肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q為Wilson病，由于基因異常導(dǎo)致銅在體內(nèi)大量蓄積引起機(jī)體多臟器受損，是少數(shù)幾種可治的神經(jīng)遺傳代謝病

，其臨床特征表現(xiàn)以肝損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和角膜K-F環(huán)為主。本病在我國是一種較為常見的神經(jīng)遺傳病，男性發(fā)病率多高于女性

。目前，藥物治療是臨床上減輕本病癥狀的重要方法之一，青霉胺、二巰基丙磺酸鈉、鋅劑等藥物常常作為排銅的一線用藥

，在一定程度上，可緩解病情，但因藥物毒副作用，藥價昂貴，且需終身服用，許多患者不能耐受，易致病情反復(fù)發(fā)作。近幾年中醫(yī)藥在本病治療上療效顯著，起到減少許多不良反應(yīng)作用。謝晶日教授從事消化系統(tǒng)、臨床診療工作40余年，對于肝豆?fàn)詈俗冃缘牟∫虿C(jī)及治療有著系統(tǒng)的認(rèn)識和獨(dú)到的見解，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其運(yùn)用培補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)法診治1例肝豆?fàn)詈俗冃越?jīng)驗(yàn)介紹如下。

晦堂祖心禪師的弟子死心悟新提撕山谷?！段鍩魰肪硎咻d：“（山谷）謁云巖死心新禪師，隨眾入室。心見，張目問曰：‘新長老死，學(xué)士死，燒作兩堆灰，問什么處見？’公無語，心約出曰：晦堂處參得底，使未著在?！鄙焦葹榛尢米嫘牡姆ㄋ?，得祖心點(diǎn)撥：“（山谷）乞指徑捷處。堂曰：‘只如仲尼道：二三子，以我為隱乎？吾無隱乎爾者。太史居常如何理論？’公擬對，堂曰：‘不是，不是?！詯灢灰?。一日，侍堂山行次，時巖桂盛放，堂曰：‘聞木犀花香么？’公曰：‘聞?！迷唬骸釤o隱乎爾?！屓??！保ā段鍩魰肪硎撸?/p>

1 病案舉例

患者，女，42歲，2015年5月14日首診。該患者5年前出現(xiàn)雙手細(xì)微震顫，偶有語言緩慢不清，最初并不影響生活，未予重視。3個月前，出現(xiàn)雙上肢抖動不能自制，常有麻木感，致雙手不能持物，正常生活受到影響，雙眼可見K-F環(huán)，B超提示“肝硬化，脾大”。行頭部MRI提示“雙側(cè)豆?fàn)詈?、丘腦、腦干呈T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號，雙側(cè)病灶呈對稱性”。血銅藍(lán)蛋白0.1g/L，24 h尿銅214 μg/24 h，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃?，肝硬化”，首選青霉胺促進(jìn)銅離子代謝，再予以保肝等藥物對癥治療。青霉胺初始劑量為每日250 mg，早期手抖、震顫等癥狀有所緩解，但隨著病程進(jìn)展，病情日漸加重，藥量逐漸加至每日1.5 g，治療至今，患者仍感病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂至謝教授門診進(jìn)行治療?，F(xiàn)癥見：雙上肢抖動，不能自制，常有麻木感，不能持物，伴有右脅肋部隱痛，語言謇澀，動作緩慢，下肢沉重，頭暈耳鳴，腰酸，納差，睡眠一般，小便正常，大便干，舌暗，苔白膩，兩脈弦細(xì)而滑。西醫(yī)診斷：①肝豆?fàn)詈俗冃?，②肝硬化。中醫(yī)診斷：顫證，辨證：肝腎虧虛，風(fēng)陽上擾。治以培補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。處方：天麻、磁石(先煎)、當(dāng)歸、鉤藤(后下)、石菖蒲、麥冬、黃精、懷牛膝、益智仁各15 g，酒萸肉、木瓜、白術(shù)各10 g，炒白芍、生山藥、熟地黃、雞血藤各20 g，共15劑，水煎服150 ml，早晚2次溫服。繼續(xù)口服青霉胺，餐前1 h服用，劑量保持不變；同期配合服用葡萄糖酸鋅以加速銅離子代謝，3片/次，3次/日，餐后1 h口服；并給與谷胱甘肽片等保肝治療。囑患者低銅飲食，保持心情愉悅，禁用銅制器具。

海航就是很能夠發(fā)人深省的案例。海航在前兩年國內(nèi)外的并購市場中，可謂是風(fēng)頭無二，然而自從海航創(chuàng)始人之一的王健在法國意外死亡以后，海航便陷入暗淡。在最近面對媒體的采訪中，海航董事長陳峰表示，海航集團(tuán)的業(yè)務(wù)板塊將調(diào)整為“兩主+兩輔”，做精航空主業(yè)。截至目前，圍繞這一目標(biāo)，海航已累計(jì)完成3000億元資產(chǎn)規(guī)模的出售，未來還將有第二批、第三批資產(chǎn)出售。陳鋒堅(jiān)定地表示，非主業(yè)資產(chǎn)盈利能力再強(qiáng)也不要。

二診(2015年6月1日)：服藥2周后，雙上肢抖動未見加重，頭暈耳鳴，腰膝酸軟較前減輕，下肢沉重、胃納較前略有好轉(zhuǎn)，患者現(xiàn)簡單語言已清晰，流暢欠佳，仍有手腳麻木等癥，其靜止時更顯，大便排出仍不順暢，舌苔白，質(zhì)淡紅，脈略沉而細(xì)。在此基礎(chǔ)上加肉蓯蓉15 g，制大黃6 g，佛手10 g。

五診(2015年11月24日)：在以上服藥期間，患者自述震顫不顯，動作緩慢偶發(fā)，癥狀已基本控制。患者因病情穩(wěn)定，青霉胺再次減量，給予每日750 mg，葡萄糖酸鋅每日1片。隨診患者，以半年為1個療程，觀察2年。

由此謝師總結(jié)出，稟賦不足、肝腎虧虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)；風(fēng)氣內(nèi)動既是關(guān)鍵因素，亦是發(fā)病的必要條件；其病機(jī)可總結(jié)為本虛標(biāo)愈實(shí)，標(biāo)實(shí)助本虛。 如此，肝腎虧虛、脈絡(luò)失濡、精血生化不足終將演變?yōu)榛颊咦罱K歸宿。

三診(2015年6月16日)：患者諸癥均有所減輕，肢體顫抖較前明顯好轉(zhuǎn)，頭暈耳鳴、腰酸、腿沉的表現(xiàn)基本消失，二便調(diào)，胃納好轉(zhuǎn)，舌脈同前。但平素常神疲乏力，多夢難安，故在二診基礎(chǔ)上去制大黃、肉蓯蓉、磁石，將白芍、熟地劑量加至30 g，加生黃芪20 g、太子參、首烏藤各15 g，繼續(xù)以此法為基礎(chǔ)，續(xù)服2個月，以觀后效。

3.2 風(fēng)氣內(nèi)動為標(biāo) 《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中“掉”所屬震顫含義，指出疾病在發(fā)展過程中，出現(xiàn)四肢顫抖、抽搐、頭搖、眩暈等風(fēng)證，多數(shù)都與肝的病變有關(guān)。中醫(yī)五行認(rèn)為，腎歸屬于水，肝歸屬于木，腎為肝之母，若有一臟受邪氣干擾，子母便可相互傳變，肝風(fēng)也可由此產(chǎn)生

；中醫(yī)藏象認(rèn)為，肝腎同位下焦，相互滋生轉(zhuǎn)化。生理上，肝木之所以靜謐，賴于腎水滋養(yǎng)、濡潤，病理上，若腎陰不足，無力涵養(yǎng)肝木，肝陽偏亢而風(fēng)生內(nèi)動

；亦或是腎精不足，血無以化生，氣機(jī)升降失常，形成氣滯血瘀之象，津液不化，聚濕生痰，痰淤互結(jié)，壅阻經(jīng)脈；此外，謝師認(rèn)為，肝為剛臟，主疏泄，肝氣本應(yīng)條達(dá)，以疏暢全身氣血，若思慮太過或操勞過度致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，正所謂木郁而風(fēng)生；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸逆沖上，皆屬于火”，火熱灼陰津，走竄經(jīng)絡(luò)，燔灼筋脈，陰虧不制陽，化火而生風(fēng)；亦或肝之疏泄太過，難以保持其生理平衡，以上均可致本病的發(fā)生。如此，肝血匱乏、肝陰暗耗、肝郁化火、痰飲血瘀等，不論先后天因素皆可引動肝風(fēng)。

表7列示了供給側(cè)改革下技術(shù)人員聘任的回歸結(jié)果。其中Inovation-Policy系數(shù)在混合樣本和非國有企業(yè)樣本中顯著為正的0.040，且分別通過了1%和5%水平檢驗(yàn)。這表明民營企業(yè)在創(chuàng)新驅(qū)動供給側(cè)改革階段并沒有采用過于保守穩(wěn)健的創(chuàng)新策略，理解并正確認(rèn)知了創(chuàng)新在市場競爭中的作用與地位，開始大量聘用儲備技術(shù)人員，為下一階段的創(chuàng)新研發(fā)作鋪墊。該結(jié)果很好地修正了利用R&D研發(fā)投入與專利產(chǎn)出作為衡量指標(biāo)的局限性，證實(shí)了創(chuàng)新驅(qū)動供給側(cè)改革對民營企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)投入的引導(dǎo)與激勵作用。

按語：該患者病程5年余，病情呈進(jìn)行性加重趨勢，患者中年之后，脾胃漸損，肝腎虛損，精血暗衰，臟腑氣機(jī)失于調(diào)攝，筋脈失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)暗生，日漸顫抖，故見肢體震顫、腰膝酸軟、頭暈耳鳴的癥狀；腎虛日久，脾胃失養(yǎng)，則食欲不振、便秘；陰液不足，肝陽升發(fā)，擾其清竅，蒙其心神，故四肢常感麻木、言語謇澀；腎陰虧竭，心脈失于溫煦、心失所養(yǎng)，故寐差、多夢。治療以滋補(bǔ)肝腎、平肝熄風(fēng)為基本大法，同時參以益氣、健脾、活血、活絡(luò)之品，以治兼證。方中謝師通過重用滋補(bǔ)之藥酒萸肉、懷牛膝、熟地黃、益智仁、黃精，意在補(bǔ)益肝腎，益精填髓治其本。鉤藤性涼清透，長于清熱息風(fēng)，天麻性平，通絡(luò)止痙，二者共用，增加息風(fēng)止顫之效，多項(xiàng)藥理研究證明，頭搖、肢顫等一些顫抖癥狀，天麻提取物可以明顯緩解

。磁石具有重鎮(zhèn)攝納之功，石菖蒲祛痰開竅，配以雞血藤、木瓜，活血通絡(luò)、養(yǎng)肝舒筋，共奏平肝熄風(fēng)之功。此外，白芍?jǐn)筷幰指?，?dāng)歸養(yǎng)血和血，與麥冬三者同用，補(bǔ)肝體而助肝用，剛?cè)峁矟?jì)，顧護(hù)肝陰。現(xiàn)在研究表明，肢體筋脈攣急，不自主顫抖引起的疼痛，白芍具有明顯的舒筋止顫的作用，同時能夠有效減少西藥劑量，從而進(jìn)一步減輕對肝腎二臟的損害

。謝師在注重平肝柔肝同時，更注重肝脾之協(xié)調(diào)。此例患者久病體弱，后天之本必虛損。因此予以白術(shù)補(bǔ)脾利水濕，既扶正又驅(qū)邪，山藥滋脾腎之陰，二藥相伍，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，補(bǔ)后天以實(shí)先天。二診時，患者肢體抖動未見加重，說明原法有效，然言語欠流暢，夜寐難安，大便干結(jié)難下，故在原方基礎(chǔ)上加肉蓯蓉15 g、制大黃6 g以潤腸通腑，佛手10 g以理氣解郁，邪去則肝脈暢，氣血通則震顫減。三診時顫證輕，風(fēng)象趨于穩(wěn)定，以補(bǔ)腎柔肝為主，故去制大黃、肉蓯蓉、磁石，將白芍、熟地增至30 g滋陰以固本，因時常有困乏感夜寐差，故在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上輔以益氣健脾、養(yǎng)陰安神之品，加生黃芪20 g，太子參、首烏藤各15 g，氣行淤散則四肢得利，氣陰得復(fù)則睡眠佳。

3.1 肝腎虧虛為本 謝師通過對大量肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床觀察，認(rèn)為本病雖涉及多個臟腑，但肝腎功能失調(diào)為其關(guān)鍵。腎藏精，主骨生髓，人體生命活動的構(gòu)成和維持均源于此，對生育繁殖、充盈腦海起著激發(fā)、推動的作用，亦是人體先天稟賦強(qiáng)弱，臟腑功能盛衰的根本，故有“先天之本”之稱

。肝臟，罷極之本也，藏血又主筋，“人臥血?dú)w于肝……指受血而能攝”，指出人的活動與血液的滋養(yǎng)有密切的關(guān)系，只有肝血充足，筋脈得養(yǎng)，筋骨才能強(qiáng)健，運(yùn)動才會靈活自如。若先天匱乏或后天耗損太過，腎精虧損，腦髓失充，下虛而搖動，則可說明肢麻震顫、頭搖不止與肝腎密切相關(guān)。由于本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情多有呈進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，日久氣的推動、溫煦功能欠缺，精虧血少，腎氣漸衰；或久病暗耗營血，肝血生化乏源，筋脈失濡，筋急致拘；此外加之肝腎同源，彼此相互制約，腎精耗損更甚，虛風(fēng)內(nèi)動，由此震顫乃生。綜上所述，肝腎虧虛貫常穿于疾病各個時期，均在不同程度上影響著四肢的功能。

2 病名的認(rèn)識

中醫(yī)雖然無“肝豆?fàn)詈俗冃浴辈∶挠涊d，但可以根據(jù)其主要癥狀來確定。肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊呖沙霈F(xiàn)頭部或肢體搖動顫抖，不能自制，重者四肢強(qiáng)急、喪失生活自理能力等癥狀，可以歸屬于“顫病”“肝風(fēng)”等范疇。從歷代文獻(xiàn)記錄來看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對本病已有初步認(rèn)識，至明代王肯堂所著《證治準(zhǔn)繩·雜病震顫》中，顫證這一病名便由此提出

。

3 病因病機(jī)探討

彈簧在折頁機(jī)構(gòu)中并沒增加系統(tǒng)的自由度，因?yàn)閺椈傻淖冃瘟渴苓\(yùn)動副間約束反力和剛度的制約，彈簧變形的方向應(yīng)始終與運(yùn)動副間約束反力的方向保持一致.因此，軸承滾子的徑向變形可視為局部自由度.各運(yùn)動副約束反力為FR=(FR1,FR2,FR3,FR4)，X、Y方向分力為FRix、FRiy，則各彈簧受壓縮的變形量lki和變形方向γi為

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，青巖劉的網(wǎng)商們受教育程度不高，其中農(nóng)村人口占比較大，普遍存在活動推廣問題、美工與設(shè)計(jì)問題等問題。面對活動門檻高、活動費(fèi)用高、推廣效果差、美工與設(shè)計(jì)水平低等專業(yè)問題，網(wǎng)商們亟需雇傭高水平、有專業(yè)電商知識、有豐富電商實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的人才。而青巖劉的人口流動性大，電商人才的緊缺限制了青巖劉電商產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，特別是在數(shù)據(jù)分析、跨境運(yùn)營、美工設(shè)計(jì)等崗位，在高中低各個層次，都有不同程度的人才缺口。那么，如何吸引合適且專業(yè)的電子商務(wù)人才并留住這些人才，是許多電商企業(yè)面臨的挑戰(zhàn)，也是青巖劉面臨的挑戰(zhàn)。

第2個療程結(jié)束后，該患逐漸停用青霉胺等藥物，病情無反復(fù)，未出現(xiàn)惡化的表現(xiàn)，且銅藍(lán)蛋白呈升高趨勢，血銅藍(lán)蛋白0.2 g/L，24 h尿銅287 μg/L。4個療程時，癥狀已基本消除。隨訪至今，目前患者肢體活動便利，生活可完全自理，與常人無異。謝師常告誡我們，由于本病病程較長，且患者久病多虛，纏綿難愈，腎中有形之精難以速生，切不可急于求成，應(yīng)緩慢而治之，方可達(dá)到理想的效果。

四診(2015年8月18日)：患者服用2個月后復(fù)診，肢顫減輕，消之大半，雙手可持物，生活基本正常，身體乏力感消失，睡眠漸佳，二便尚可。同期復(fù)查24 h尿銅521 μg，血銅藍(lán)蛋白0.1 g/L。因指標(biāo)癥狀均有所改善，予中藥停用，同時減青霉胺每日1 g，葡萄糖酸鋅每次2片，早晚口服。繼續(xù)鞏固治療，囑患者3個月后復(fù)查。

4 診治要點(diǎn)

4.1 輸布并重、培補(bǔ)肝腎以治本虛 本病屬難治之證，發(fā)病緩慢，病情逐漸進(jìn)展，謝師認(rèn)為本病初期病機(jī)則是腎精虧虛，因此在治療時，重在本虛，應(yīng)著眼于“虛”字立法，“虛則補(bǔ)之”?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗分校骸靶尾蛔阏?，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”，故臨證時謝師十分注重補(bǔ)養(yǎng)肝腎，以壯其筋骨，治病求本，選藥時多用熟地、杜仲、黃精、山萸肉、山藥等補(bǔ)益肝腎,滋陰養(yǎng)血。益腎之品多滋膩礙胃，加之病程日久，氣血不足之象漸顯，脾胃而衰百病生，所以在補(bǔ)益肝腎的同時增加健脾助運(yùn)之品，故臨床多配以茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪、雞內(nèi)金等補(bǔ)脾健胃，以運(yùn)輸布散補(bǔ)養(yǎng)藥物。謝師認(rèn)為一方面通過轉(zhuǎn)運(yùn)滋補(bǔ)藥物，將氣血精微直達(dá)臟腑，另一方面，通過后天資先天，以達(dá)益腎填精之目的。

4.2 剛?cè)岵?jì)、平肝熄風(fēng)以祛標(biāo)實(shí) 肝風(fēng)致顫有虛實(shí)之別，肝為風(fēng)木之臟，邪熱內(nèi)蘊(yùn)，肝陽無制，風(fēng)氣上擾多屬實(shí)證，腎陰暗耗則木燥生風(fēng)，精血匱乏則內(nèi)生虛風(fēng)，無論虛實(shí)與否，皆屬于肝風(fēng)之范疇

，因此，謝師認(rèn)為平肝熄風(fēng)為治療標(biāo)實(shí)的中心大法。此外，本病以肢體顫動不止、抽搐、收縮攣急為主要臨床表現(xiàn)，故治療時應(yīng)剛?cè)岵?jì)，鎮(zhèn)肝、柔肝共用。肝為將軍之官，其性剛烈，治療時，臨床常選用重鎮(zhèn)降逆之品，如石決明，白蒺藜，磁石等，然則，若一味鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，亦使其失去通暢、調(diào)達(dá)之性，熄風(fēng)必平緩。謝師在治療上強(qiáng)調(diào)以柔制剛，剛?cè)嵯酀?jì)，故選用天麻、鉤藤以平熄內(nèi)風(fēng)，同時配伍酸甘之品，取其柔筋緩急之意，多選用白芍、酸棗仁、五味子等藥物滋養(yǎng)肝臟，平抑肝陽。若寒凝肝脈，患者以畏寒喜溫、凍僵癥狀為特征或疼痛為主癥，可酌加制附子，肉桂，小茴香之品以暖肝熄風(fēng)。此外，據(jù)多項(xiàng)研究報道，傳統(tǒng)的熄風(fēng)藥如僵蠶、鱉甲、地龍、蜈蚣、全蝎等，含銅量較高，而本病則是由于體內(nèi)銅蓄積過多，無法正常代謝體外而致病，易加重病情，應(yīng)避免使用

。

4.3 隨癥加減，經(jīng)驗(yàn)用藥 本病不同階段，致病因素不一，初期多為單一因素，隨著病情的發(fā)展，至中晚期則多種病理因素相兼而致病，故在臨床治療時，謝師根據(jù)辨證論治的原則，主次兼顧，靈活變通，隨證加減，以增療效。

痰濁、血瘀既是病理產(chǎn)物，又常與肝風(fēng)相兼致病，謝教授十分重視肝風(fēng)與氣血的關(guān)系，所謂內(nèi)風(fēng)不生、外風(fēng)不侵，則風(fēng)象自滅。因此在治療肝風(fēng)的同時，若有刺痛固定，面色、唇甲紫暗者，配川芎、雞血藤、丹參，當(dāng)歸等活血化瘀之品；若伴有語言謇澀者，祛痰開竅藥物則是首選，如石菖蒲、遠(yuǎn)志等；兼有郁癥，情緒不暢者，選用佛手、香櫞、郁金等理氣藥，既能疏肝解郁，又能促進(jìn)痰、淤等病理產(chǎn)物的代謝，同時也可防補(bǔ)腎之藥滋膩礙胃；若大便秘結(jié)者，選用肉蓯蓉、生首烏等滋補(bǔ)肝腎，潤腸通便，同時與大黃、厚樸相配伍，通腑理氣。大量研究均可證實(shí)，對于減少腸道對銅的吸收、促進(jìn)銅離子代謝體外，大黃的作用至關(guān)重要

；若兼有肝血虛，出現(xiàn)心煩失眠多夢的癥狀，可選用首烏藤、合歡花、茯神、酸棗仁等藥物，養(yǎng)心安神以助睡眠。

4.4 中西并用，優(yōu)勢互補(bǔ) 謝師認(rèn)為中藥西藥在治療本病上各有利弊，西藥在治療本病癥狀方面效果比較肯定，但是長期服用，不良反應(yīng)較大，肝腎功能也有一定的損害。中藥可以減少西藥的副作用，增強(qiáng)西藥療效，雖然中藥療效緩慢，排銅力弱，但堅(jiān)持服用效果顯著，能夠有效延緩疾病進(jìn)展而且預(yù)后良好。因此，謝師主張中西聯(lián)合，各取所需，以獲得更好的療效。

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