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肥厚型梗阻性心肌病患者室間隔乙醇消融與心肌切除術(shù)后心電圖變化

2022-09-03 09:03曹城瑋程梓萌蒙緒良趙海娟黃松群黃新苗
介入放射學(xué)雜志 2022年7期
關(guān)鍵詞:完全性室間隔房室

趙 耀, 張 芹, 曹城瑋, 程梓萌, 蒙緒良, 趙 騰, 張 敏, 趙海娟,李 珂, 黃松群, 黃新苗

肥厚型心肌病是以心肌顯著肥大和左心室腔縮小為特征的遺傳性疾病[1-2]。肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)可引起左心室流出道梗阻, 并常使二尖瓣收縮期前移,導(dǎo)致二尖瓣反流并加重梗阻,是年輕運(yùn)動(dòng)員心源性猝死最常見原因[3]。 室間隔心肌切除術(shù)(surgical septal myectomy,SSM)是治療伴有嚴(yán)重癥狀的藥物難治性HOCM 金標(biāo)準(zhǔn)[1,4]。室間隔乙醇消融術(shù)(alcohol septal ablation,ASA)經(jīng)導(dǎo)管消融冠狀動(dòng)脈室間隔支,在室間隔基底部形成局部梗死灶,逐漸成為外科手術(shù)替代方法[4-7]。兩種術(shù)式通過切除或消融部分室間隔心肌組織減輕左心室流出道梗阻,同時(shí)會(huì)損傷相鄰束支,造成束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,甚至高度房室傳導(dǎo)阻滯[8-10]。 另外,兩種術(shù)式會(huì)損傷室間隔不同部分,造成術(shù)后心電圖(ECG)差異。本研究探討HOCM 患者行SSM 與ASA 后ECG 差異。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010 年1 月1 日至2020 年12 月31 日上海長(zhǎng)海醫(yī)院收治的HOCM 患者臨床資料。診斷依據(jù)《2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)肥厚型心肌病診斷及管理指南》[2]:①超聲心動(dòng)圖示非對(duì)稱性室間隔肥厚≥1.5 cm;②室間隔與左心室后壁厚度之比≥1.5,且有收縮期前移現(xiàn)象;③左心室流出道壓差靜息狀態(tài)≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或激發(fā)狀態(tài)≥50 mmHg。 符合手術(shù)指征并接受ASA 或SSM 患者共有252 例,排除160 例缺失術(shù)前或術(shù)后隨訪3 個(gè)月以上ECG 患者。 入選92 例,其中ASA 組43 例,男18 例,女25 例;SSM 組49 例,男19 例,女30 例。兩組患者均具有術(shù)前和手術(shù)3 個(gè)月后標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)ECG 資料。

1.2 ECG 分析

采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法分析患者住院期、門診和外院ECG 資料,并由2 名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行診斷。 重點(diǎn)關(guān)注同一患者手術(shù)前后ECG 變化,如新出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示,組間比較用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料及術(shù)前ECG 比較

兩組HOCM 患者間年齡、性別、糖尿病史、冠心病史、腦卒中史、家族史、吸煙史、飲酒史、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房直徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度等參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);高血壓史(P=0.015)、左心室流出道壓差(P=0.023)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。 兩組術(shù)前ECG 資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)前ECG 比較 [n(%)]

2.2 兩組術(shù)后ECG 變化

ASA 組、SSM 組分別隨訪(35.19±26.99)個(gè)月和(27.57±25.05)個(gè)月(t=1.403,P=0.164)。 術(shù)后3 個(gè)月ECG 隨訪結(jié)果顯示,ASA 組、SSM 組間新發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);SSM 組新發(fā)心房顫動(dòng)比例高于ASA 組(P<0.05);新發(fā)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、左前分支阻滯、 左后分支阻滯、1 度房室傳導(dǎo)阻滯、2 度房室傳導(dǎo)阻滯、3 度房室傳導(dǎo)阻滯、 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、房性早搏、室性早搏、Q 波發(fā)生及左心室肥厚緩解等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表3。

表3 兩組HOCM 患者術(shù)后3 個(gè)月新發(fā)心律失常比較 [n(%)]

3 討論

HOCM 患者肥厚的室間隔部分處于心室傳導(dǎo)系統(tǒng)起始位置,該區(qū)域減容治療很可能會(huì)影響心室傳導(dǎo)。 SSM 術(shù)切除了室間隔前部心內(nèi)膜下大面積左束支及分支主干組織,導(dǎo)致左束支傳導(dǎo)阻滯[9,11-14]。對(duì)于術(shù)前存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者,SSM 治療可能會(huì)因損傷左束支出現(xiàn)完全性心臟傳導(dǎo)阻滯,術(shù)后需植入永久心臟起搏器。Wang 等[11]、Talreja 等[9]、Cui 等[15]分別報(bào)道SSM 術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為47%、40%、38.8%。 Cui 等[15]報(bào)道SSM 術(shù)后發(fā)生完全性心臟傳導(dǎo)阻滯比例僅為2.3%,但術(shù)前有完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者則高達(dá)34.8%。 右束支通常由前降支間隔支供血,乙醇消融室間隔可引起上間隔透壁心肌損傷, 發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯改變[9]。Coakley 等[16]、Talreja 等[9]分 別 報(bào) 道ASA 術(shù) 后 右 束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為50%、36%。 ASA 患者再行SSM 術(shù), 完全性心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率可達(dá)9.7%[17]。本研究結(jié)果顯示,SSM 術(shù)后完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為26.5%,ASA 術(shù)后完全性右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為51.2%。 雖然SSM 術(shù)后左心室流出道壓差降低優(yōu)于ASA,但兩種治療方法對(duì)于患者生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18-19]。 SSM 術(shù)后發(fā)生完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、起搏器依賴患者,長(zhǎng)期生存率低于傳導(dǎo)正常組[13]。 因此建議對(duì)術(shù)前有完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者選擇ASA 治療,有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者選擇SSM 治療,以減少完全性心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。

心臟外科手術(shù)后30%~50%患者發(fā)生心房顫動(dòng)[20]。 SSM 術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率為15%~24.6%[21-23]。ASA 術(shù)后1、3、5 年心房顫動(dòng)發(fā)生率分別為0.9%、6.3%、8.3%[24]。 本研究結(jié)果顯示,SSM、ASA 術(shù)后3 個(gè)月心房顫動(dòng)發(fā)生率分別為18.37%、4.65%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于SSM 術(shù)患者通常會(huì)接受額外手術(shù)如瓣膜置換等,造成額外心臟損傷,而ASA 手術(shù)經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)操作,對(duì)心臟損傷范圍較小。

本研究顯示,SSM 術(shù)后左心室肥厚緩解率整體高于ASA 術(shù), 原因可能是ASA 術(shù)使用無水乙醇消融間隔支效果取決于間隔支血管支配區(qū)域,有時(shí)并不能達(dá)到理想的消融范圍,而SSM 術(shù)多可達(dá)到理想的切除心肌范圍。 SSM 術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯率較高,但很難判斷是否有左心室肥厚,因此鑒別診斷尤為重要。 Strauss 等[25]提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn):①V2 導(dǎo)聯(lián)S 波振幅與V6 導(dǎo)聯(lián)R 波振幅相加>45 mm;②有左心房擴(kuò)大證據(jù), 即QRS 波時(shí)長(zhǎng)>0.16 s。 然而,對(duì)于術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯、3 度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏及3 度房室傳導(dǎo)阻滯安裝起搏器行室性起搏患者左心室肥厚, 目前尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn),主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖確診。

本研究的不足:為回顧性研究,且統(tǒng)計(jì)分析樣本量受限;SSM 組中有部分患者同時(shí)接受額外手術(shù),未進(jìn)一步分組。 有必要開展更大樣本量前瞻性研究, 對(duì)比兩種術(shù)式術(shù)后中遠(yuǎn)期新發(fā)傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)發(fā)生率及左心室肥厚緩解率差異。

綜上,ASA 術(shù)后新發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯比例顯著增高,而SSM 術(shù)后新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)比例顯著增高。ASA 術(shù)可作為不能耐受外科手術(shù)或追求低風(fēng)險(xiǎn)治療患者的合理選擇,而完全性左束支傳導(dǎo)阻滯行SSM 治療也許更合適。

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