李初誼，王俊科，李 斌，溫 雪，魏曉靜，于曉輝

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050；2.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004）

慢加急性肝衰竭因其疾病進展速度較快，死亡率居高不下，給患者帶來嚴重負擔，藥物是該病的基礎治療，但保肝藥難以清除細胞毒性物質(zhì)，其原因是藥物對加重肝功能損傷的炎癥介質(zhì)和膽紅素的清除有限，而清除炎癥介質(zhì)、降低膽紅素是改善其肝功能的關鍵。血漿置換（plasma exchange，PE）是目前應用于臨床較多的人工肝技術之一，它除了清除體內(nèi)代謝所產(chǎn)生的各種炎癥介質(zhì)及毒性物質(zhì)，同時可補充人體所需的各類營養(yǎng)物質(zhì)，可明顯降低高膽紅素血癥，在急性肝衰竭的治療過程中發(fā)揮著重要的輔助作用［1］。本研究主要收集60 例慢加急性肝衰竭患者進行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年8 月～2020 年7 月的慢加急性肝衰竭患者60 例，隨機分為血漿置換組（PE 組）和對照組各30 例，其中對照組男性17 例，女性13 例，年齡23～75 歲，平均（49.38±13.24）歲。病因分類 乙肝病毒（HBV）21 例，丙肝病毒（HCV）3 例，酒精性肝病2 例，自身免疫性肝炎（AIH）4 例。血漿置換組男性20 例，女性10 例，年齡14～73 歲，平均（44.08±16.10）歲，病因分類HBV 17 例，HCV 4 例，酒精性肝病3 例，AIH6 例。

1.1.1 納入標準 所有患者符合《肝衰竭診治指南（2018 年版）》［2］中關于慢加急性肝功能衰竭的診斷。患者迅速出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，血清總膽紅素（TBil）≥10×ULN 或 每 日 升 高≥17.1 μmol/L；有出血表現(xiàn)，PT 百分活力度（PTA）≤40%（或國際標準化比值（INR）≥1.5）。根據(jù)不同慢性肝病基礎分為3 型：A 型：在慢性非肝硬化肝病基礎上發(fā)生的慢加急性肝衰竭；B 型：在代償期肝硬化基礎上發(fā)生，通常在4 周內(nèi)發(fā)生；C 型：在失代償期肝硬化基礎上發(fā)生。

1.1.2 排除標準 （1）腫瘤性疾病、血液系統(tǒng)及肺部嚴重疾病、心腦血管嚴重疾病者；（2）急性、亞急性和慢性肝功能衰竭患者；（3）對本研究所用藥物及血制品過敏者；（4）近期有活動性出血或有出血可能者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）意識障礙、患有精神及心理疾病者。

1.1.3 剔除標準 中途轉(zhuǎn)院、自動出院及其它原因未按療程完成治療者。

1.2 設備與材料

血漿置換機由北京偉力公司生產(chǎn)，血漿分離器MPSO5 由貝爾克公司生產(chǎn)，置換液為1 000 mL 新鮮冰凍血漿及20～40 g 人血白蛋白注射液。

1.3 治療方法

兩組均給予內(nèi)科綜合治療，治療組加用血漿置換。具體方法：心電監(jiān)護，在無菌條件下經(jīng)股靜脈穿刺置管以創(chuàng)建體外循環(huán)通路。血漿分離器與循環(huán)管路無菌連接，插管動靜脈端與人工肝治療儀動、靜脈相接開始治療。用生理鹽水＋肝素鈉預沖管路，每次使用新鮮冰凍血漿1 000 mL 左右，同時為患者補充人血白蛋白注射液20～40 g（根據(jù)治療需要）。30 例患者共行PE 治療87 次，治療結(jié)束后4 h 檢測血凝六項、肝功能、白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）等指標。

1.4 檢測指標、療效指標及不良反應

1.4.1 檢測指標 （1）檢測兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶（AST）、TBil 、白 蛋 白（ALB）、PTA、IL-6、PCT、CRP 水平的變化。（2）觀察兩組治療前后臨床表現(xiàn)改善程度。（3）觀察治療組不良反應的發(fā)生情況。

1.4.2 療效指標 （1）癥狀和體征：患者疲乏、納差、腹脹、尿少、出血、肝性腦病、感染及腹腔積液等；（2）化驗指標：TBil、AST、ALT、ALB、PTA、IL-6、PCT、CRP。

1.5 療效判斷標準

在血漿置換治療結(jié)束后4 h 評估療效[2]。有效：上述癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)；肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)，血清膽紅素下降＞40%，PTA＞40%或INR＜1.5。無效：癥狀及體征加重；肝功能指標惡化；新發(fā)并發(fā)癥和/或肝外臟器衰竭，或原有并發(fā)癥加重。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比

兩組經(jīng)不同治療方式干預后，癥狀和體征改善，PE 組總有效率為80.0%（24/30），對照組總有效率為46.6%（14/30），兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PE 組療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組療效比較［n（%）］Tab 1 Comparison of efficacy between the control group and plasma exchange group［n（%）］

2.2 兩組治療前后肝功能指標及PTA 比較

對照組治療后ALT、、TBil、ALB 水平均低于治療前，PTA 水平高于治療前，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），AST 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PE 組ALT、AST、TBil 水平低于治療前，PTA、ALB 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能、PTA 指標的變化（n=30，±s）Tab 2 Changes in the liver function and PTA of bath groups（n=30，±s）

表2 兩組治療前后肝功能、PTA 指標的變化（n=30，±s）Tab 2 Changes in the liver function and PTA of bath groups（n=30，±s）

組別對照組 治療前治療后tP PE 組治療前治療后tP ALT(IU/L)346.28±102.44 162.21±137.63 7.501 0.001 418.14±280.75 127.56±102.50 5.104 0.001 AST(IU/L)500.89±333.73 160.79±139.73 5.062 0.000 288.08±230.30 101.42±96.34 4.452 0.001 TBiL（μmol/L）285.30±148.37 277.81±200.34 0.204 0.840 295.32±123.35 147.55±112.31 7.071 0.000 ALB（g/L）33.46±7.73 33.27±6.90 0.158 0.876 33.27±5.78 35.64±4.63-2.201 0.036 PTA（%）28.71±8.38 33.60±16.01-1.700 0.100 27.87±11.79 55.69±20.82-7.842 0.000

2.3 兩組治療前后炎癥因子比較

治療后對照組IL-6、PCT、CRP 較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），PE 組IL-6、PCT、CRP 低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后兩組相比，PE 組IL-6、PCT、CRP 水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后IL-6、PCT、CRP 的水平變化（n=30，±s）Tab 3 Changes in the levels of IL-6、PCT、CRP of both groups（n=30，±s）

表3 兩組治療前后IL-6、PCT、CRP 的水平變化（n=30，±s）Tab 3 Changes in the levels of IL-6、PCT、CRP of both groups（n=30，±s）

組別對照組 治療前治療后t P PE 組治療前治療后t P IL-6（pg/L）126.84±109.61 74.21±43.51 1.945 0.060 29.30±26.50 12.16±10.84 2.406 0.027 PCT（ng/mL）1.27±1.06 1.09±0.90 0.830 0.414 2.08±1.57 1.04±0.85 4.567 0.001 CRP（mg/L）38.65±28.45 22.35±10.83 1.998 0.093 20.23±19.17 8.63±6.25 2.709 0.018

2.4 兩組治療后炎癥因子清除率比較

治療后，對照組IL-6、PCT、CRP 的清除率低于PE 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后炎癥因子清除率比較（%，n=30，±s）Tab 4 Comparison of inflammatory factor clearance roctes between the two groups after treatment（%，n=30，±s）

表4 兩組治療后炎癥因子清除率比較（%，n=30，±s）Tab 4 Comparison of inflammatory factor clearance roctes between the two groups after treatment（%，n=30，±s）

注：IL-6、PCT、CRP 指標為清除率；清除率=（治療前-治療后）/治療前×100%。

CRP 25.76±7.50 43.62±17.68 2.651 0.016組別對照組PE 組t P IL-6 34.31±14.43 67.08±25.84 3.174 0.004 PCT 30.03±23.75 68.84±19.51 4.780 0.000

2.5 治療組不良反應記錄

PE 組 有3 例 出 現(xiàn) 惡 心，2 例 出 現(xiàn) 低 血 壓，1 例 出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予對癥處理后均緩解，無嚴重不良反應發(fā)生。

3 討論

慢加急性肝衰竭是由各種急性致病因素所導致的原有慢性肝病迅速惡化的綜合征。多由感染、藥物、病毒、酒精所致，多數(shù)在短時間內(nèi)迅速進展為2 度以上肝性腦病，病死率高，臨床預后差，可達80%［3，4］。慢加急性肝衰竭發(fā)病過程中肝臟的代謝、解毒、合成及免疫功能嚴重受損，使機體代謝產(chǎn)物逐漸蓄積，導致機體微環(huán)境紊亂［5］，進而導致慢加急性肝衰竭進展。因此，清除代謝廢物、毒素及炎癥介質(zhì)對慢加急性肝衰竭患者具有非常重要的意義。目前，藥物是治療慢加急性肝衰竭的最基本方法，但對于部分嚴重患者療效有限［6］，因此，新型方法輔助治療慢加急性肝衰竭成為必然。非生物型人工肝支持系統(tǒng)在許多急性重癥疾病治療過程中發(fā)揮了明顯的作用。張健［7］發(fā)現(xiàn)血漿置換能改善妊娠期急性脂肪肝患者肝腎功能及凝血指標，且預后良好，安全性較高。吳世浪［8］研究認為在高脂血癥導致的急性胰腺炎患者中，早期使用血漿置換能顯著改善患者臨床癥狀，阻止病情進展，預防不良預后的發(fā)生。

非生態(tài)性人工肝中血漿置換應用最為廣泛［9］，如饒潔玉等［10］認為，在肝衰竭患者中護理干預聯(lián)合血漿置換可明顯改善患者肝功能狀態(tài)和凝血指標，加快疾病恢復，改善不良預后。由濤［11］發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者通過使用血漿置換可以清除機體有害物質(zhì)，并使患者的肝功能得到恢復，預后得到明顯改善。徐暉等［12］研究發(fā)現(xiàn)血漿置換可清除慢加急性肝衰竭患者體內(nèi)炎癥因子及毒性物質(zhì)，促進肝功能恢復和肝細胞再生，加快疾病恢復。

血漿置換不僅可以有效清除患者體內(nèi)毒素、膽紅素及某些致病因子，還可以補充慢加急性肝衰竭患者體內(nèi)缺乏的凝血因子等必需物質(zhì)，糾正慢加急性肝衰竭所導致的代謝紊亂［13］。細胞因子風暴被認為與肝細胞的壞死程度及疾病的預后密切相關［14］。IL-6 是慢加急性肝衰竭過程中的關鍵促炎因子，在肝衰竭繼發(fā)感染患者體內(nèi)水平升高，不僅可以引起大量炎性細胞聚集于肝臟，使肝臟損傷，也可導致肝臟的缺血缺氧性損傷，加重肝功能衰竭［15］。PCT 與感染密切相關，王傳敏等［16］研究發(fā)現(xiàn)無論肝衰竭患者是否合并感染，血清降鈣素原值均升高，且與肝損傷的嚴重程度相關。血沉作為肝臟上皮細胞合成和分泌的一種蛋白質(zhì)，不僅與肝損傷的嚴重程度有關，還可作為慢加急性肝衰竭患者病情動態(tài)變化的監(jiān)測指標，肝損傷程度越重，血沉越高，并且與慢加急性肝衰竭患者的預后密切相關，可以作為評估疾病轉(zhuǎn)歸的指標［17，18］。因此，本文選用上述3 種炎癥因子來輔助評估血漿置換對慢加急性肝功能衰竭患者的臨床療效和預后。

本 研 究 結(jié) 果 顯 示，兩 組ALT、AST、TBil、ALB、IL-6、PCT、CRP 均較治療前下降，PTA 均上升，治療組總有效率80.0%，高于對照組46.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組不良反應較輕，經(jīng)治療后均能緩解，未引起嚴重不良后果，其結(jié)果和療效與眾多研究報道一致。

綜上所述，藥物聯(lián)合血漿置換能明顯減輕慢加急性肝衰竭患者的臨床癥狀，改善肝功能、炎癥因子、凝血功能等指標，有效阻止肝臟炎癥進一步加重，延長患者生存期，為后期部分患者肝移植爭取時間，且臨床應用副作用小，罕有嚴重并發(fā)癥發(fā)生，在改善患者預后的同時提高生存期，也從一定程度上為肝衰竭患者等待肝移植爭取時間。

但由于本研究樣本量較少，后期可通過擴大樣本量來進一步探究血漿置換對慢加急性肝衰竭患者肝功能、炎癥因子清除及疾病預后的影響。

作者貢獻度說明：

李初誼：負責論文撰寫；溫雪：負責統(tǒng)計數(shù)據(jù)；李斌，王俊科：負責收集病例及整理資料；魏曉靜：負責人工肝血漿置換操作；于曉輝：負責論文修改及指導實驗。

本文作者聲明不存在任何利益沖突。