于恒海，魏曉平

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科一病區(qū)，云南昆明650101）

膽石癥是消化系統(tǒng)和肝膽外科最常見的疾病，主要包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石兩大類，膽管結(jié)石占膽石癥患者的15%~31%[1-2]，可引發(fā)急性膽管炎，急性胰腺炎等危及生命的并發(fā)癥。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的中心采用“三鏡”聯(lián)合手術(shù)來(lái)治療膽總管結(jié)石[3-4]，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）以“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”的臨床優(yōu)勢(shì)，已成為臨床治療膽總管結(jié)石的主要手段[5]，甚至是首選推薦方案[6]。同時(shí)傳統(tǒng)膽道外引流管（T 管）引流也逐漸有被膽道內(nèi)支架甚至單純一期縫合取代的趨勢(shì)。但有關(guān)LCBDE 后是否需留置T 管引流膽汁，膽道內(nèi)引流是否優(yōu)于外引流，單純一期縫合是否是最佳選擇等問(wèn)題都尚存爭(zhēng)議[7-9]。因此本文回顧性分析行LCBDE 的患者資料，就T 管、膽道內(nèi)引流管（雙J 管）與單純一期縫合（primary duct closure，PDC）的臨床效果進(jìn)行比較，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2015年3月—2018年5月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽總管探查363例患者的臨床資料。其中男191例，女172例；年齡18~74 歲，平均（55.4±4.6）歲。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石321例，單純膽管結(jié)石42例。膽管多發(fā)結(jié)石214例，單發(fā)結(jié)石149例。128例接受T 管引流（T 管組），115例在膽管內(nèi)放置雙J 管引流基礎(chǔ)上行膽總管一期縫合（雙J 管組），單純膽總管一期縫合（PDC 組）120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)和磁共振胰膽管成像（MRCP）和/或B 超診斷為膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑵合并急性化膿性膽管炎；⑶合并急性膽源性胰腺炎；⑷中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法

LCBDE 均采用“四孔法”，結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈后，膽囊管近端夾閉后暫不切斷，將膽囊向右上牽拉，充分顯露膽總管。切開膽管前壁，膽道鏡下用取石籃取盡結(jié)石，確保膽總管下段通暢、無(wú)結(jié)石殘留。T 管組根據(jù)膽管直徑選用18~24 號(hào)T 管，膽管切口4-0 可吸收縫線間斷“8”字縫合（圖1A）。雙J 管組經(jīng)膽道鏡置入斑馬導(dǎo)絲，于膽道鏡引導(dǎo)下經(jīng)Oddi 括約肌插入十二指腸降段。取出膽道鏡，雙J 管沿導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸，近端放置于左、右肝管匯合部,再次經(jīng)膽道鏡確定位置。4-0 可吸收縫線間斷“8”字縫合膽管切口（圖1B）。PDC 組采用4-0 可吸收縫線間斷“8”字縫合膽管切口（圖1C）。三組均完成膽管縫合后切除膽囊，于文氏孔常規(guī)放置乳膠引流管。

圖1 術(shù)中相關(guān)照片 A：T管組（膽管內(nèi)放置T管）；B：雙J管組（膽管內(nèi)放置雙J管）；C：PDC組（膽管一期縫合）Figure 1 Intraoperative pictures A: T-tube group (insertion of T-tube drainage into the common bile duct); B: Double J-tube group(insertion of double J-tube into the common bile duct);C:PDC group(primary suture of the common bile duct)

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用之間的差異。比較術(shù)后膽源性胰腺炎、膽管炎、膽汁漏發(fā)生率及T 管或雙J 管脫落率。術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)腹痛，伴血淀粉酶/脂肪酶升高3 倍以上即診斷為膽源性胰腺炎[10]；術(shù)后膽管炎指發(fā)熱超過(guò)38 ℃持續(xù)24 h 伴膽汁淤積表現(xiàn)[11]；膽汁漏為術(shù)后連續(xù)3 d 腹腔引流管出現(xiàn)膽汁、單次引流量>100 mL/d 或術(shù)后出現(xiàn)局限性腹膜炎、腹腔穿刺抽出膽汁[12]。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后均電話或門診定期隨訪，隨訪期6~36個(gè)月。若出現(xiàn)黃疸，腹痛等則行B 超或MRCP 檢查以排外結(jié)石復(fù)發(fā)或膽管狹窄。比較殘余結(jié)石、膽管狹窄發(fā)生率。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)影像學(xué)檢查再次發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石診斷為膽道殘余結(jié)石；膽管狹窄指影像學(xué)檢查出現(xiàn)膽管局限性，對(duì)稱性縮小伴其上方膽管擴(kuò)張。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

三組患者一般資料、術(shù)前肝功能、膽管直徑及結(jié)石情況等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 三組術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of the preoperative general data among three groups

2.2 手術(shù)情況比較

PDC 組手術(shù)時(shí)間明顯短于另兩組（均P<0.05），但另兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PDC 組與雙J 管組住院時(shí)間均低于T 管組（P<0.05），但另兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PDC 組及雙J 管組住院費(fèi)用均低于T 管組（均P<0.05），但另兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 三組手術(shù)情況比較（± s）Table 2 Comparison of perioperative variables among three groups(± s)

表2 三組手術(shù)情況比較（± s）Table 2 Comparison of perioperative variables among three groups(± s)

注：1）與PDC組比較，P<0.05；2）與T管組比較，P<0.05Notes：1)P<0.05 vs.PDC group;2)P<0.05 vs.T-tube group

images/BZ_40_214_2879_590_2936.pngimages/BZ_40_214_2993_590_3050.pngimages/BZ_40_590_2879_966_2936.pngimages/BZ_40_590_2993_966_3050.pngimages/BZ_40_966_2879_1341_2936.pngimages/BZ_40_966_2993_1341_3050.pngimages/BZ_40_1341_2879_1717_2936.pngimages/BZ_40_1341_2993_1717_3050.pngimages/BZ_40_1717_2879_2013_2936.pngimages/BZ_40_1717_2993_2013_3050.png指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）T管組（n=128）98.5±7.81）7.8±0.9 24 034±431.9雙J管組（n=115）90.5±6.31）5.4±0.32）20 157±523.62）PDC組（n=120）75.5±4.7 4.8±0.42）18 489±630.92）t 1.708 33.841 42.527 P 0.024 0.000 0.000images/BZ_40_2013_2879_2267_2936.pngimages/BZ_40_2013_2993_2267_3050.png

2.3 并發(fā)癥及處理

三組患者中，雙J 管組術(shù)后發(fā)生膽源性胰腺炎5例，發(fā)生例數(shù)明顯多于其他兩組（均P<0.05），均經(jīng)禁食、抑制胰酶分泌等治療后治愈。三組術(shù)后均有發(fā)生膽汁漏患者，PDC 組發(fā)生率（3.3%）明顯高于其他兩組（均P<0.05），患者均經(jīng)保守治療后治愈，無(wú)再次手術(shù)。雙J 管組術(shù)后2例發(fā)生支架移位，經(jīng)胃鏡取出；T 管組5例脫出，其中1例發(fā)生于術(shù)后4 d 并出現(xiàn)局限性腹膜炎，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；3例竇道內(nèi)置入引流管后到期拔除，1例自行封閉愈合。各組殘余結(jié)石發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），殘余結(jié)石均經(jīng)膽道鏡或行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石（endoscopic sphincterotomy，EST）取出，無(wú)再次手術(shù)（表3）。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence rates of complications among three groups[n(%)]

2.4 隨訪情況

平均隨訪（23.6±7.1）個(gè)月。三組均無(wú)死亡病例，T 管組術(shù)后5~9 d 夾閉T 管，4~9 周造影后根據(jù)有無(wú)殘余結(jié)石及竇道形成情況拔除T 管。雙J 管組術(shù)后7~14 d 行門診胃鏡檢查，鏡下于十二指腸內(nèi)找到雙J 管遠(yuǎn)端后，用取石網(wǎng)籃或活檢鉗將其固定，拉入胃腔后拔除。

3 討 論

膽管結(jié)石的治療目的在于取凈結(jié)石，可采用的方法多種多樣，代表性的有EST 及LCBDE。EST 的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)切開十二指腸乳頭括約肌，可清除大多數(shù)膽總管結(jié)石，同時(shí)無(wú)需術(shù)后留置T 管[13-15]。但EST 可能導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎、出血及穿孔等并發(fā)癥，甚至有可能由于Oddi 括約肌切開后十二指腸液及胰液返流而誘發(fā)結(jié)石再發(fā)、膽管腫瘤等[16-18]。LCBDE 在安全性及有效性方面均體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，有研究[19-20]認(rèn)為多數(shù)情況下應(yīng)首先考慮LCBDE。但傳統(tǒng)LCBDE 手術(shù)常規(guī)采用T 管引流，帶來(lái)了諸如膽汁漏、電解質(zhì)紊亂及T 管脫落等并發(fā)癥，更重要的是，帶管時(shí)間超過(guò)4 周給患者帶來(lái)生理及心理上的痛苦[21-23]，故有學(xué)者[24-26]提出膽總管一期縫合。但一期縫合仍有其局限性，主要為當(dāng)膽管直徑過(guò)細(xì)（<7 mm）時(shí)可能導(dǎo)致術(shù)后膽汁漏及膽道狹窄風(fēng)險(xiǎn)增高，故一期縫合更適用于膽管直徑>10 mm 的患者[27-28]。膽管內(nèi)引流既可保護(hù)Oddi 括約肌功能，又可在保證膽汁正常流向的基礎(chǔ)上降低膽管壓力，減少膽汁漏、膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[29-30]。

本研究結(jié)果顯示，單純一期縫合無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間還是住院費(fèi)用方面均優(yōu)于T 管及雙J 管引流，似乎支持無(wú)膽管引流的單純一期縫合為最佳手術(shù)方式。但從并發(fā)癥發(fā)生率情況分析，PDC 組患者膽汁漏發(fā)生率最高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PDC 組發(fā)生膽汁漏患者均為多發(fā)膽管結(jié)石（>1 枚），其中3例結(jié)石嵌頓于Oddi 括約肌，2例膽管直徑<10 mm?？赡苡捎谌∈W(wǎng)籃鏡經(jīng)膽道鏡反復(fù)于膽管下端操作，引發(fā)括約肌痙攣水腫，甚至出血，血凝塊堵塞膽管下端，膽汁排泄障礙，而較細(xì)的膽管代償性擴(kuò)張能力有限，最終導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增高，發(fā)生膽汁漏。因此單純一期縫合適用于膽管結(jié)石數(shù)目<2 枚、膽管直徑>10 mm，同時(shí)膽管下端無(wú)炎癥、水腫及狹窄等情況的患者。

雙J 管引流方式相于比T 管更符合膽管傳輸膽汁的生理功能，減少了由于膽汁丟失而造成的電解質(zhì)紊亂，并提高了患者的生活質(zhì)量[31]。本研究中，雙J 管組較T 管組住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，但雙J 組術(shù)后膽源性胰腺炎發(fā)生率高達(dá)3.9%。研究[32]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生與以下因素有關(guān)：⑴超過(guò)1 次的插管；⑵多支胰腺導(dǎo)管；⑶胰腺導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑。本研究雙J 管組發(fā)生的5例胰腺炎，經(jīng)Oddi 括約肌插管均超過(guò)1 次，最高達(dá)3 次。而5例胰腺炎患者中2例由于結(jié)石嵌頓致十二指腸乳頭水腫，2例十二指腸乳頭旁憩室，1例乳頭炎性狹窄。筆者經(jīng)驗(yàn)，在行雙J 管置管前應(yīng)仔細(xì)閱讀患者M(jìn)RCP 檢查結(jié)果，排外十二指腸憩室及膽管變異，術(shù)中應(yīng)通過(guò)膽道鏡觀察膽管下端Oddi 括約肌形態(tài)，若出現(xiàn)十二指腸憩室及/或膽管變異，可嘗試插管，但若1 次無(wú)法成功，則放棄雙J 管引流。置管成功后，應(yīng)再次用膽道鏡觀察確認(rèn)遠(yuǎn)端通過(guò)十二指腸乳頭。若仍無(wú)法準(zhǔn)確判斷，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中十二指腸鏡檢查，明確遠(yuǎn)端插入的位置及長(zhǎng)度。

雖然T 管組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，住院時(shí)間最長(zhǎng)，住院費(fèi)用最高，且5例（4.3%）出現(xiàn)T 管脫落，脫管風(fēng)險(xiǎn)明顯高于雙J 管組，但T 管組術(shù)后膽汁漏及膽源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率相較其他兩組更低，筆者認(rèn)為，由于T 管管徑較J 管粗大，能更好地引流膽汁，降低膽管內(nèi)壓，減少了Oddi 括約肌的壓力，因此術(shù)后膽汁漏及胰腺炎的發(fā)病率較低。T 管這種“大口徑、大流量”的引流方式尤其適用于：⑴膽管多發(fā)結(jié)石，需反復(fù)多次取石；⑵結(jié)石嵌頓，十二指腸乳頭水腫，狹窄；⑶結(jié)石較大，需膽管切開切口較大；⑷膽管炎癥較重、膽管壁水腫的患者。而雙J 管的適應(yīng)證則較寬，除外部分患者因拒絕胃鏡取出而放棄雙J 管引流，其余均可在全面的術(shù)前、術(shù)中評(píng)估后放置。但由于其可能涉及術(shù)中外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生的配合，對(duì)技術(shù)要求較高。

綜上所述，雖然單純一期縫合在住院時(shí)間及花費(fèi)有優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，T 管引流與雙J 管引流也有各自優(yōu)勢(shì)與適應(yīng)證。是否需要引流及引流方式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，結(jié)合術(shù)前檢查，術(shù)中腹腔鏡及膽道鏡對(duì)膽道情況的評(píng)估進(jìn)行綜合判斷，“個(gè)體化”選擇，以期盡量減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。