趙一品，李小雪，胡雙雙，李雅琪

(1.河南省周口市婦幼保健院〔周口市兒童醫(yī)院〕新生兒科，河南周口 466000； 2.河南省周口市中醫(yī)院兒科，河南周口 466000)

新生兒窒息(neonates asphyxia，NA)指胎兒于分娩全程受多因素影響而引起的呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙性病癥，可導(dǎo)致新生兒娩出后無(wú)法建立規(guī)律自主呼吸，進(jìn)而引發(fā)低氧血癥等病理癥狀，若病情未獲得及時(shí)有效干預(yù)，隨窒息時(shí)間延長(zhǎng)，還可損傷腦、心等多個(gè)器官，使其出現(xiàn)多層面、多系統(tǒng)并發(fā)癥，影響預(yù)后。近年研究發(fā)現(xiàn)，納洛酮治療新生兒窒息具有一定效果，聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上緩解患兒病情。選擇性頭部亞低溫屬物理治療手段，近年來(lái)，該方式在新生兒缺氧缺血性腦損傷治療中表現(xiàn)突出，可發(fā)揮良好腦神經(jīng)元細(xì)胞保護(hù)效果。但在納洛酮治療新生兒窒息基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用選擇性頭部亞低溫能否進(jìn)一步提高療效，臨床鮮有報(bào)道。基于此，本研究前瞻性收集112例新生兒窒息患兒，旨在從療效、血清細(xì)胞因子層面分析選擇性頭部亞低溫輔助治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，前瞻性收集周口市婦幼保健院112例新生兒窒息患兒(2016年1月—2021年1月)，按治療方案不同分成A組(=56)、B組(=56)。其中A組男31例，女25例，胎齡37～40周，平均(38.37±0.44)周，體重3.2～4.1 kg，平均(3.66±0.13)kg；B組男29例，女27例，胎齡37～41周，平均(38.53±0.41)周，體重3.3～4.2 kg，平均(3.72±0.12)kg，兩組基線(xiàn)資料均衡可比(>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新生兒窒息診斷的專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③Apgar評(píng)分<7分；④均伴全身紫紺等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重惡性腫瘤；②顱內(nèi)出血；③先天性器質(zhì)性功能異常；④先天畸形；⑤合并肺不張致呼吸窘迫綜合征患兒；⑥分娩后心跳瀕停、呼吸肌張力完全消失；⑦凝血功能不全；⑧遺傳代謝性疾??；⑨休克。

兩組均予以常規(guī)對(duì)癥支持，包括溫箱保暖、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、抗感染、吸氧支持等。B組在上述基礎(chǔ)上接受納洛酮(北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059412)治療，肌注，0.01 mg/(d·kg)，觀察患兒呼吸、心率等體征指標(biāo)變化，若呼吸抑制未見(jiàn)明顯改善，則重復(fù)使用相同劑量，頻率：2～3 min/次，待其呼吸狀態(tài)好轉(zhuǎn)后維持劑量：10 μg/(d·kg)靜注8 h，持續(xù)7 d。A組于B組基礎(chǔ)上予以選擇性頭部亞低溫治療，降溫帽包裹患兒頭部，維持水溫：6～12 ℃，皮膚溫度探頭固定于前額中心，體表皮膚溫度控制于(33.5±0.5)℃，肛溫控制于(34.0±0.5)℃，待治療結(jié)束，行自然復(fù)溫處理，可借助遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)進(jìn)行復(fù)溫，復(fù)溫速度維持于0.2～0.5 ℃/h，要求1 d內(nèi)保證復(fù)溫至36.5 ℃。

顯效：治療2 d內(nèi)紫紺消失，呼吸平穩(wěn)，臨床癥狀消失，心率>100次/min，且哭聲響亮；有效：治療2～3 d紫紺消失，呼吸平穩(wěn)，臨床癥狀消失，心率>100次/min，且哭聲響亮；無(wú)效：未及上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效+有效=總有效。

(1)兩組總有效率。(2)治療前、治療7 d后血清二胺氧化酶(DAO)、腸脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)水平，取晨起空腹靜脈血3 mL，室溫凝固，3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min(=10 cm)，分離取上層血清，均分為3份，取1份血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清DAO、FABP水平。(3)治療前、治療7 d后血清可溶性Fas(sFas)、可溶性Fas配體(sFasL)水平，取1份血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清sFas、sFasL水平。(4)治療前、治療7 d后血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平，取1份血清，以比色法測(cè)定血清MDA、SOD水平。(5)統(tǒng)計(jì)兩組預(yù)后指標(biāo)。

2 結(jié) 果

A組總有效率(91.07%)較B組(76.79%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組總有效率對(duì)比[n(%)]

治療7 d后兩組血清DAO、FABP水平均較治療前降低，且A組血清DAO、FABP水平較B組低(<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清DAO、FABP水平對(duì)比

治療7 d后兩組血清sFas、sFasL水平均較治療前降低，且A組血清sFas、sFasL水平較B組低(<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清sFas、sFasL水平對(duì)比

治療7 d后兩組SOD水平較治療前升高，MDA較治療前降低，且A組血清SOD水平高于B組，MDA水平低于B組(<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清MDA、SOD水平對(duì)比

A組出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損1例，休克1例，無(wú)死亡病例，B組出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損9例，休克2例，病死1例，A組不良預(yù)后發(fā)生率明顯低于B組(χ=8.163，=0.004)。

3 討 論

相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)NA發(fā)生率高達(dá)4.5%～9.0%，是新生兒致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素之一，當(dāng)新生兒發(fā)生窒息缺氧情況時(shí)，機(jī)體為保證心、腦等器官血液供應(yīng)，可引起其他非重要器官血管收縮，致使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂，損傷器官，危及患兒生命安全。故臨床應(yīng)采取有效治療方案，以挽救患兒生命。

既往，臨床針對(duì)新生兒窒息多采用納洛酮治療，雖然可在一定程度上促進(jìn)患兒呼吸系統(tǒng)恢復(fù)，緩解其呼吸抑制，但是效果有限。故臨床探討行之有效的治療途徑對(duì)促進(jìn)患兒病情改善具有積極意義。康樂(lè)等人研究發(fā)現(xiàn)，將亞低溫應(yīng)用于新生兒缺氧缺血性腦病治療可有效改善機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，效果明顯。但在常規(guī)治療新生兒窒息基礎(chǔ)上，聯(lián)合選擇性頭部亞低溫輔助治療能否提升整體療效，臨床相關(guān)報(bào)道較少。基于此，本研究將選擇性頭部亞低溫聯(lián)合納洛酮應(yīng)用于56例新生兒窒息患兒治療當(dāng)中，并與同期接受納洛酮治療的56例新生兒窒息患兒進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，A組總有效率較B組高，不良預(yù)后發(fā)生率明顯低于B組，由此可見(jiàn)，在納洛酮治療新生兒窒息基礎(chǔ)上，加用選擇性頭部亞低溫輔助治療可進(jìn)一步提高療效。這可能與新生兒窒息經(jīng)選擇性頭部亞低溫輔助治療，利于腦部耗氧情況改善及機(jī)體能量代謝恢復(fù)，減少低氧血癥所誘發(fā)細(xì)胞凋敝、損害有關(guān)，從而有效緩解病情。為進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)果，本研究還對(duì)兩組患兒治療前、治療7 d后血清sFas、sFasL水平進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，結(jié)果顯示，治療7 d后A組血清sFas、sFasL水平較B組低。Fas是一種細(xì)胞表面受體，當(dāng)細(xì)胞表面表達(dá)Fas時(shí)，可激活其配體FasL，同時(shí)激活sFasL，二者可通過(guò)Fas相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白結(jié)合，經(jīng)Caspase級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使細(xì)胞凋亡。由此客觀證實(shí)，在納洛酮治療新生兒窒息基礎(chǔ)上，加用選擇性頭部亞低溫輔助治療可進(jìn)一步調(diào)節(jié)血清sFas、sFasL水平，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)病情恢復(fù)。另外，當(dāng)新生兒發(fā)生窒息時(shí)，機(jī)體處于缺氧、缺血狀態(tài)，從而促進(jìn)腦細(xì)胞水腫形成，使體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)被大量釋放、胃酸大量分泌，從而進(jìn)一步破壞機(jī)體黏液屏障，致使血清I-FABP、DAO釋放入血，破壞機(jī)體腸道黏膜完整性。故下調(diào)血清I-FABP、DAO水平對(duì)促進(jìn)NA患兒胃腸功能具有積極意義。本研究結(jié)果中，A組治療7 d后血清DAO、FABP水平較B組低，可見(jiàn)，在納洛酮治療新生兒窒息基礎(chǔ)上，加用選擇性頭部亞低溫輔助治療可通過(guò)調(diào)節(jié)血清DAO、FABP水平改善胃腸功能。

另有研究顯示，窒息可致使機(jī)體處于缺血、缺氧狀態(tài)，影響正常細(xì)胞及組織有氧代謝，引起機(jī)體乳酸堆積，造成細(xì)胞損傷，同時(shí)還可增加機(jī)體氧自由基生成，致使機(jī)體細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等成分發(fā)生氧化，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，其中血清SOD屬機(jī)體抗氧化催化酶，其可將機(jī)體氧自由基還原為過(guò)氧化氫，減輕過(guò)氧化產(chǎn)物對(duì)機(jī)體造成的損傷，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，血清MDA可反映體內(nèi)自由基水平，當(dāng)其呈異常表達(dá)狀態(tài)時(shí)，表明體內(nèi)自由基過(guò)高。故上調(diào)血清SOD水平，下調(diào)血清MDA水平對(duì)減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)病情恢復(fù)具有積極意義。本研究治療7 d后A組血清SOD水平較B組高，MDA水平較B組低，由此提示，在納洛酮治療NA基礎(chǔ)上，加用選擇性頭部亞低溫輔助治療可進(jìn)一步調(diào)節(jié)血清MDA、SOD水平，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。但具體作用機(jī)制尚不清楚，可作為后期研究重點(diǎn)作進(jìn)一步分析。

綜上，在納洛酮治療新生兒窒息基礎(chǔ)上，加用選擇性頭部亞低溫輔助治療新生兒窒息可進(jìn)一步提高療效，抑制細(xì)胞凋亡，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，還可通過(guò)調(diào)節(jié)血清DAO、FABP水平改善胃腸功能。