張倩 杜珊珊 蔣娟雯

種植修復(fù)是目前上頜前牙美學(xué)區(qū)牙齒缺失較為常見的治療方案，為獲得長久、協(xié)調(diào)的美學(xué)效果，不僅要求此區(qū)域有良好的骨質(zhì)和骨量，更要求種植體必須有準確和最佳的三維植入位置。但此區(qū)缺牙后牙槽骨常發(fā)生吸收，導(dǎo)致軟硬組織不足［1］，需行骨增量手術(shù)。引導(dǎo)骨再生術(shù)（GBR）是近年來文獻報道應(yīng)用最廣泛和最多的骨增量方案之一，通過脫蛋白牛骨礦物基質(zhì)（DBBM）和可吸收膠原膜以獲得較為穩(wěn)定的骨增量［2-3］。但同時也有研究表明，GBR在臨床應(yīng)用中存在局限性，如術(shù)后4周常發(fā)生明顯的骨吸收［4］，且唇頰側(cè)骨缺損難以通過GBR修復(fù)其塌陷的輪廓［5］；技術(shù)操作敏感性較高，操作不當(dāng)時易增加GBR并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧性分析上頜前牙區(qū)種植修復(fù)同期行GBR的骨增量效果，并探討并發(fā)癥的相應(yīng)處理及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年12月本院上頜前牙區(qū)牙齒缺失且骨量不足患者15例，男6例，女9例；年齡24~82歲，平均年齡50.2歲，共植入20顆植體。納入標(biāo)準：患牙拔除4~8周，缺牙區(qū)骨量不足且牙槽嵴頂處骨寬度≥4 mm；年齡≥18歲；無吸煙史或吸煙＜5支/d；無全身系統(tǒng)性疾病或無骨代謝疾病等；無頭頸部區(qū)域放化療史；擬種植位點無急、慢性炎癥；口腔衛(wèi)生良好，牙周病得到良好控制；咬合關(guān)系基本正常；術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2年CBCT影像資料完整。排除標(biāo)準：既往牙槽嵴位點保存術(shù)史；懷孕或哺乳期女性；進展性未控制或侵襲性牙周病；3~5年內(nèi)頭頸部曾接受過放射治療；曾應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物；未控制的全身系統(tǒng)性疾病；嚴重的口腔副功能運動，如夜磨牙，緊咬牙；無法獲得良好初期穩(wěn)定性；種植手術(shù)中采用骨劈開、Onlay植骨等其他骨增量手術(shù)者。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）種植系統(tǒng)及材料：種植系統(tǒng)采用Straumann骨水平種植體（Straumann，瑞士），奧齒泰TSⅢSA骨水平種植體（OSSTEM，韓國），骨移植材料為Bio-Oss（Geistlich，瑞士蓋氏制藥有限公司），可吸收膠原膜Bio-Gide（Geistlich，瑞士蓋氏制藥有限公司）。（2）治療方法：種植手術(shù)前1周完成牙周系統(tǒng)治療，術(shù)前口內(nèi)聚維碘酮漱口液含漱2 min，于門診手術(shù)室進行種植手術(shù)，所有患者均由同一高年資種植?？漆t(yī)師手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，必蘭腎上腺素注射液于手術(shù)區(qū)域牙齦組織局部浸潤麻醉，偏腭側(cè)翻瓣切開，垂直切口及松弛切口避開美學(xué)區(qū)，逐級備洞植入種植體，小球鉆于唇側(cè)打開骨髓腔，Bio-Oss骨粉覆蓋骨缺損區(qū)域并塑形，植骨區(qū)域覆蓋Bio-Gide可吸收膠原膜，充分松弛黏骨膜瓣，無張力嚴密縫合。術(shù)后予以頭孢呋辛酯片0.2 g口服，2次/d；甲硝唑 0.5 g口服，3次/d；呋喃西林漱口液［6］20 mL/含漱，3次/d；；術(shù)后即刻拍攝CBCT。6個月復(fù)查CBCT后行Ⅱ期手術(shù)，2周后取模行冠修復(fù)。（3）CBCT測量：術(shù)后即刻（T1）與術(shù)后6個月~2年（T2）拍攝CBCT（西諾德，Sirona Galileos），CT掃描層距為1 mm，所有CBCT均在同一參數(shù)設(shè)定下拍攝（85 kVp，6 mA，0.1體素，14.4 s曝光時問），采用中視野及最小體素，以使圖像精確。同一患者不同時間CBCT截圖相對于牙弓的位置盡量一致。取同一位置種植體最大直徑縱切面，得到種植體的軸面截圖，參考張楚南等［7］方法，測量種植體肩臺處（H1），種植體肩臺下2 mm（H2），種植體肩臺下4 mm（H3），種植體肩臺下6 mm（H4）在T1、T2兩個時間段的唇側(cè)骨寬度。數(shù)據(jù)測量取2次測量平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 20顆種植體中，4顆為OSSTEM 骨水平種植體，16顆為ITI 骨水平種植體；3顆種植體術(shù)后隨訪時間6個月，其余17顆種植體為18~24個月；2顆種植體發(fā)生可吸收膠原膜暴露（直徑＜2 mm），治療4周后局部軟組織色澤、質(zhì)地恢復(fù)，可吸收膠原膜未發(fā)生進一步暴露及感染；另1位患者21牙位種植體骨結(jié)合失敗，在取出種植體的同時行GBR骨增量手術(shù)，4個月后行二次種植，仍獲得良好的功能及外觀效果。

2.2 20顆種植體唇側(cè)骨板寬度比較 見表1。

表1 GBR術(shù)后四位點在T1、T2唇側(cè)骨寬度值［mm，（±s）］

表1 GBR術(shù)后四位點在T1、T2唇側(cè)骨寬度值［mm，（±s）］

位置 T1 T2 P值H1 2.09±1.17 1.43±0.87 0.002 H2 2.44±1.22 1.89±1.03 0.024 H3 2.72±1.30 2.18±1.11 0.008 H4 3.03±1.37 2.33±1.12 0.003

2.3 GBR術(shù)后四位點唇側(cè)骨吸收量與吸收率 見表2。

表2 GBR術(shù)后四位點唇側(cè)骨吸收量與吸收率

3 討論

GBR作為常用的骨增量方案，其成功率已被多篇文獻研究結(jié)果所證實。一項對1980年至2005年種植的2,620顆植體進行5~74個月的回顧性研究，結(jié)果顯示，GBR骨增量的成功率為95.5%，為骨增量手術(shù)類型中最高［8］。在關(guān)于GBR骨增量術(shù)后可獲得的骨寬度研究中，有文章發(fā)現(xiàn)在種植術(shù)后6年內(nèi)，種植體周圍的平均垂直向骨吸收為 0.44 mm，唇側(cè)骨板平均厚度可達1.9 mm；術(shù)后 6~10年內(nèi)，種植體周圍平均垂直骨吸收僅為0.04 mm，術(shù)后10年，唇側(cè)骨板寬度增加1.67 mm，由此可見GBR骨增量的中遠期效果良好［9］。在垂直向骨缺損中，有研究證實在GBR骨粉中混合加入牙體組織也可獲得一定程度的骨增量［10］。在盧妤等［11］關(guān)于頜骨囊腫的研究中，GBR還可縮短骨缺損愈合的時間，獲得滿意的臨床效果。本資料中，上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨板術(shù)后6個月~2年種植體肩臺處平均骨寬度為1.43 mm，GBR骨吸收量為0.66 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明GBR在早期雖然存在一定程度的骨吸收情況，但在術(shù)區(qū)仍然可以獲得較為充足的骨增量。

雖然GBR可以獲得一定的骨增量，但術(shù)后仍然存在著一定的骨吸收情況。張楚南等［7］研究發(fā)現(xiàn)，種植體唇側(cè)冠、中及根方的骨吸收分別為0.70 mm，0.85 mm和0.55 mm，吸收率分別為23.07%，18.35%，12.97%。MAZZOCCO等［12］研究即刻種植唇側(cè)骨板在距離牙槽嵴頂2、4、6 mm處的寬度減少分別為0.84 mm，1.09 mm和0.91 mm，其吸收較少可能和即刻種植中有完整的唇側(cè)骨板有關(guān)。本資料中H1、H2、H3、H4四組GBR骨吸收量分別為0.66 mm，0.55 mm，0.54 mm，0.70 mm，吸收率分別為31.58%，22.54%，19.85%，23.10%，在種植體肩臺處GBR術(shù)后骨吸收量較多，這可能與部分前牙區(qū)唇側(cè)骨板厚度不足或缺失有關(guān)。

隨著上頜前牙區(qū)種植和GBR骨增量程序的大量應(yīng)用，不可避免發(fā)生一系列骨增量并發(fā)癥甚至種植手術(shù)的失敗。FONTANA等［13］從膜的暴露與是否有化膿性滲出的角度將GBR手術(shù)并發(fā)癥分為4類。本資料中，有2顆植體發(fā)生較為常見的I類并發(fā)癥，術(shù)后拆線時發(fā)現(xiàn)軟組織少量開裂，可吸收膠原膜暴露約1~2 mm，通過使用呋喃西林漱口液含漱，4周后未發(fā)生明顯影響美學(xué)效果的并發(fā)癥，這可能與本資料選擇的病例數(shù)量少、植骨的初期條件較好有關(guān)。

從美學(xué)與功能角度出發(fā)，VITTORIO等［14］將GBR術(shù)后并發(fā)癥分為四類，本資料中發(fā)生的失敗病例，在術(shù)后1年唇腭骨板吸收至種植體約1/2處，屬于III類GBR并發(fā)癥。分析該病例失敗的原因，主要考慮來自較低的唇系帶附著所產(chǎn)生的肌肉壓力，以及植體直徑選擇過大，臨時修復(fù)體位置過于偏齦下壓迫植體有關(guān)，此類并發(fā)癥所采取的措施為取出失敗的植體并重新植入骨粉，4個月后進行二次種植手術(shù)，選擇合適直徑的種植體，術(shù)后3個月進行上部修復(fù)，最終仍然獲得良好的功能和外觀效果。