王雪松 張志軍 張輝

北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科（北京100035）

復發(fā)性髕骨脫位（recurrent patellar dislocation，RPD）是一種年輕人較為常見的膝關節(jié)運動損傷疾病，其病因較為復雜，患者常同時伴有多種膝關節(jié)骨性畸形，如高位髕骨、脛骨結節(jié)-股骨滑車溝（tibial tubercle-trochlear groove，TT-TG）距離增大和股骨滑車發(fā)育不良等[1]。為了糾正這些骨性畸形，在內(nèi)側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建基礎上，常同時行脛骨結節(jié)內(nèi)移[2]、遠端移位或滑車成形術等骨性操作[3]，并取得了較好的臨床療效。

近些年來，股骨前傾角增大與RPD 的關系受到越多越多的關注，大量研究發(fā)現(xiàn)RPD 患者的股骨前傾角較正常人明顯增大，這提示股骨前傾角增大在RPD 的發(fā)生過程中可能起到了重要作用[4]，因此，當面對股骨前傾角增大的患者時，同時行股骨去旋轉截骨可以糾正異常的股骨扭轉畸形，恢復正常的髕股關節(jié)對合關系，從而取得較好的臨床療效。馮華等的研究提出股骨前傾角大于30°是股骨去旋轉截骨的適應癥[5]，但目前文獻中關于股骨去旋轉截骨術治療伴股骨前傾角增大的RPD的臨床報道較少，且多數(shù)為短期臨床隨訪[6-8]。因此，本研究的目的是報道股骨遠端去旋轉截骨聯(lián)合內(nèi)側髕股韌帶重建術治療伴股骨前傾角大于30°的復發(fā)性髕骨脫位的中期臨床療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①診斷為復發(fā)性髕骨脫位；②術前股骨前傾角＞30°；③行股骨遠端去旋轉截骨聯(lián)合內(nèi)側髕股韌帶重建術；④隨訪時間＞5年。

排除標準：①患膝既往因髕骨脫位行任何手術治療；②股骨遠端骨骺未閉；③伴多發(fā)韌帶松弛癥（Beighton評分＞4分）。

2015 年1 月至2016 年6 月，于我科連續(xù)就診住院治療的復發(fā)性髕骨脫位患者共148 例，按納入標準和排除標準篩選患者共44 例，所有患者均接受股骨遠端去旋轉截骨術和MPFL 重建，其中19 例患者同時行脛骨結節(jié)移位。

1.2 影像學測量

所有患者術前及術后1 年時行髖膝踝CT 掃描，采用Mimics 軟件（Materialise 公司，比利時）對CT 數(shù)據(jù)進行三維重建，以測量下肢旋轉角度[9]：1）股骨前傾角：股骨頭中心點與股骨頸中心點的連線與股骨內(nèi)外髁后緣切線的夾角為股骨前傾角，本研究僅納入股骨前傾角＞30°的患者。2）脛骨外旋角：脛骨平臺后緣的切線與內(nèi)外踝中點連線的夾角即為脛骨外旋角（圖1）。

圖1 下肢旋轉角度測量方法

同時測量其他解剖學參數(shù)，包括：1）TT-TG 距離：將股骨滑車近端層面與脛骨結節(jié)近端層面進行疊加，標記股骨后髁連線作為參考線，標記股骨滑車溝最低點和脛骨結節(jié)中點，分別投影在參考線上，兩線之間的距離即為TT-TG 距離；2）髕骨高度：使用Caton 指數(shù)測量髕骨高度；3）股骨滑車發(fā)育不良：以Dejour 分型方法評估股骨滑車發(fā)育不良嚴重程度[1]。

1.3 手術技術

股骨遠端去旋轉截骨術：采用股骨遠端外側切口進行手術操作，依次切開皮膚和皮下組織，將髂脛束從中間縱行切開顯露股外側肌，用拉鉤將股外側肌拉向內(nèi)側以充分暴露股骨遠端，標記截骨線的位置，利用術中透視的方法確保截骨線和下肢冠狀位力線垂直，防止術后發(fā)生膝內(nèi)翻或膝外翻。采用自制的截骨量角器確定截骨旋轉角度，股骨前傾角的目標值為10°，在截骨平面的近端和遠端分別置入一枚斯氏針維持旋轉角度，采用擺鋸和骨刀行股骨遠端完全性截骨，通過旋轉斯氏針將股骨前傾角調整至預設角度（10°），然后使用Tomofix 解剖鋼板進行固定（圖2），固定后再次使用術中透視確保無明顯的膝內(nèi)外翻畸形。

圖2 股骨遠端去旋轉截骨術后X線，黑色箭頭為截骨線位置

內(nèi)側髕股韌帶重建：移植物采用自體半腱肌腱行MPFL 雙束重建，采用術中透視的方法確定隧道位置，股骨隧道點采用Sch?ttle 法確定[10]，然后采用可吸收擠壓螺釘固定，髕骨側采用兩枚帶線錨釘固定，分別固定在髕骨赤道點和中上1/3點。

脛骨結節(jié)內(nèi)移截骨術：本研究中19 例患者因TTTG＞20 mm 同時行脛骨結節(jié)內(nèi)移術，顯露脛骨結節(jié)和髕腱止點，使用電刀為截骨骨床做出標記，使用擺鋸和骨刀將脛骨結節(jié)骨塊游離，使用擺鋸和骨刀制備受區(qū)骨槽，將脛骨結節(jié)內(nèi)移至做好的骨槽內(nèi)，使用2～3 枚皮質骨螺釘固定截骨塊。

1.4 術后康復

所有患者采用相同的術后康復計劃。術后第1 天開始在康復醫(yī)師指導下行膝關節(jié)被動活動度練習，在患者耐受的范圍內(nèi)逐漸增大屈膝角度直至能夠達到完全屈膝，同時術后第1 天即開始股四頭肌等長收縮練習，防止術后股四頭肌萎縮。術后6 周內(nèi)可拄雙拐免負重下地，6 周后開始部分負重，之后逐漸過渡到完全負重。

1.5 MPFL殘存松弛及主觀評分評估

所有患者均于術前及術后取內(nèi)固定時行麻醉下髕骨應力像檢查，以客觀評估MPFL穩(wěn)定性。在患側腘窩放置方形海綿墊維持屈膝30°位。C 型臂攝髕骨切線位像，投射方向由頭側指向足側，首先拍攝患側膝關節(jié)非應力切線位X 線透視片，然后檢查者用最大力量將髕骨向外側推移，拍攝髕骨在最大外推力下的X 線透視片。在應力片上，如果髕骨中央脊位置已經(jīng)位于外側滑車最高點的外側，則定義為存在MPFL 殘存松弛[11]（圖3）。

圖3 髕骨應力像檢查

在術前及末次隨訪時（＞5 年），評估患者的Kujala評分和Tegner 評分。詢問患者在隨訪過程中是否出現(xiàn)過髕骨再脫位或半脫位。

1.6 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件（SPSS，美國）進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量（年齡、體質指數(shù)、股骨前傾角、脛骨外旋角、TT-TG、Caton 指數(shù)、Kujala 評分、Tegner 評分）以均值±標準差描述，采用t檢驗或Mann-Whitney 檢驗（不滿足正態(tài)性或方差齊性時）比較術前和術后的差異。對于分類變量（性別、Dejour 分型），采用χ2檢驗比較術前和術后的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共納入44 例患者，其中女性39 人、男性5人，手術時患者平均年齡為19.8 歲，初次髕骨脫位時平均年齡為12.4 歲，平均隨訪時間為6.5 年（范圍：5.0～7.0 年），患者的一般資料和術前影像學測量結果見表1。

表1 患者一般資料和術前影像學測量指標

股骨前傾角由術前平均35.4° ± 3.5°（范圍：30°～46°），改善至術后平均11.4° ± 1.2°（范圍：8°～14°），TT-TG 由術前21.5 ± 3.8 mm 改善至術后14.5 ± 3.4 mm，Kujala 評分由術前平均58.4 ± 9.4 提高至術后平均89.3 ± 6.3，Tegner 評分由術前平均3.4 ± 0.6，改善至術后平均5.6 ± 0.6，上述參數(shù)術后與術前差異均有統(tǒng)計學意義。髕骨應力像結果顯示術前所有患者均存在髕股關節(jié)完全脫位，術后有3 例患者存在MPFL 殘存松弛（發(fā)生率6.8%）。2 例患者術后1 個月時存在屈膝受限（＜90°），經(jīng)過規(guī)律康復功能鍛煉，術后3 個月時均恢復正常的膝關節(jié)屈伸活動度。在隨訪期間，無患者發(fā)生髕骨再脫位或髕骨半脫位（再脫位率為0）。

表2 主觀功能評分及重要影像學參數(shù)變化

3 討論

本研究最為重要的結果是：采用股骨遠端去旋轉截骨聯(lián)合MPFL 重建術治療伴股骨前傾角增大的RPD患者能夠較好的中期臨床療效，44 例患者術后均未發(fā)生髕骨再脫位。

近些年來，大量研究證實RPD 患者的股骨前傾角顯著高于正常人群，Dejour等測量了110例RPD患者的股骨前傾角[1]，結果發(fā)現(xiàn)患側股骨前傾角顯著大于健側（15.6° vs. 10.8°）。Takagi 等采用三維CT 的方法測量股骨前傾角[9]，同樣發(fā)現(xiàn)RPD患者的股骨前傾角明顯高于正常人群（30.9° vs. 17.0°）?；谏鲜鲅芯拷Y果，股骨前傾角增大逐漸被認為是RPD 發(fā)生的危險因素之一。關于異常增大的股骨前傾角如果不予糾正是否會影響到MPFL重建術后臨床療效這一問題，目前仍有爭議。Franciozi 等報道了MPFL 重建聯(lián)合脛骨結節(jié)內(nèi)移治療48 例RPD 患者的短期臨床療效[2]，該研究的亞組分析結果顯示，相比于股骨前傾角正常的患者，股骨前傾角增大患者的術后主觀功能評分更低，差異具有統(tǒng)計學意義（78 vs. 86，P=0.012）。生物力學研究發(fā)現(xiàn)[12]，對于存在股骨前傾角增大的RPD 患者，單純MPFL重建可能不足以恢復正常的髕股關節(jié)對合關系及髕骨軌跡，即使對MPFL 進行了解剖重建，未糾正的異常增大的股骨前傾角術后會導致“髕骨內(nèi)視”現(xiàn)象的出現(xiàn)，這會使得髕骨在術后仍會受到持續(xù)的外向作用力，MPFL 移植物會逐漸松弛甚至完全失效。因此，目前很多學者認為，對于存在股骨前傾角異常增大的RPD患者，在MPFL 重建基礎上附加股骨去旋轉截骨可能使這部分患者額外獲益[6，11，13]。

為糾正異常增大的股骨前傾角，近些年來股骨去旋轉截骨開始逐漸應用于臨床。Teitge 等在2006 年系統(tǒng)總結了股骨去旋轉截骨在RPD患者手術治療中的應用[14]。Nelitz 等報道了采用股骨去旋轉截骨聯(lián)合MPFL重建治療12 例RPD 患者的短期臨床療效[8]，結果顯示患者術后的滿意度為92%，所有患者在隨訪期間均未出現(xiàn)髕骨再脫位，這與我們的結果類似。在2019 年Imhoff 等的報道中[7]，42 例RPD 患者接受了股骨去旋轉截骨和MPFL 重建，在平均44 個月的術后隨訪過程中，患者的IKDC 評分及Lysholm 評分較術前均有顯著改善，且無髕骨再脫位發(fā)生。在本研究中，共有44 例RPD 患者因股骨前傾角大于30°接受了股骨去旋轉截骨聯(lián)合MPFL 重建，末次隨訪時Kujala 評分從術前的58.4 分提高至89.3 分，且在隨訪期間無一例患者發(fā)生髕骨再脫位，進一步說明了股骨去旋轉截骨治療RPD的臨床有效性。近些年來有研究者嘗試采用生物力學研究的方法闡明股骨去旋轉截骨治療RPD 的潛在機制，Kaiser 等的生物力學研究結果顯示[12]，股骨去旋轉截骨能夠有效地糾正髕骨外偏，改善髕股關節(jié)的對合關系。另一個生物力學研究同樣發(fā)現(xiàn)[15]，股骨前傾角增大后會使得髕骨受到過度的外向牽拉力，而股骨去旋轉截骨能夠減小這一作用力，進而減輕MPFL移植物的內(nèi)在張力。

本研究存在如下局限性：第一，本研究樣本量相對較小，需要進一步擴充病例數(shù)以提高研究結果的準確性。第二，本研究為病例系列研究，無對照組，需要在后續(xù)的研究中加入對照組，比如股骨前傾角＞30° 但未行股骨遠端去旋轉截骨的患者，以進一步闡述股骨遠端去旋轉截骨在治療伴股骨前傾角增大的RPD患者中的必要性。

4 結論

對于伴股骨前傾角增大（＞30°）的復發(fā)性髕骨脫位患者，股骨遠端去旋轉截骨術聯(lián)合內(nèi)側髕股韌帶重建術能取得較好的中期臨床療效，術后無髕骨再脫位發(fā)生。