項(xiàng) 平，肖 峻，孫友文，劉義訊，胡學(xué)春

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230001)

計(jì)算機(jī)輔助斷層影像技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了臨床偶發(fā)性腎腫瘤的檢出率[1-2]。以往治療腎臟小腫瘤以開放性腎部分切除術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，但是部分較大腫瘤則以腎部分切除術(shù)為主[3]。目前，隨著手術(shù)水平的提高及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，由于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小且可保留更多腎單位等特點(diǎn)，已廣泛將其用于臨床T1期腫瘤手術(shù)中[4-5]。多項(xiàng)研究顯示，腹腔鏡手術(shù)效果較好，手術(shù)較為安全[6-7]。但是腹腔鏡下腎部分切除術(shù)較為復(fù)雜，可引發(fā)尿瘺及術(shù)后出血等多種并發(fā)癥，為患者及施術(shù)者共同擔(dān)心的情況[3]。目前，分析腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響因素的研究相對(duì)較少，不能為臨床早期預(yù)防提供參考。故本研究回顧性分析在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者資料，探究影響其并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建列線圖模型為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析2017年9月-2021年7月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者300例?；颊吣挲g20～86歲，平均(54.68±4.79)歲；男性164例，女性136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為首次經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療；②均為單發(fā)性腎臟周邊腫瘤患者；③患者認(rèn)知功能正常；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤患者；②合并心腦血管、肝功能異?；颊?；③不能正常交流溝通的患者。

1.2 手術(shù)方法行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者均給予全身麻醉，建立氣腹腔，游離腎腫瘤及腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈使用血管夾阻斷，向心型剪除腫瘤及其周圍腎組織(距離腫瘤邊緣0.5 cm處)，保持腫瘤被膜完整。切除腫瘤后觀察創(chuàng)面，使用3-0可吸收線將創(chuàng)面集合系統(tǒng)及血管斷端縫合，腎實(shí)質(zhì)使用2-0可吸收線連續(xù)縫合，腎動(dòng)脈開放，觀察是否有活動(dòng)性出血，若無(wú)即可取出腫瘤及其周圍組織，并將其置于標(biāo)本袋中。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，明確患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，按照術(shù)后3個(gè)月是否出現(xiàn)并發(fā)癥將其分為并發(fā)癥組及無(wú)并發(fā)癥組，收集患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、性別、合并癥、年齡等基本資料，記錄腎蒂阻斷時(shí)間，以腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)檢測(cè)腫瘤的外生/內(nèi)生特性(E值)、腫瘤最大直徑(R值)、腫瘤與極線的關(guān)系(L值)、腫瘤最深處與腎集合系統(tǒng)或腎竇的距離(N值)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及熱缺血時(shí)間等手術(shù)相關(guān)資料[8]。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況本研究對(duì)納入的300例患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪顯示，48例(16%)患者在腹腔鏡腎部分切除術(shù)后出現(xiàn)尿瘺、出血等并發(fā)癥，為并發(fā)癥組，其余252例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生為無(wú)并發(fā)癥組。

2.2 單因素分析影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素對(duì)納入患者資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，熱缺血時(shí)間、合并糖尿病、術(shù)中出血量及N值為影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而與性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、E值、L值、R值、BMI、腫瘤大小、合并高血壓及腎蒂阻斷時(shí)間等因素?zé)o關(guān)(P>0.05，表1)。

表1 單因素分析影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

2.3 多因素logistic回歸分析影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素在單因素分析結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，N值、熱缺血時(shí)間≥30 min、合并糖尿病、術(shù)中出血量大于50 mL為影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 多因素logistic回歸分析影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.4 構(gòu)建腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，將N值、熱缺血時(shí)間≥30 min、合并糖尿病、術(shù)中出血量>50 mL納入模型，構(gòu)建腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的列線圖模型(圖1)。N值達(dá)4時(shí)可得100分，熱缺血時(shí)間≥30 min可得46分，合并糖尿病可得38分，術(shù)中出血量>50 mL可得50分。

圖1 腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的列線圖預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證對(duì)腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)一步行H-L擬合度檢驗(yàn)及繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，H-L擬合度檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=6.527，P=0.413，提示該模型準(zhǔn)確度較高。ROC曲線下面積為0.953，95%CI：0.92～0.97，敏感性為89.58%，特異性為90.08%，提示該模型區(qū)分度較好(圖2)。

A：腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型H-L擬合度檢驗(yàn)；B：腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線。

3 討 論

目前，腹腔鏡腎部分切除術(shù)為臨床治療腎癌的常用手術(shù)方式，與根治性腎切除術(shù)療效相近，無(wú)明顯差異，同時(shí)腹腔鏡腎部分切除術(shù)還可在很大程度上對(duì)功能性腎單位進(jìn)行保留，該手術(shù)方式在臨床逐漸受到重視[9-11]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)可保護(hù)惡性腫瘤患者腎功能，還可保證療效，同時(shí)也可防止良性腫瘤腎單位被切除，患者易接受[12]。因此，術(shù)前未明確腫瘤性質(zhì)或小體積腫瘤患者可采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，具有較高的安全性[13]。但是腹腔鏡腎部分切除術(shù)難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響手術(shù)效果。王冰等[14]研究顯示，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)18.7%。但目前，分析腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的研究較少，分析并發(fā)癥發(fā)生影響因素的相關(guān)研究也較少。故本研究對(duì)納入300例患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，48例患者在腹腔鏡腎部分切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，占比16.00%。與張少杰等[15]的腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%相比，明顯較高，可能是因?yàn)樵撗芯考{入病例相對(duì)較少，影響研究結(jié)果。

本研究對(duì)納入的患者資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，熱缺血時(shí)間、合并糖尿病、術(shù)中出血量及N值為影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而與性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、E值、L值、R值、BMI、腫瘤大小、合并高血壓及腎蒂阻斷時(shí)間等因素?zé)o關(guān)。進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：N值、熱缺血時(shí)間≥30 min、合并糖尿病、術(shù)中出血量大于50 mL為影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苁且?yàn)樾g(shù)中出血量增加影響手術(shù)視野，導(dǎo)致視野不清晰，影響修補(bǔ)受損的集合系統(tǒng)，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；糖尿病患者血管脆性較大，易出血，可影響創(chuàng)面愈合，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，使并發(fā)癥發(fā)生率升高；熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)可產(chǎn)生大量自由基，能夠加重炎癥反應(yīng)，熱缺血時(shí)間超過(guò)30 min即可加重腎功能損害，導(dǎo)致患側(cè)腎功能恢復(fù)較慢；N值較高、并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性較高可能是因?yàn)槟[瘤與腎竇或腎集合系統(tǒng)的距離較近，較大可能在切除腫瘤時(shí)會(huì)損傷集合系統(tǒng)，若不能緊密縫合則可能引起術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

本文在多因素logistic回歸分析的基礎(chǔ)上，將N值、熱缺血時(shí)間≥30 min、合并糖尿病、術(shù)中出血量大于50 mL納入模型，使用R軟件構(gòu)建腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的列線圖模型，并進(jìn)一步行H-L擬合度檢驗(yàn)及繪制ROC曲線，提示該模型準(zhǔn)確性及區(qū)分度較好。這說(shuō)明本研究所構(gòu)建模型可利于臨床早期干預(yù)腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是本研究仍存在不足之處：①本研究納入樣本量較少，可能存在結(jié)果偏倚；②未對(duì)構(gòu)建模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，其外部適應(yīng)性還有待驗(yàn)證。

綜上所述，N值、熱缺血時(shí)間≥30 min、合并糖尿病、術(shù)中出血量>50 mL為影響腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以此構(gòu)建的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較高的區(qū)分度及準(zhǔn)確性，可為臨床早期干預(yù)腹腔鏡腎部分切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)，臨床應(yīng)對(duì)N值、熱缺血時(shí)間≥30 min、合并糖尿病、術(shù)中出血量大于50 mL的患者多加關(guān)注，以在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。