劉 紅，王平賢，嚴 秋，侯明敏，周盛川，劉 亞，陳益榮

(1.四川省宣漢縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川達州 636150；2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，重慶 400037；3.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院腎病泌尿科，重慶 401331)

經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolitho-tripsy，PCNL)是目前治療腎內及輸尿管上段結石的主要手段[1-3]，臨床上，對于中度及以上腎積水患者，因能滿足穿刺要求，術中基本上不需要建立人工腎積水，而對于積水不明顯或輕度腎積水患者，為了方便穿刺，常在術中建立人工腎積水[4-5]。近年來，隨著技術的成熟，是否還需要常規(guī)造人工腎積水具有爭議[6-7]。為了明確不造人工腎積水的安全性和有效性，本文回顧性分析了輕度腎積水(積水程度10～25 mm)并接受了經皮腎鏡碎石術的患者，對常規(guī)經皮腎鏡碎石術和不造人工腎積水經皮腎鏡碎石術的臨床效果進行了比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年6月-2021年6月四川省宣漢縣人民醫(yī)院住院接受經皮腎鏡碎石術的患者。不造人工腎積水PCNL既往通過了我院新技術審核批準。

納入標準：①年齡18～65歲；②我院彩超或CT明確診斷的腎盂腎盞或輸尿管上段結石；③腎結石最大徑>2 cm或體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管軟鏡治療失敗的腎結石或輸尿管上段結石患者，結石最大徑≤3 cm；④超聲檢查提示腎臟輕度積水(積水程度10～25 mm)。排除標準：①臨床隨訪資料不齊全；②特殊類型腎結石，包括：未成年人腎結石、孤立腎、馬蹄腎結石、鑄型結石、巨大結石(直徑>3 cm)；③凝血異常、凝血功能障礙的患者；④下肢癱瘓、行走不便的患者；⑤術前心肺功能差或考慮有感染性休克、膿毒血癥者。

共有166例符合條件的患者納入研究。手術均由同一名醫(yī)生主刀，按照術中是否制造人工腎積水分為：人工腎積水手術(artificial hydronephrosis，AH)組和非人工腎積水手術(no-artificial hydronephrosis，NAH)組。收集患者的一般情況指標及結石相關指標(結石大小、結石位置、結石側別、腎盂分離程度、是否第1次行結石手術)。

1.2 手術方法術前行輔助檢查，包括超聲、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、血尿常規(guī)、腎功、凝血、傳染性疾病標志物等。術前考慮有尿路感染者，均獲得足療程的經驗性抗感染治療，或根據藥敏試驗結果進行足療程的抗感染治療，術前尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)均為陰性。

AH組：全身麻醉后氣管插管，取截石位，逆行置F5輸尿管導管并固定，改俯臥位，造人工腎積水，彩超引導下腎臟穿刺，穿刺位點一般位于11肋間、12肋下或肩胛下線和腋后線之間的區(qū)域[8]，穿刺成功后，建立穿刺通道，開放導尿管，之后使用鈥激光碎石并配合使用套石網籃取石，對于多發(fā)結石，術中需反復檢查各腎盂腎盞系統(tǒng)，如結石位置太深或太靠近下盞，可使用套石網籃將其拖至中盞后再利用激光將其擊碎，碎石手術完成后，順行留置輸尿管支架管，并留置腎造瘺管1根。NAH組：全身麻醉后氣管插管，留置尿管，取俯臥位，彩超引導下腎臟穿刺，余手術步驟同AH組。患者選擇哪種手術處理方式由患者及家屬自行選擇，術前充分告知2種手術處理方式的優(yōu)勢和風險，患者及家屬商量后共同決定并做出選擇，同時簽署知情同意書。

1.3 術后處理、隨訪方式及觀察指標術后24 h絕對臥床，術后1個月內避免劇烈運動；術后第1天復查血常規(guī)、腎功電解質、降鈣素原；手術當日及術后48 h內靜滴抗生素預防感染，一般選擇二代頭孢[9]。當考慮發(fā)生感染性休克或膿毒癥時，應足療程使用碳青霉烯類抗生素；術后大出血時行介入下腎動脈栓塞處理。所有患者均根據術中出血、術后導尿管及造瘺管中尿液的顏色以及術后癥狀，決定造瘺管夾閉及拔除時間，如無特殊，術后2～3 d夾閉造瘺管，之后復查腹部平片，根據結果于術后4～6 d拔除腎造瘺管；拔除腎造瘺管后次日，如無特殊情況，則辦理出院；術后1個月來院復查腹部平片，視情況拔除輸尿管支架管。觀察術中出血量、手術總時間、穿刺成功例數、穿刺通道數、順行置管成功率、手術方式改變或終止情況；以及術后結石殘留情況、術后發(fā)熱例數(體溫超過37.5 ℃)、術后大出血例數(行栓塞或其他手術處理)、住院時間、住院總費用、術后腎功能(肌酐值)、術后降鈣素原、術后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等情況。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較總共166例患者納入研究，其中AH組98例，NAH組68例。兩組患者一般資料及術前一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。術中一次性穿刺成功率、出血量、穿刺通道數、順行輸尿管支架管置管成功率、手術方式改變或終止情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術中NAH組手術時間較AH組短[(87.8±26.6)minvs.(104.2±23.0)min，P=0.001]。兩組結石殘留、住院時間、術后大出血情況、術后肌酐值、術后Hb情況、術后降鈣素原水平差異無統(tǒng)計學意義；而NAH組手術總費用及術后發(fā)熱率較AH組低(表2)。

表1 AH組及NAH組患者一般資料及術前一般情況的比較 [例(%)]

表2 兩組患者臨床資料的比較 [例(%)]

2.2 術后隨訪結果AH組出現(xiàn)1例女性患者順行置管失敗，采用俯臥位下(經皮腎鏡碎石體位下分腿位)膀胱鏡輔助逆行輸尿管支架管置入；兩組均有1例患者因術中發(fā)現(xiàn)腎盂內積膿，僅行單純性腎造瘺術，二期行PCNL處理(AH組患者為38歲男性，術前尿常規(guī)陰性、血常規(guī)正常，1個月前有發(fā)熱癥狀；NAH組患者為46歲男性，術前尿常規(guī)陰性、血常規(guī)正常，泌尿系結石5年余)；兩組均有1例患者術后出現(xiàn)大出血(分別為52歲男性和47歲女性，術前血常規(guī)、凝血功能無異常)，采用腎動脈介入栓塞處理，栓塞后未見再次出血；兩組患者中均有1例患者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，使用亞胺培南足療程抗感染治療后恢復出院(AH組患者為29歲女性，腎盂輸尿管處結石，直徑20 mm，術前右腎盂積水15 mm，血常規(guī)、尿常規(guī)等無異常，有泌尿系結石病史2年余；NAH組患者為57歲男性，腎內多發(fā)結石，最大直徑16 mm，術前左腎盂積水21 mm，術前血常規(guī)、尿常規(guī)無異常，有泌尿系結石病史4年余)。

3 討 論

PCNL成為處理腎及輸尿管上段結石的主要方式之一，具有操作快、清石率高、可多次手術等優(yōu)點，對于鹿角形結石碎石后無結石殘留率高達80%[10]；感染和出血是該術式的常見并發(fā)癥，其中又以感染最為常見[11]，發(fā)生率為1%～32%，感染性休克的發(fā)生率約為0.25%[12]；現(xiàn)有研究表明，術前基礎疾病多及免疫力低下，術前存在感染且抗感染不充分，術中手術時間長及灌注壓力大(人造腎積水過程中或碎石過程中)以及術后引流不通暢是主要原因[13-15]。

目前，臨床上減少感染的主要方法包括術前控制感染、術中縮短手術時間及降低灌注壓力(減少腔內感染向血液侵襲的機會[16-17])，術中減少從外界環(huán)境帶來感染源(輸尿管導管更換為輸尿管內支架管[18])以及改善患者體質和基礎疾病(規(guī)范控制血糖[19]、術前及術后積極糾正低蛋白血癥等[20])。從這項研究的結果可以發(fā)現(xiàn)，不造人工腎積水至少從3個方面降低了感染風險：①沒有使用導管，沒有向導管內進行液體灌注的過程，避免了從外界帶入細菌的可能；②避免了人工腎積水過程中引起的腎盂內高壓，從而降低了細菌入血的可能性；③簡化了操作流程，縮短了手術時間；這對降低術中及術后感染風險具有重要價值。研究結果也證實：NAH組患者發(fā)熱比率較AH組低，這與現(xiàn)有的相關研究結果一致，即術中灌注壓力的升高容易引起黏膜損傷，出現(xiàn)尿外滲，增加感染的風險[6, 21]。雖然兩組患者的降鈣素原值無明顯差異，但可能與降鈣素原正常值過低有關，感染及膿毒血癥時其數值呈幾十倍甚至數百倍升高，可能掩蓋了最終的統(tǒng)計結果。關于手術時間和手術費用減少的原因，經分析，與術中未進行膀胱鏡檢查術及支架管置入術有關，膀胱鏡下支架管置入術操作時間約15 min，醫(yī)療費用約800元(含醫(yī)用耗材及藥品)；此外，術中變換手術體位也可延長手術時間(約10 min)。

尿源性膿毒血癥是PCNL術后嚴重的感染并發(fā)癥，兩組患者中各有1例患者出現(xiàn)該并發(fā)癥，經過積極有效的救治，均康復出院。目前，對于尿源性膿毒血癥的處理策略主要包括[13]：①及時解除梗阻：對于支架管移位、造瘺管堵塞等引起的梗阻，應及時進行外科處理解除梗阻；②早期、足量、足強度的抗菌治療：推薦使用碳青霉烯類抗生素，可不等待藥敏試驗結果；③早期復蘇，充分補液，可根據尿量觀察液體復蘇的效果，建議尿量≥30 mL/h。對于術后大出血的防治，目前推薦的方案主要包括：①穿刺過程中準確定位，盡量避開大血管區(qū)，選擇少血流區(qū)；②盡量術中止血，降低術后出血風險，包括延長壓迫時間、電凝止血等方式；③術后嚴密監(jiān)測，對于活動性出血，及時進行腎動脈介入栓塞治療[22]。

本研究也存在一定的不足，首先，這是一項回顧性病例對照研究，可能存在一些其他因素，如手術經驗和手術熟練程度的提升可能對結果產生影響(無人工腎積水PCNL開展的時間短于常規(guī)PCNL)，但開展該手術的醫(yī)生具有8年以上PCNL的經驗，且為同一人，故理論上影響較??；此外，由于手術方案的選擇取決于患者和家屬意愿，故這項研究不能完全排除選擇偏倚對研究結果產生的影響，臨床上，醫(yī)學認知(文化程度/教育經歷)是影響方案選擇的重要因素，從統(tǒng)計數據發(fā)現(xiàn)，兩組患者的文化程度無明顯差異，推斷選擇偏倚造成的影響不大；另外，針對積水小于10 mm的患者，在開展PCNL時，術中均制造了人工腎積水，無有效的對照病例，因此無法明確是否適用于積水<10 mm的患者；最后，此項研究納入的病例數不是很多，后期臨床工作中將爭取納入更多患者，或與其他單位合作獲取更多的病例數據。

綜上所述，對于輕度腎積水的腎結石或輸尿管結石患者，可在不造人工腎積水的條件下開展PCNL，這種方法能縮短手術時間、節(jié)約醫(yī)療費用、減少術后感染、發(fā)熱的風險，且不會影響腎穿刺的成功率和碎石效果，具有較大的臨床價值。