丁會會，李娜

(1.河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南新鄉(xiāng) 453000；2.陸軍第八十三集團軍醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南新鄉(xiāng) 453000)

延期妊娠是指月經(jīng)周期規(guī)律，孕周滿41周至不滿42周之間的妊娠。延期妊娠屬于高危妊娠，其發(fā)病原因不明確，可能和遺傳因素、激素水平失調(diào)、胎兒畸形等相關(guān)，因其危險因素比較多，臨床主要采取預(yù)防措施，給予積極干預(yù)引產(chǎn)。所以及時終止妊娠非常重要，選擇何種方式終止妊娠要結(jié)合胎兒、胎盤、宮頸情況綜合考慮，宮頸不成熟者先促宮頸成熟再進行引產(chǎn)，可見宮頸是否成熟是引產(chǎn)成敗的關(guān)鍵因素。目前，臨床主要采用機械方法和藥物來促進子宮頸成熟，米索前列醇和 COOK宮頸擴張球囊是上述兩種促子宮頸成熟方法的典型代表,但二者具體應(yīng)用價值臨床仍存在一定爭議。為比較應(yīng)用效果，新鄉(xiāng)市婦幼保健院對延期妊娠產(chǎn)婦采用單獨用米索前列醇，單獨用COOK宮頸擴張球囊以及兩者聯(lián)合應(yīng)用，對比三種方式促宮頸成熟、引產(chǎn)的臨床效果。

1 資料與方法

選取2019年3月—2021年3月期間，因延期妊娠在新鄉(xiāng)市婦幼保健院住院引產(chǎn)且宮頸不成熟的初產(chǎn)婦120例為研究對象，隨機分為A組、B組和C組，每組均40例。A組在陰道后穹窿處放米索前列醇片，B組放置COOK宮頸擴張球囊，C組聯(lián)合使用COOK宮頸擴張球囊與米索前列醇片。A組：年齡20～32歲，孕周41～41周，孕次1～4次，宮頸評分3～5分；B組：年齡20～31歲，孕周41～41周，孕次1～3次，宮頸評分2～5分；C組：年齡21～32歲，孕周41～41周，孕次1～3次，宮頸評分3～5分。三組孕婦的年齡、孕周、孕次、宮頸評分等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基線資料對比

納入標準：①單胎頭位妊娠，孕周≥41周，<42周，且月經(jīng)周期規(guī)律，符合《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)》相關(guān)標準；②Bishop宮頸評分<6分；③無米索前列醇使用禁忌證；④無高血壓、糖尿病、甲亢等產(chǎn)科合并癥；⑤無臀位、橫位等胎位不正，無相對或絕對頭盆不稱，無胎膜早破、胎盤早剝等產(chǎn)科并發(fā)癥。排除標準：①胎心監(jiān)護NST無反應(yīng)型；②有引產(chǎn)禁忌證者；③有臍帶先露、臍繞頸≥2周等臍帶胎盤異常者；④有軀體精神障礙不能配合者；⑤有嚴重臟器功能衰竭者。

1.3 治療方法

采用米索前列醇促宮頸成熟。常規(guī)消毒外陰，如陰道分泌物較多要給予擦拭干凈，將米索前列醇片25 μg(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20073696，0.2 mg/片)放于陰道后穹窿處，囑孕婦仰臥位臥床休息30分鐘以上。用藥期間嚴密觀察胎心變化及宮縮情況，用藥6 h后如仍無宮縮，再次陰道后穹窿放米索前列醇片，最大日劑量不能超過50 μg。若24 h后仍未臨產(chǎn)，Bishop宮頸評分≥6分則行人工破膜，破膜2 h后如無規(guī)律宮縮則靜滴縮宮素引產(chǎn)。如果宮頸仍不成熟者再次應(yīng)用米索前列醇。

行COOK宮頸擴張球囊放置術(shù)。嚴格消毒外陰、陰道及宮頸，充分暴露宮頸后，避開胎盤附著方向，將宮頸擴張球囊插入至宮頸內(nèi)口處，向紅色活塞連接的第一個球囊注入生理鹽水40 mL，待子宮球囊充盈后向外遷拉，直至子宮球囊緊貼于宮頸內(nèi)口。向綠色活塞連接的第二個球囊注入生理鹽水20 mL，依次增加球囊內(nèi)的液體量，每次增加注入生理鹽水20 mL，每個球囊最多不超過80 mL，球囊導(dǎo)管固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)。等待進入活躍期后球囊自行脫出，或者放置球囊12 h后取出。球囊取出后若仍未臨產(chǎn)查Bishop宮頸評分≥6分，可行人工破膜術(shù)，破膜2 h后靜滴縮宮素引產(chǎn)。如果12 h后宮頸仍不成熟者，應(yīng)為引產(chǎn)失敗，改為其他方法引產(chǎn)。

將COOK宮頸擴張球囊放置術(shù)與米索前列醇片放直腸聯(lián)合使用。米索前列醇片25 μg直腸給藥一次，同時行COOK宮頸擴張球囊放置術(shù)，放置方法同B組。每組入院后均進行相關(guān)檢查，如實驗室檢查、超聲、胎心監(jiān)護及?？茩z查等，若產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮過強、過頻給予抑制宮縮藥物。

①促宮頸成熟效果：觀察治療前和治療12 h后Bishop宮頸評分變化，根據(jù)宮頸評分提高的數(shù)值，來判定促宮頸成熟總有效率。顯效：宮頸評分提高≥3分，或有規(guī)律宮縮，已臨產(chǎn)；有效：宮頸評分提高1～2分；無效：宮頸評分無變化?？傆行?顯效率+有效率。②分娩結(jié)局：觀察兩組分娩方式的不同，有無軟產(chǎn)道裂傷、宮縮過強、新生兒窒息、肺炎等不良分娩結(jié)局發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

治療前三組Bishop宮頸評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。治療12 h后三組宮頸評分均較治療前提高(<0.01)，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.01)，C組評分更高。見表2。

表2 三組宮頸評分對比(分，

三組促宮頸成熟總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，C組促宮頸成熟總有效率更高。見表3。

表3 三組促宮頸成熟效果對比[n(%)]

三組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。見表4。

表4 三組產(chǎn)程時間對比

三組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，C組剖宮產(chǎn)率更低；三組軟產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息等不良分娩結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。見表5。

表5 三組分娩結(jié)局對比[n(%)]

3 討 論

自然分娩是一種正常生理現(xiàn)象，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)及新生兒健康。妊娠40周以后，胎盤功能逐漸衰退，胎盤絨毛血管逐漸減少，血液循環(huán)逐漸下降，阻力顯著增加。所以對于已經(jīng)延期妊娠但無生產(chǎn)跡象的孕婦要及時實施引產(chǎn)，促進自然分娩。若在宮頸不成熟的情況下進行引產(chǎn),陰道分娩失敗率高,反而增加剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥,因此宮頸不成熟引產(chǎn)時,需先促宮頸成熟治療。而延期妊娠孕婦通常宮頸管成熟度相對較低，加之胎兒骨骼發(fā)育、生長，多存在無法順利通過狹窄且成熟度較低的宮頸管，進而使引產(chǎn)難度增加。分娩發(fā)動的基礎(chǔ)是宮頸成熟度及子宮下段的形成，宮頸的閉合是由膠原蛋白組成宮頸細胞外基質(zhì)決定。在分娩過程中膠原蛋白分解，軟化宮頸的同時激活膠原蛋白酶、雌激素、前列腺素和孕激素等，刺激子宮肌層收縮，軟化宮頸，擴張宮口，然后啟動分娩機制。由此可見，選用安全、有效的引產(chǎn)方式是非常重要的，且孕婦引產(chǎn)成功的關(guān)鍵性因素為宮頸成熟度。

理想的促宮頸成熟效果應(yīng)與生理性宮頸成熟相似，即促宮頸成熟的同時并不導(dǎo)致宮縮的發(fā)生。用藥物促宮頸成熟的缺點是，存在促宮頸成熟的同時引起宮縮，若宮縮過強可導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至子宮破裂等一系列相關(guān)聯(lián)問題的出現(xiàn)。米索前列醇屬于前列腺素E1的衍生物，放于產(chǎn)婦陰道后穹窿處，可以激活宮頸膠原纖維酶、促使宮頸軟化，并刺激宮縮以增大宮口。米索前列醇促孕婦宮頸成熟具有價格低、性質(zhì)穩(wěn)定、作用時間長、容易保存等優(yōu)點。但是，米索前列醇也存在子宮收縮過頻、子宮收縮不協(xié)調(diào)，甚至強直性子宮收縮、急產(chǎn)發(fā)生率增加等缺點。單獨使用米索前列醇在引產(chǎn)中存在一定的局限性，有些產(chǎn)婦單獨使用米索前列醇對宮縮沒有明顯的促進作用，并且可能耗時比較長，對產(chǎn)婦及胎兒可能造成一定的影響。本研究中單純使用米索前列醇促宮頸成熟無效15例，無效比例為37.5%，高于單純應(yīng)用宮頸擴張球囊組及兩者聯(lián)合應(yīng)用組。

COOK宮頸擴張球囊是一種機械性刺激宮頸成熟的技術(shù)手段，宮頸內(nèi)外的兩個球囊同時對宮頸產(chǎn)生壓力，逐漸擴張宮頸，促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放，從而軟化宮頸。子宮擴張球囊有球囊放置后位置穩(wěn)定，作用力準確，與米索前列醇相比其宮頸擴張作用較溫和，能減少宮縮次數(shù)等優(yōu)點。宮頸擴張球囊憑借其同時促進宮頸軟化、成熟及子宮收縮作用，能夠有效平穩(wěn)子宮收縮力，進而減少宮縮過于強烈造成的出血。球囊安全性較好，不會對子宮產(chǎn)生過度刺激，不會導(dǎo)致宮縮過強。在本研究中發(fā)現(xiàn)單純使用米索前列醇后有1例宮縮過強，而另外兩組均無宮縮過強現(xiàn)象發(fā)生。本研究顯示聯(lián)合使用COOK宮頸擴張球囊和米索前列醇，能明顯提高宮頸評分和促宮頸成熟有效率，治療12 h后聯(lián)合應(yīng)用組宮頸評分為(8.60±0.70)分，促宮頸成熟總有效率為87.50%，三組產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合組剖宮產(chǎn)率低于單純應(yīng)用米索前列醇組。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合使用COOK宮頸擴張球囊和米索前列醇，副作用小，臨床效果優(yōu)于單獨使用其中一種方式，為臨床的選擇提供了一定的數(shù)據(jù)支持。