田盼 孔偉星 陳子松

1 浙江省永康市婦幼保健院檢驗科， 金華 321300；2 浙江省永康市婦幼保健院兒內(nèi)科， 金華 321300

肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)是健康人群上呼吸道常見定植菌， 當(dāng)人體免疫力下降時，該菌莢膜能抵抗人體內(nèi)吞噬細(xì)胞的吞噬作用而大量繁殖，引發(fā)疾病。 肺炎是肺炎鏈球菌感染最常見的疾病[1]。 了解肺炎鏈球菌感染的臨床特點以及預(yù)后不良的危險因素，便于尋找更有效的治療措施來改善患兒預(yù)后情況。 本研究對200例肺炎鏈球菌感染患兒發(fā)生肺炎的危險因素進(jìn)行分析，旨在為臨床診治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

選取2018—2020年在永康市婦幼保健院住院診治的肺炎鏈球菌感染兒童200例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合非侵襲性肺炎鏈球菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：肺炎鏈球菌經(jīng)鼻咽部直接侵入與外環(huán)境相通的呼吸道及周邊組織引發(fā)感染， 并在感染部位分離出肺炎鏈球菌；②年齡范圍在1月齡至12歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)系統(tǒng)性疾病；②入院前接受抗感染治療時間超過1 個月的患兒；③合并肺結(jié)核或哮喘等其他肺部疾??；④合并其他免疫系統(tǒng)疾病。 本研究通過永康市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)[審批號：AF/SQ-01(03)/02.01.03]，監(jiān)護(hù)人均知情同意。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺炎鏈球菌診斷標(biāo)準(zhǔn)：在患兒入院接受抗菌藥物治療前采集其深部痰樣本，采用20 mL 生理鹽水洗滌2 次，制作涂片進(jìn)行鏡檢，記錄視野中膿細(xì)胞聚集處有無吞噬細(xì)菌、 細(xì)菌染色排列以及菌體粗細(xì)、長短等特征作為病菌判斷依據(jù)；經(jīng)10 mL 生理鹽水稀釋后加入胰蛋白酶溶液靜置90 min 后接種于含5%綿羊血的哥倫比亞平板上， 置于5%CO2、35 ℃潮濕環(huán)境下培養(yǎng)18~24 h； 對疑似菌落采用革蘭染色及菌落形態(tài)判斷方式進(jìn)行篩選，再采用膽汁溶菌試驗進(jìn)行鑒定，觀察到菌落消失即為陽性。

WHO 根據(jù)兒童咳嗽或呼吸困難等臨床表現(xiàn)分為 3 種診斷類型[3]。 （1）肺炎，即 2 個月以上的兒童出現(xiàn)呼吸急促或胸部內(nèi)陷或同時出現(xiàn)兩種癥狀；（2）重癥肺炎，即患兒咳嗽或呼吸困難，并伴有以下至少一種癥狀： ①氧飽和度<90%導(dǎo)致發(fā)紺表現(xiàn)；②嚴(yán)重呼吸窘迫（有呼嚕聲，出現(xiàn)嚴(yán)重的胸部內(nèi)陷）；③出現(xiàn)一般危險跡象（如無法母乳喂養(yǎng)或飲水、嗜睡或昏迷、抽搐）；（3）非肺炎，即沒有出現(xiàn)以上兩種疾病臨床癥狀。

三、研究方法及分組

收集患兒的一般資料（姓名、性別、年齡、患病季節(jié)和年份）、臨床癥狀（發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難）和胸片X 光檢查結(jié)果。 住院患兒入院24 h 內(nèi)采集靜脈血液3 mL，置于EDTA-K2 抗凝管中，使用全自動血細(xì)胞檢測儀（SYSMEX XE-2100，日本希森美康公司）進(jìn)行檢測外周血WBC；化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（PCT）；免疫比濁法測定超敏 C 反應(yīng)蛋白(hsCRP)。入院24 h 內(nèi)根據(jù)是否合并發(fā)生肺炎， 將患兒分為非肺炎組（143例）和肺炎組（57例），分析發(fā)生肺炎的危險因素。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用K-S 檢驗判斷連續(xù)變量的正態(tài)性，呈正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。 將單因素分析有意義的因素納入進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兒童感染肺炎鏈球菌的流行特點

200例肺炎鏈球菌感染兒童中男性104例，女性 96例；年齡（3.02±1.43）歲，范圍 1月齡至 12歲。其中<1歲患兒感染肺炎鏈球菌共128例（64.00%），1~<3歲 36例（18.00%），3~<6歲 20例（10.00%），6~12歲16例（8.00%）；冬季發(fā)生肺炎鏈球菌感染114例（57.00%），高于春季 41例（20.50%）、夏季 22例（11.00%）和秋季 23例（11.5%）；2018、2019 和 2020年感染肺炎鏈球菌例數(shù)逐年下降， 分別為96例（48.00%）、67例（33.50%）和 37例（18.50%）。

二、肺炎鏈球菌感染住院患兒合并肺炎的單因素分析

200例患兒中有57例發(fā)生肺炎。 肺炎組中，<1歲、咳嗽、呼吸困難、外周血 WBC<15×109/L、外周血PCT≥0.5 μg/L、 外周血 hsCRP≥80 mg/L 占比分別為75.44%、84.21%、82.46%、78.95%、77.19%和75.44%，均高于非肺炎組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=53.82、76.23、95.93、80.75、64.30 和59.13，P 均<0.001）。結(jié)果見表1。

表1 肺炎鏈球菌感染住院患兒合并肺炎的單因素分析[例(%)]

三、肺炎鏈球菌感染住院患兒合并肺炎的多因素 Logistic 回歸分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析顯示：<1歲、咳嗽、呼吸困難 、 外 周 血 WBC<15 ×109/L、PCT ≥0.5 μg/L 和hsCRP≥80 mg/L 是肺炎鏈球菌性感染患兒并發(fā)肺炎的危險因素。 具體結(jié)果見表2。

討 論

肺炎鏈球菌是一種革蘭陽性、兼性厭氧的鏈球菌屬， 長期存在于5歲以下兒童的呼吸道黏膜表面。 有研究表明， 健康兒童肺炎鏈球菌攜帶率在16.6%～88.6%，是肺炎鏈球菌感染的高發(fā)人群[4]。 本研究調(diào)查了永康地區(qū)兒童肺炎鏈球菌感染的流行現(xiàn)狀，并分析其并發(fā)肺炎的危險因素。

一、永康地區(qū)肺炎鏈球菌感染易發(fā)生在低齡幼兒及冬季

本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌感染兒童高發(fā)年齡在1月齡至1歲，1歲以下嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫力低下，感染概率極大[5]。 冬季是高發(fā)季節(jié)，寒冷時期鼻腔內(nèi)因血管收縮阻礙了WBC到達(dá)鼻黏膜，病菌易繞過人體的防御系統(tǒng)，同時由于冬季空氣濕度降低，利于肺炎鏈球菌傳播。 近年我國對肺炎鏈球菌感染非常重視，目前市場上有多種針對肺炎鏈球菌感染的疫苗。 隨著疫苗的廣泛接種，肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)病率和死亡率逐年下降[6]。本研究中發(fā)現(xiàn)2018、2019、2020年感染肺炎鏈球菌兒童數(shù)量有所下降，這可能與我國兒童接種肺炎鏈球菌疫苗有關(guān)， 永康地區(qū)于2002年開始推廣接種13 價和23 價肺炎鏈球菌疫苗， 隨著近年來人民經(jīng)濟(jì)水平和健康意識的提高， 接種人數(shù)逐年增多，廣泛接種疫苗可以有效預(yù)防感染性疾病的發(fā)生。

二、肺炎鏈球菌感染并發(fā)肺炎的危險因素多樣

肺炎鏈球菌性肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺實質(zhì)性炎癥，常有上呼吸道前驅(qū)癥狀，起病多急劇[7-8]。 研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能低下的患者、老年人和幼兒更容易感染并發(fā)肺炎，但對患兒預(yù)后的具體影響因素的研究仍然較少。 本文經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌性感染患兒并發(fā)肺炎的危險因素有以下幾點：（1）<1歲。不足1歲患兒因免疫功能系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，對外界病毒、細(xì)菌抵抗力較差，感染后易侵襲肺部，加劇病情嚴(yán)重程度。 （2）咳嗽。 咳嗽易引起呼吸道內(nèi)的感染擴(kuò)散，加劇感染程度，易導(dǎo)致預(yù)后不良。（3）呼吸困難。呼吸困難易引起發(fā)紺等并發(fā)癥，加重病情。（4）外周血 WBC<15 ×109/L。WBC有助于人體抵抗感染，一旦WBC 不升反降，是發(fā)生預(yù)后不良的信號， 本研究發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)外周血WBC<15×109/L時是肺炎鏈球菌性感染患兒預(yù)后不良的危險因素。（5）PCT ≥0.5 μg/L 和 hsCRP ≥80 mg/L。 PCT 和hsCRP 作為炎癥指標(biāo)，病情越嚴(yán)重升高幅度越大[9]，本研究發(fā)現(xiàn)，PCT≥0.5 μg/L 和 hsCRP≥80 mg/L 是患兒并發(fā)肺炎的危險因素，這與彭健美[10]的研究結(jié)果一致。

綜上所述， 兒童肺炎鏈球菌感染流行可隨年齡、季節(jié)的變化而變化，隨著疫苗的廣泛接種，能有效控制感染的發(fā)生。 <1歲、咳嗽、呼吸困難、外周血WBC<15 ×109/L、PCT≥0.5 μg/L 和 hsCRP≥80 mg/L是影響肺炎鏈球菌性感染患兒預(yù)后不良的重要因素。 臨床應(yīng)及時關(guān)注影響患兒預(yù)后的危險因素，積極干預(yù)、有針對性地治療，可減少甚至避免肺炎的發(fā)生。 由于本研究納入病例較少，年限較短，今后有待擴(kuò)大樣本量對具體危險因素作進(jìn)一步的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明田盼：研究設(shè)計、撰寫及審校；孔偉星、陳子松：資料數(shù)據(jù)的收集及統(tǒng)計