胡九英，吳 娟，宋月麗，周 毅，丁 昱

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，2.人文醫(yī)學(xué)學(xué)院，3.第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230032；4.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息中心，安徽 合肥 230022

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，近年來(lái)，醫(yī)?；鹌墼p騙?，F(xiàn)象頻發(fā)，嚴(yán)重?fù)p害廣大群眾的切身利益，不利于國(guó)家醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。國(guó)家高度重視醫(yī)保基金的安全使用，2021年國(guó)務(wù)院頒布了醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門(mén)的行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》［1］。近年來(lái)，學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)?；鹌墼p騙保主題的研究成果逐漸增多，但大多數(shù)側(cè)重于理論層面探討，基于實(shí)踐案例的深入研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)“中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)”查找醫(yī)保基金欺詐騙保真實(shí)案例，以客觀準(zhǔn)確了解醫(yī)保基金欺詐騙?，F(xiàn)狀，開(kāi)展原因探究，為防范騙保行為提供對(duì)策建議，旨在為我國(guó)醫(yī)?；鸢踩褂煤徒】抵卫硖峁┛茖W(xué)參考依據(jù)。

一、資料和方法

“中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)”是中國(guó)最高人民法院在互聯(lián)網(wǎng)上統(tǒng)一公布各級(jí)人民法院生效裁判文書(shū)的官方網(wǎng)站，是中國(guó)最具權(quán)威性的案例文書(shū)查詢平臺(tái)之一。本研究以“中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)”（https：//wenshu.court.gov.cn/）為檢索平臺(tái)，以“騙取醫(yī)保基金”為案件事實(shí)，以“判決書(shū)”為文書(shū)篩選類型進(jìn)行高級(jí)檢索，截至2021年12月3日，初步檢索到文書(shū)422 份。進(jìn)一步核查后，剔除亂碼、二審重復(fù)案件、多項(xiàng)罪案件等文書(shū)后，最終獲得有效文書(shū)樣本372份。

二、醫(yī)?；鹌墼p騙保案件分析

（一）描述性分析

本文以判決書(shū)落款日期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，樣本分布于2011年至2021年，其中，2012和2013年文書(shū)數(shù)量為0 份；2018年文書(shū)數(shù)量最多，為72 份，占比19.35%；其次是2019年和2020年，各有63 份判決書(shū)，分別占比16.94%（圖1）。同時(shí)，樣本涉及29個(gè)省（自治區(qū)、直轄市），其中浙江省文書(shū)數(shù)量最多，為109份，占比29.30%；其次是四川省48 份（占比12.90%）、河南省27份（占比7.26%）、湖南省23份（占比6.18%），而青海省、吉林省、廣西壯族自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)數(shù)量最少，均為1份（分別占比0.27%）。

圖1 醫(yī)?；鹌墼p騙保文書(shū)樣本時(shí)間分布

多數(shù)判決書(shū)中公布了被告人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，這對(duì)于了解醫(yī)?；鹌墼p騙保群體特征具有重要意義。本文進(jìn)一步對(duì)被告人性別、年齡和學(xué)歷進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。性別方面，372 份文書(shū)中統(tǒng)計(jì)出有效樣本582人，其中，62.71%的醫(yī)?；鹌墼p騙保被告人為男性，37.29%的被告人為女性。關(guān)于被告人年齡，372份文書(shū)中統(tǒng)計(jì)出有效被告人樣本537人，其中40～49 歲年齡段人數(shù)最多，共169 人，占比31.47%，其次是30～39 歲年齡段和50～59 歲年齡段，分別為137 人（占比25.51%）和126 人（占比23.46%），此外，被告人樣本中還涉及老齡群體（60～79歲），有77 人，占比14.34%。關(guān)于文化程度，剔除相關(guān)信息不全者，372 份文書(shū)中統(tǒng)計(jì)出有效樣本522 人，被告人學(xué)歷呈現(xiàn)明顯的兩極化，初中及以下學(xué)歷和大學(xué)及以上學(xué)歷人群是醫(yī)保基金欺詐騙保的主體，分別有250 人和220 人，共占90.04%，而高中學(xué)歷人群數(shù)量最少，為52人，占比9.96%（表1）。

（二）醫(yī)?；鹌墼p騙保行為主要特征分析

進(jìn)一步對(duì)文書(shū)樣本中案件具體內(nèi)容進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；鹌墼p騙保行為還存在以下典型特征。

1.實(shí)施主體多元化

醫(yī)?；鹌墼p騙保實(shí)施主體主要有參保人/患者、醫(yī)保工作人員、公立醫(yī)院、民辦醫(yī)院、定點(diǎn)藥店等。其中，既有實(shí)施主體單獨(dú)騙保，也有參保人/患者與醫(yī)保工作人員、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店共同騙保，以及定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或醫(yī)保主管部門(mén)共同騙保。參保人/患者是醫(yī)保基金欺詐騙保行為的主要群體，共有248 份文書(shū)樣本表現(xiàn)為此特征，占比66.67%。其次，定點(diǎn)醫(yī)院/醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是實(shí)施醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的重要群體，共有76份文書(shū)樣本表現(xiàn)出此特征，占比20.43%。同時(shí)，欺詐行為實(shí)施主體是醫(yī)保工作人員和定點(diǎn)藥店的文書(shū)樣本各有9份，分別占比2.42%。其余30 份文書(shū)樣本呈現(xiàn)多個(gè)主體共同騙保特征。

2.欺詐手段復(fù)雜化

通過(guò)分析文書(shū)具體內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；鹌墼p騙保實(shí)施主體采取的騙保手段多樣，呈現(xiàn)出復(fù)雜化特征。參保人/患者欺詐騙保采取的手段主要包括虛構(gòu)病情違規(guī)參保、重復(fù)參保報(bào)銷、盜用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、借用他人（主要為親友）醫(yī)?？ň歪t(yī)、偽造醫(yī)保報(bào)銷憑證（如患者費(fèi)用明細(xì)清單、出院診斷證明書(shū)、出院記錄等）、篡改醫(yī)保報(bào)銷憑證（如病歷本、發(fā)票等）、冒開(kāi)醫(yī)保藥倒賣、重復(fù)就診超量配藥。其中，接近一半（43.95%）的參保人/患者欺詐騙保案件是通過(guò)偽造醫(yī)保報(bào)銷憑證方式實(shí)施的。

定點(diǎn)醫(yī)院欺詐騙保案件中包含公立醫(yī)院7 家、民營(yíng)醫(yī)院69家，民營(yíng)醫(yī)院騙保發(fā)生率遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。采取的手段主要包括虛開(kāi)/增藥品（如“鴛鴦處方”、使用替換藥、虛增藥品用量）以及虛構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目、誘導(dǎo)住院（即定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)虛假宣傳、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院、不收/少收住院門(mén)檻費(fèi)、贈(zèng)送禮品等方式誘導(dǎo)參保人住院進(jìn)而套取醫(yī)保基金）、虛假住院（即定點(diǎn)醫(yī)院利用參保人信息虛構(gòu)病癥和診療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)等證明材料套取醫(yī)?；穑?、串換項(xiàng)目（即將不屬于醫(yī)保結(jié)算范圍的診療項(xiàng)目和藥品等更換為醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目）。其中，定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)誘導(dǎo)參保人住院的方式套取醫(yī)?；鸢讣臅?shū)最多，為28 份，占比36.84%，而串換項(xiàng)目案件文書(shū)最少，為5份，占比6.58%。

樣本中還包括少量的定點(diǎn)藥店工作人員（9 份）和醫(yī)保工作人員（9 份）實(shí)施醫(yī)?；鹌墼p騙保的案件。具體地，定點(diǎn)藥店工作人員主要通過(guò)盜刷他人醫(yī)保卡（6 份），串換藥品、耗材、虛高藥品價(jià)格等（3份）手段實(shí)施騙保，而醫(yī)保工作人員則主要通過(guò)重復(fù)虛假報(bào)銷和偽造報(bào)銷憑證兩種方式實(shí)施騙保。其中，重復(fù)虛假報(bào)銷案件文書(shū)2份，表現(xiàn)為醫(yī)保工作人員利用職務(wù)之便，使用參保人員已報(bào)銷的報(bào)銷憑證進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷；偽造報(bào)銷憑證案件7份，表現(xiàn)為醫(yī)保工作人員通過(guò)偽造診療文書(shū)、保險(xiǎn)公司印章、醫(yī)療票據(jù)等醫(yī)保報(bào)銷憑證，進(jìn)而利用職務(wù)之便進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，實(shí)施騙保行為。

此外，樣本中還包含30份多主體聯(lián)合騙保案件文書(shū)。如醫(yī)生和參保人/患者聯(lián)合偽造醫(yī)保報(bào)銷憑證；定點(diǎn)藥店工作人員誘導(dǎo)協(xié)助參保人串換藥品、虛記項(xiàng)目、虛開(kāi)發(fā)票等；參保人/患者與醫(yī)保工作人員聯(lián)合偽造虛假報(bào)銷憑證；定點(diǎn)醫(yī)院違反外配處方規(guī)定，開(kāi)具陰陽(yáng)處方從定點(diǎn)藥店套現(xiàn)；醫(yī)保工作人員與定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)合，對(duì)藥品購(gòu)銷存臺(tái)賬不監(jiān)管核查或監(jiān)管不到位。詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

3.欺詐行為隱蔽化

醫(yī)保報(bào)銷憑證是進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的必要依據(jù)。通過(guò)偽造醫(yī)保報(bào)銷憑證實(shí)施騙保行為不僅是各類實(shí)施主體普遍采用的手段，且存在嚴(yán)重的重復(fù)騙保現(xiàn)象，在一定程度上反映出醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的隱蔽性。通過(guò)深入分析文書(shū)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，參保人通過(guò)偽造醫(yī)保報(bào)銷憑證重復(fù)騙保案例達(dá)到101 件，其中多次重復(fù)騙保案件達(dá)92件，超過(guò)90%。

具體地，有3 例案件中參保人利用偽造虛假票據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局成功重復(fù)報(bào)銷多達(dá)20 次以上，且涉案周期長(zhǎng)，涉案金額高。同時(shí)，成功重復(fù)騙保10～15 次的案件有8 例，5～9 次的案件有14例。此外，重復(fù)騙保5 次以下案件有76 例。其中，67 例（88.16%）案件中參保人至少成功騙保1 次以后才被發(fā)現(xiàn)，僅有9 例案件是在實(shí)施首次騙保行為時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

三、醫(yī)?；鹌墼p騙保行為發(fā)生原因分析

（一）醫(yī)療保障體系仍有優(yōu)化空間

醫(yī)保基金關(guān)乎民生，欺詐騙保行為嚴(yán)重危害醫(yī)療保障制度。在2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立之前，關(guān)于醫(yī)保基金欺詐騙保的相關(guān)法律法規(guī)較為分散，主要嵌入在《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等部分條款中。2018年之后，國(guó)家高度重視完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，陸續(xù)印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》等政策文件［2］。2021年1月15日國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，這是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門(mén)的行政法規(guī)，針對(duì)不同違法主體、違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。同時(shí)國(guó)家醫(yī)保局也配套制定了若干行政規(guī)章。至此，我國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律制度體系得以初步構(gòu)建。然而，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)的滯后在一定程度上影響了醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)踐。調(diào)查顯示，66.67%欺詐騙保實(shí)施主體是參保人/患者，參保路徑老舊、流程冗雜、服務(wù)疏漏都將誘發(fā)騙保行為，因此，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的醫(yī)保監(jiān)管體系亟待建立［3］。

（二）監(jiān)督管理工作有待改進(jìn)

首先，目前我國(guó)大部分省市尚無(wú)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專門(mén)機(jī)構(gòu)，醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍不健全，專業(yè)人才比例不足，監(jiān)管力量較為薄弱［4］。其次，雖然各地相繼成立了醫(yī)保局，但主要從事政策研究和相關(guān)經(jīng)辦服務(wù)，主動(dòng)監(jiān)管意識(shí)不強(qiáng)，容易出現(xiàn)“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”現(xiàn)象［5］。再次，如前分析，醫(yī)?；鹌墼p騙保案件涉及多個(gè)主體、種類復(fù)雜多樣且不斷翻新，重復(fù)騙保案件頻發(fā)，騙保行為隱蔽性強(qiáng)，監(jiān)管人員有效監(jiān)督難度大。其中，職業(yè)騙?，F(xiàn)象突出，通過(guò)冒充醫(yī)保工作人員、張貼小廣告、電話誘導(dǎo)以及盜用參保人信息等手段，職業(yè)騙保人團(tuán)伙化、專業(yè)化實(shí)施醫(yī)保欺詐騙取行為，且通常具有一定的反偵察能力，這對(duì)監(jiān)管人員的能力提出了更高的要求。最后，還存在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店或醫(yī)保工作人員本身對(duì)醫(yī)保基金欺詐騙保認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)騙保法律后果認(rèn)識(shí)不清等現(xiàn)象。存在醫(yī)保工作人員日常監(jiān)管流于形式的現(xiàn)象，監(jiān)管力度小，甚至受利益驅(qū)使開(kāi)展聯(lián)合騙保，相互隱瞞，這又將進(jìn)一步增加醫(yī)?；鹌墼p騙保監(jiān)督管理的難度。

（三）騙保行為懲處力度有待提高

如前所述，醫(yī)?；鹌墼p騙保的慣用手段就是偽造醫(yī)保報(bào)銷憑證，成本支出較少。對(duì)于騙保行為，尤其是多主體聯(lián)合騙保時(shí)，隱蔽性強(qiáng)，通常存在多次騙保，持續(xù)時(shí)間普遍較長(zhǎng)，收益相對(duì)可觀，因此騙保主體容易滋生僥幸心理，不惜以身試法［6］。2020年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，要加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。事實(shí)上，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪的案件，將依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。根據(jù)全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的解釋，醫(yī)保基金欺詐騙保屬于詐騙公私財(cái)物行為，數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金。然而，整體來(lái)看，現(xiàn)行相關(guān)政策對(duì)醫(yī)保基金欺詐騙取行為的行政處罰規(guī)定較多，一般是追回騙取的醫(yī)?；饠?shù)額，并實(shí)施一定的罰款，但在實(shí)踐過(guò)程中經(jīng)常呈現(xiàn)處罰力度輕、違規(guī)人拖延行政處罰、執(zhí)行不徹底等現(xiàn)象，處罰效果并不滿意［7］。

（四）醫(yī)保法治和道德教育有待推進(jìn)

在醫(yī)療保障體系建設(shè)的進(jìn)程中，群眾不僅是醫(yī)保受惠的對(duì)象，更是重要的參與主體，而其參與程度和法治素養(yǎng)，都會(huì)影響建設(shè)成效［8］。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)看重醫(yī)療質(zhì)量和科學(xué)研究，而對(duì)法治和醫(yī)德教育重視不夠，相關(guān)知識(shí)講座和活動(dòng)開(kāi)展較少。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大、責(zé)任重，相對(duì)缺乏有效時(shí)間接受相關(guān)教育學(xué)習(xí)。此外，對(duì)于醫(yī)保群眾，醫(yī)保法規(guī)規(guī)章的宣傳教育相對(duì)薄弱，相關(guān)醫(yī)保法治知識(shí)普及較為滯后，群眾對(duì)醫(yī)?；菝裾咭约皯土P規(guī)定知曉程度較低。

四、醫(yī)?；鹌墼p騙保行為防范對(duì)策

上述原因分析對(duì)進(jìn)一步深化和完善醫(yī)保基金欺詐騙保行為防范對(duì)策具有重要現(xiàn)實(shí)意義。借鑒犯罪預(yù)防相關(guān)理論思想以及當(dāng)前中國(guó)犯罪預(yù)防體系的基本框架，對(duì)于醫(yī)保基金欺詐騙保行為，同樣應(yīng)遵循“打防并舉，以防為主”的原則，以犯罪預(yù)防綜合治理思想為理論基礎(chǔ)，充分發(fā)揮全體社會(huì)公民作用，既要從深化法律制度改革、完善社會(huì)政策等角度出發(fā)，也應(yīng)結(jié)合當(dāng)前數(shù)字技術(shù)發(fā)展加強(qiáng)情景預(yù)防和環(huán)境預(yù)防，進(jìn)而構(gòu)建起全方位、多層次、全員參與的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為預(yù)防體系［9］。

（一）深化醫(yī)療保障制度改革，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸸狡栈菪в?/h3>

通過(guò)深化醫(yī)療保障制度改革，增強(qiáng)醫(yī)?；鸸狡栈荼Ｕ闲в?，從根本上減少誘發(fā)醫(yī)保基金欺詐騙保行為的社會(huì)因素，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保公平發(fā)展，創(chuàng)造良好醫(yī)保普惠環(huán)境。首先，完善醫(yī)療保障的相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)保在藥品目錄管理、支付方式改革、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中的基礎(chǔ)性引導(dǎo)性作用，以及加強(qiáng)醫(yī)?？?jī)效考核、信用管理、藥品監(jiān)管、醫(yī)保協(xié)議、醫(yī)保經(jīng)辦管理、審計(jì)制度、財(cái)務(wù)制度、公安制度等配套醫(yī)保制度建設(shè)［3］，從根本上減少騙保行為產(chǎn)生的社會(huì)條件。再者，為滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求，需創(chuàng)新醫(yī)療資源配置，逐步縮小人群、地區(qū)之間的醫(yī)保差別，優(yōu)化醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)，使更多臨床急需的藥品、耗材和技術(shù)進(jìn)入醫(yī)保，同時(shí)明確相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理權(quán)限以及參保路徑、流程，使群眾享受便捷普惠的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而保障群眾看病就醫(yī)，夯實(shí)醫(yī)保救助托底功能，減少由于貧窮等社會(huì)因素產(chǎn)生的騙保行為。

（二）構(gòu)建全方位大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)?；痖L(zhǎng)期安全可持續(xù)運(yùn)行

犯罪預(yù)防不僅需要通過(guò)人防還需通過(guò)技防，技防也是情景和環(huán)境犯罪預(yù)防的一種有效途徑。我國(guó)參保人員基數(shù)大、種類多，依靠人工方式進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)管很難達(dá)到理想效果。而醫(yī)保系統(tǒng)的信息化和智能化水平是打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)的關(guān)鍵因素［10］。當(dāng)今，伴隨著數(shù)字中國(guó)戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，我國(guó)數(shù)字技術(shù)發(fā)展迅速，應(yīng)善于利用大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等信息技術(shù)，將其數(shù)據(jù)分析功能積極引進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，加固醫(yī)保防線，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金監(jiān)管的信息化、智能化和精細(xì)化水平。各定點(diǎn)醫(yī)院、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將患者信息及時(shí)上傳至云信息平臺(tái)，利用異常費(fèi)用指標(biāo)等相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，對(duì)可預(yù)測(cè)騙保風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)預(yù)警，阻斷騙保行為發(fā)生［11］。同時(shí)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立科學(xué)、專業(yè)、獨(dú)立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管團(tuán)隊(duì)和反欺詐專業(yè)小組，專門(mén)負(fù)責(zé)反欺詐和醫(yī)保監(jiān)管工作，從主動(dòng)監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)出發(fā)，將日常篩查和智能監(jiān)管并用，提高監(jiān)督管理力度［12］。此外，還可吸納市場(chǎng)和社會(huì)力量，借助第三方服務(wù)，利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)構(gòu)建反欺詐精準(zhǔn)識(shí)別系統(tǒng)，多方協(xié)同，共同防范醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，進(jìn)而保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行［13］。

（三）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序，引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院健康發(fā)展

支持民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，支持社會(huì)辦醫(yī)，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療多元化具有積極作用。然而，民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、票據(jù)騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象頻發(fā)，是醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的高發(fā)地，嚴(yán)重危害醫(yī)保基金安全［14］。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)數(shù)據(jù)，截至2021年3月底，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)已占全國(guó)醫(yī)院的66.7%。一些民營(yíng)醫(yī)院甚至誤將醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)院的主要收入來(lái)源，對(duì)醫(yī)保基金欺詐騙保行為認(rèn)識(shí)有所偏差。綜上，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)保基金相關(guān)監(jiān)管迫在眉睫。應(yīng)適當(dāng)提高民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)入門(mén)檻，鼓勵(lì)辦醫(yī)條件好、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、運(yùn)營(yíng)能力強(qiáng)的優(yōu)質(zhì)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。同時(shí)，考慮到民營(yíng)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力弱，給予民營(yíng)醫(yī)院過(guò)渡期政策支持和財(cái)政補(bǔ)助，在一定程度上可優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序。此外，積極倡導(dǎo)和鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院加強(qiáng)行業(yè)自律和自我約束，依法依規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)療行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

（四）提高騙保犯罪成本，切實(shí)增強(qiáng)執(zhí)法公信力

犯罪預(yù)防是以預(yù)防為主，然而一旦發(fā)生犯罪仍要嚴(yán)厲懲處，增加犯罪成本是減少犯罪沖動(dòng)的有效手段。一方面，明確處罰細(xì)則，加強(qiáng)多方聯(lián)動(dòng)，綜合運(yùn)用司法、行政和協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的實(shí)施主體。對(duì)于涉嫌刑事犯罪的，堅(jiān)決依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。此外，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加大行政處罰力度，對(duì)于欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的機(jī)構(gòu)應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。同時(shí)，建議將欺詐騙保行為納入社會(huì)誠(chéng)信考量標(biāo)準(zhǔn)，從法律和道德雙角度嚴(yán)厲懲處醫(yī)保詐騙行為。另一方面，明確個(gè)體詐騙以及個(gè)體參與詐騙的危害，并制定相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)群眾對(duì)騙保等非法行為進(jìn)行舉報(bào)。進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為的性質(zhì)，對(duì)具體處罰制度提供詳細(xì)的司法解釋，推進(jìn)醫(yī)保欺詐行為行政和刑事處罰的有效聯(lián)動(dòng)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域的各種違法犯罪行為。同時(shí)，積極落實(shí)并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療質(zhì)量水平等因地制宜，進(jìn)一步明確相關(guān)主體職責(zé)，對(duì)不法行為嚴(yán)格監(jiān)管并徹底執(zhí)行，切實(shí)提高執(zhí)法公信力。

（五）健全全系統(tǒng)全社會(huì)醫(yī)保法治和道德教育，營(yíng)造全社會(huì)反欺詐良好氛圍

知法是安康的基石，守法是和諧的根本，做好醫(yī)德法治的教育普及也是實(shí)現(xiàn)犯罪的有效預(yù)防。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保全系統(tǒng)的法治培訓(xùn)工作，提高其法治思維和依法行政能力，選派相關(guān)人員赴地方對(duì)基層醫(yī)保人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)法治意識(shí)。同時(shí)，將個(gè)人品德、職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任以及職業(yè)能力等納入醫(yī)保相關(guān)人員考核標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保經(jīng)辦人才隊(duì)伍的整體素養(yǎng)。此外，做好醫(yī)保法規(guī)規(guī)章的宣傳解讀，采用多種方式和渠道加大宣傳和引導(dǎo)，如通過(guò)新聞報(bào)道、醫(yī)保法節(jié)目、社區(qū)教育等途徑，普及醫(yī)保知識(shí)，引導(dǎo)群眾主動(dòng)學(xué)習(xí)，約束自身行為，切實(shí)提高自身的法治素養(yǎng)，營(yíng)造全社會(huì)反欺詐的良好氛圍。