邱林萍，宋國(guó)強(qiáng)，周田田，劉 夢(mèng)

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療深度融合而產(chǎn)生的新醫(yī)療服務(wù)模式，它打破了醫(yī)療資源的空間和時(shí)間分布局限，優(yōu)化和創(chuàng)新了醫(yī)療服務(wù)流程，提升了醫(yī)療行業(yè)的效率。為推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，緩解人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與我國(guó)醫(yī)療資源不足之間的矛盾，近年來(lái)我國(guó)圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”這一產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)陸續(xù)出臺(tái)了一系列政策?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療政策配套措施是否健全，政策組合是否合理，影響著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能否有序發(fā)展。為深入分析政策內(nèi)部的均衡性，近年來(lái)政策文本量化分析逐漸興起，認(rèn)為政策工具是政策制定者達(dá)成政策目標(biāo)的重要手段，也是公共政策分析的一個(gè)重要途徑［1］。鑒于此，本文對(duì)我國(guó)國(guó)家層面發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策文件進(jìn)行量化分析，明晰其政策內(nèi)部均衡性和匹配性，從而為我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策的優(yōu)化和推進(jìn)提供借鑒與參考。

一、資料和方法

（一）資料來(lái)源

本文以“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”為關(guān)鍵詞，通過(guò)國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等相關(guān)部委官方網(wǎng)站，對(duì)涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策文件進(jìn)行全文檢索。由于2014年之前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)踐探索先于政策制定的現(xiàn)實(shí)背景，相關(guān)政策較少，故將檢索時(shí)間限定為2014年1月1日—2021年12月31日。

（二）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

考慮到樣本的權(quán)威性和代表性，本研究按照以下原則對(duì)政策文本進(jìn)行篩選和整理：①政策文本均來(lái)自國(guó)家層面，地方部門的政策文本不計(jì)入內(nèi)；②政策條文包含與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療緊密相關(guān)的內(nèi)容，政策條文中無(wú)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的文本不予考慮；③政策類型主要包括意見(jiàn)、通知、辦法、規(guī)劃等，批復(fù)、復(fù)函等文件不予考慮。最終納入研究范圍的有效政策文件共64份（表1）。

表1 2014—2021年我國(guó)國(guó)家層面發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)政策文件

（三）研究方法

采用內(nèi)容分析法，基于政策工具視角，對(duì)納入分析的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策文本進(jìn)行編碼。由于同一政策文本中存在含有多種政策工具的情況，本研究將具體的政策條目作為分析單元。編碼格式為“政策編號(hào)—章節(jié)號(hào)—具體條款”。例如第32份政策文件《關(guān)于深入開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》中的“六、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)全覆蓋”中的“16.全面推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療專網(wǎng)建設(shè)……”，其編碼為“32-6-16”。若某項(xiàng)政策條款涉及多種政策工具，則重復(fù)編碼，最終共編碼227 條政策文本。編碼完成后，將編碼歸類并運(yùn)用Excel 軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。編碼情況（部分）如表2所示。

表2 政策文本內(nèi)容分析單元編碼（部分）

二、政策分析框架的構(gòu)建

政策工具的選擇在政策的制定中至關(guān)重要，合理選擇和使用政策工具是政策發(fā)揮效力的重要保障［2］?；诓煌姆诸悩?biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者將政策工具分為不同類型。例如基于政府的干預(yù)程度，Howlett 和Ramesh［3］將政策工具分為混合型、強(qiáng)制型和自愿型三類；McDonnell 和Elmore［4］依據(jù)政策的目標(biāo)取向與政策選擇關(guān)系，將政策工具劃分為激勵(lì)性、系統(tǒng)變革性、能力建設(shè)性和指令性；借鑒新公共管理的理論和方法，陳振明［5］將政策工具劃分為工商管理技術(shù)、社會(huì)化手段和市場(chǎng)化工具三大類。而Rothwell 和Zegveld［6］按照政策的影響層面，分為供給型、需求型和環(huán)境型三類，在國(guó)內(nèi)有較高的認(rèn)可度，并且在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，如疾病診斷相關(guān)分組政策［7］和醫(yī)聯(lián)體政策［8］，因此，本研究借鑒該分類方法，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)，構(gòu)建了政策工具與發(fā)展過(guò)程的二維分析框架，定量分析我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策（圖1）。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療二維分析框架

（一）X維度：政策工具

基于Rothwell 和Zegveld 的思想，從影響層面將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型三大類。供給型政策工具是指政府調(diào)整相關(guān)要素的供給，在資金、信息支持、培訓(xùn)和技術(shù)等方面推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展，可根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策特點(diǎn)具體分為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、資金投入、人才培養(yǎng)、公共服務(wù)、信息技術(shù)支持；需求型政策工具的作用方式是政府通過(guò)采購(gòu)或外部等多種措施提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的需求，進(jìn)而拉動(dòng)其發(fā)展，具體包括醫(yī)保支付、國(guó)際交流合作、對(duì)口支援、公私合作和試點(diǎn)/示范項(xiàng)目；環(huán)境型政策工具是指政府通過(guò)間接影響為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展?fàn)I造良好的政策環(huán)境，可具體分為目標(biāo)規(guī)劃、組織實(shí)施、法規(guī)管制、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、宣傳推廣。

（二）Y維度：發(fā)展過(guò)程

政策工具只能表明政府政策的作用方式，并不能顯示政策在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展不同階段的作用情況［9］。參考琚文勝等［10］的觀點(diǎn)，結(jié)合政策文本內(nèi)容分析，本文將我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展劃分為三個(gè)階段。一是政策探索階段（1999—2013年），該階段我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療剛剛起步，實(shí)踐探索先于政策，大多僅限于提供健康保健信息等服務(wù)，該時(shí)期為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療奠定了良好的基礎(chǔ)。二是政策發(fā)展階段（2014—2017年），隨著信息技術(shù)和健康需求的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策在國(guó)家層面正式被提出。政府為推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合，鼓勵(lì)各地建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，不斷推進(jìn)試點(diǎn)工作。三是政策規(guī)范階段（2018年至今），2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的行業(yè)地位得以確立，該時(shí)期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的管理規(guī)范問(wèn)題影響了其政策走向，政府出臺(tái)了一系列政策保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有序發(fā)展，醫(yī)保支付等相關(guān)政策取得突破。

三、結(jié) 果

（一）政策工具維度分析

總體上看，在我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策中，供給、需求和環(huán)境三種類型的政策工具均有運(yùn)用。然而，三種政策工具的應(yīng)用程度存在著明顯的不同：供給型政策工具應(yīng)用最多，占政策總數(shù)的53.10%；其次是環(huán)境型政策工具，占25.22%；需求型政策工具使用最少，占比為21.68%。在具體應(yīng)用上也存在差異，在供給型政策中運(yùn)用較多的是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（24.78%）、公共服務(wù)（13.72%）和信息技術(shù)支持（10.62%），運(yùn)用較少的是資金投入和人才培養(yǎng)。環(huán)境型政策中更強(qiáng)調(diào)法規(guī)管制，占比為10.18%；其次是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為5.31%；應(yīng)用較少的是組織實(shí)施、宣傳推廣和目標(biāo)規(guī)劃。需求型政策中使用最多的是醫(yī)保支付（7.96%）和對(duì)口支援（7.08%）工具，隨后是公私合作和試點(diǎn)/示范項(xiàng)目，而國(guó)際交流合作政策很少（表3）。

表3 各類政策工具分布情況

（二）發(fā)展過(guò)程維度分析

在2014年之前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處于探索階段，該階段實(shí)踐探索先于政策，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策主要集中發(fā)布于2014年后，鑒于此，本文收集的政策文本發(fā)布時(shí)間選擇2014年至2021年底，探索階段不做分析。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展階段，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策工具的運(yùn)用具有明顯的差異，運(yùn)用的政策工具87條，運(yùn)用最多的是供給型政策工具，共49條，環(huán)境型運(yùn)用了19 條政策工具，需求型同樣為19 條。供給型政策工具中基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、公共服務(wù)以及信息技術(shù)支持政策工具的運(yùn)用較多，說(shuō)明該階段政府十分重視醫(yī)療信息平臺(tái)的建設(shè)；需求型政策工具中運(yùn)用最多的是對(duì)口支援工具，這與分級(jí)診療制度的推進(jìn)有著密切關(guān)系，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；該階段環(huán)境型政策工具運(yùn)用較為均衡，各政策工具均有覆蓋。規(guī)范階段政策工具的使用為139 條，供給型、需求型和環(huán)境型政策工具分別為71 條、30 條和38 條。供給型政策工具中基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工具的使用仍為最多；需求型政策工具中，該階段醫(yī)保支付政策工具明顯增多，為18 條，可見(jiàn)政府高度重視信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，為便民惠民大力提高醫(yī)保管理服務(wù)水平。而在環(huán)境型政策工具中，為保證人民群眾在線就醫(yī)的安全與質(zhì)量，法規(guī)管制政策工具的使用顯著增加（表4）。

表4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策工具二維分析結(jié)果工具頻數(shù)（條）

四、討 論

（一）完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系，加強(qiáng)推動(dòng)力

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療供給型政策工具內(nèi)部組合中，政府較為重視基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、公共服務(wù)和信息支持政策工具的運(yùn)用，具體要求如信息安全方面還不夠細(xì)致，同時(shí)資金投入與人才培養(yǎng)方面的政策工具較少。基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)為臨床業(yè)務(wù)提供了有效的信息支撐，信息系統(tǒng)不僅是技術(shù)支撐和運(yùn)行維護(hù)工具，未來(lái)也將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力［11］，因此我國(guó)十分重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)。但資金和人才對(duì)完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系至關(guān)重要［12］，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，衛(wèi)生信息人才的不足依然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的主要瓶頸。鑒于此，未來(lái)需要繼續(xù)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，重視患者醫(yī)療數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與保護(hù)，將安全防御技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)療信息系統(tǒng)中，從而保證其安全性［13］。此外，要加大政府對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的財(cái)政投入，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息互通共享。推進(jìn)衛(wèi)生信息學(xué)科建設(shè)，實(shí)施衛(wèi)生信息化人才計(jì)劃，強(qiáng)化衛(wèi)生信息化人才隊(duì)伍建設(shè)。一方面加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療信息化水平和素養(yǎng)，使其適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的需要；另一方面提高對(duì)衛(wèi)生信息人才的培養(yǎng)力度，培養(yǎng)精通互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和具備醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)知識(shí)的復(fù)合型人才，為醫(yī)療信息化建設(shè)夯實(shí)人才基礎(chǔ)［14］。

（二）加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療扶持體系，增強(qiáng)拉動(dòng)力

從政策文本看，需求型政策工具相較另外兩種政策工具，使用頻次最低，所占比例僅為21.68%。政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)差異較大，醫(yī)保支付和對(duì)口支援工具的使用受到密切關(guān)注，公私合作、試點(diǎn)/示范以及國(guó)際交流與合作所占比例非常小，無(wú)法充分發(fā)揮需求拉動(dòng)作用。需求型政策工具對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展有直接拉動(dòng)作用，因此應(yīng)當(dāng)增加需求型工具的應(yīng)用，形成有效的拉動(dòng)力［15］。從各發(fā)展階段看，政策工具的使用受其他相關(guān)政策舉措影響。例如，為合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。然而，基層衛(wèi)生人才的嚴(yán)重短缺是分級(jí)診療的最大瓶頸［16］。受分級(jí)診療制度的影響，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展階段對(duì)口支援政策的使用占比較大，有效促進(jìn)了分級(jí)診療工作的推進(jìn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療保障制度逐漸完善，受此影響醫(yī)保支付政策工具在規(guī)范階段增加顯著。為促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的充分發(fā)展和滿足人們對(duì)醫(yī)療的需求，應(yīng)當(dāng)增加公私合作政策的運(yùn)用，積極吸引社會(huì)資本進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作，解決信息化建設(shè)的資金、技術(shù)和人才等問(wèn)題［17］。加大試點(diǎn)/示范項(xiàng)目的使用，如開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)建設(shè)、智慧養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)示范項(xiàng)目，鼓勵(lì)先行先試，帶動(dòng)相關(guān)信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。加強(qiáng)國(guó)際交流與合作，借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)技術(shù)和成熟模式，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，探索適合我國(guó)發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)術(shù)交流與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合作，增強(qiáng)國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力和影響力。

（三）健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障體系，提升影響力

從分析結(jié)果可以看出，環(huán)境型政策工具中使用最多的是法規(guī)管制政策。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打破了醫(yī)療資源的空間和時(shí)間分布局限，便利了人們的就醫(yī)行為和方式。但同時(shí)也帶來(lái)眾多隱患，其中最主要的是醫(yī)療信息安全問(wèn)題［18］。盡管近年來(lái)我國(guó)陸續(xù)增加法規(guī)管制政策工具的使用，但我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)還有一定的滯后性和局限性，仍需在實(shí)踐中不斷補(bǔ)充和細(xì)化。此外，為保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的順利推進(jìn)，應(yīng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和政策宣傳。由于長(zhǎng)期的線下就醫(yī)習(xí)慣，患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這個(gè)新生事物的接受較為被動(dòng)，滿意度和使用黏性也相對(duì)較低，線下就診渠道仍人滿為患［19］。因此，政府應(yīng)當(dāng)加大宣傳與推廣力度，增強(qiáng)社會(huì)影響力。通過(guò)多渠道的宣傳，擴(kuò)大使用人群，提升患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)同度和使用意愿，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療受眾素養(yǎng)；做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)政策宣傳，準(zhǔn)確解讀互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)政策；衛(wèi)生部門積極組織，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)；及時(shí)總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式；協(xié)調(diào)相關(guān)部門，動(dòng)員社會(huì)各方力量，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造一個(gè)良好的外部環(huán)境。