不僅降低了患者的生活質(zhì)量,更影響其疾病的轉(zhuǎn)歸
。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失眠的病理變化總屬陽盛陰虛,陰陽失交,其病位主要在心,與肝、脾、腎密切相關(guān)
。池教授認(rèn)為慢性乙型肝炎患者失眠應(yīng)綜合考慮各種始發(fā)因素及治療所帶來的的影響,比如,患者常情志不遂,肝失疏泄,肝脾不和,陽不入陰而不寐;患者常常因熬夜、用眼過度等導(dǎo)致肝血不足而致失眠多夢(mèng);患者多脾虛,治療上常用補(bǔ)脾藥,而補(bǔ)脾藥多燥,燥傷陰血,陰血不足則不寐。
試驗(yàn)的荷載(p)-沉降(s)曲線如圖3、圖4所示。在較低的荷載范圍內(nèi)(200 kPa),地基基本處于彈性變形狀態(tài)。
因此,池教授在常規(guī)疏肝解郁的基礎(chǔ)上喜用酸棗仁、柏子仁這一藥對(duì)。酸棗仁味甘、酸,性平,入肝、膽、心經(jīng),善養(yǎng)心益肝而安神,用治心肝陰血虧虛,心失所養(yǎng),心悸失眠健忘等;又?jǐn)筷幰灾购?,尤善治虛煩不眠兼體虛多汗者?!侗静萁?jīng)疏》載:“酸棗仁,實(shí)酸平,仁則兼甘。專補(bǔ)肝膽,亦復(fù)醒脾。熟則芳香,香氣入脾,故能歸脾。能補(bǔ)膽氣,故可溫膽。母子之氣相通,故亦主虛煩、煩心不得眠?!卑刈尤饰陡?,性平,入心、肝、脾經(jīng),能補(bǔ)陰血而養(yǎng)心安神,善治陰血虧虛之虛煩不眠?!端幤坊x》謂之:“味甘亦能緩肝,補(bǔ)肝膽之不足,極其穩(wěn)當(dāng)?!薄侗静輦湟芬嘀^:“凡補(bǔ)脾藥多燥,柏子仁潤藥而香能舒脾,燥脾藥中兼用最良?!倍庂|(zhì)潤,性平,均善于養(yǎng)心安神、益智寧神。酸棗仁,兼能清肝膽虛熱,對(duì)木火相煽,心肝火旺之心陰不足、虛煩不眠尤為適宜;配伍柏子仁,一者增強(qiáng)其安神之功,二者柏子仁具清香之氣,耐寒冷,稟少陰寒水之氣,入心腎而利交通,可使虛火得安,神氣自寧,三者柏子仁能潤燥,可免補(bǔ)脾藥燥傷陰血。兩者合用,相得益彰,共奏補(bǔ)肝益心、養(yǎng)血安神之功。
此外,池曉玲教授在治療慢性乙型肝炎患者時(shí)用藥靈活,堅(jiān)持因時(shí)因地因人的“三因制宜”的原則,注重調(diào)整藥物用量以增進(jìn)療效。不同體質(zhì)、年齡、地域的患者,對(duì)藥物的反應(yīng)及耐受程度不同,因此用量當(dāng)有所區(qū)別;四季變化,二十四節(jié)氣的交替,對(duì)藥物用量的影響不可忽視;而患者癥狀的輕重、病程的長短、病勢的緩急,亦決定藥物的用量。以黃芪為例,池教授在處方中用量變化較大,從15 g、20 g的輕劑,到30 g、40 g、50 g的中劑,直到60 g、70 g、80 g、90 g的重劑,靈活多變?;颊咂⑻摪Y狀較輕、病程較短、病勢較緩,多用輕劑;脾虛癥狀較重,病程較長,病勢較急,多用中劑,甚至重劑。在春夏季節(jié),尤其是春季,黃芪多用輕劑以免補(bǔ)氣太過導(dǎo)致肝氣疏泄過多;在秋冬季節(jié),尤其是冬季,黃芪常用中劑、重劑以培補(bǔ)“腎中元?dú)狻薄?梢姡瑒┝渴侵嗅t(yī)臨床確定理、法、方、藥后影響療效的關(guān)鍵因素
,臨證不可不察。
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