譚劍敏，高 贇，傅鑫華，馬魏魏，駱志超，徐 逸，李大偉

(上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院泌尿外科，上海 200070)

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病及多發(fā)病，目前對于<2 cm的上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡下碎石已成為首選方案[1]。近年來，隨著負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘的應(yīng)用，碎石過程中的療效及安全性有所提升，但使用的軟鏡需重復(fù)消毒，在消毒不嚴(yán)格及管腔內(nèi)有血液殘留時會增加交叉感染的風(fēng)險，由此國內(nèi)外研發(fā)出一次性輸尿管軟鏡，并在臨床上逐步推廣。本文將從手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各方面，比較一次性輸尿管軟鏡與可重復(fù)消毒軟鏡的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月-2021年12月在上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院手術(shù)的64例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中使用軟鏡種類不同分為一次性輸尿管軟鏡組和重復(fù)消毒輸尿管軟鏡組，術(shù)中均聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，單側(cè)或雙側(cè)腎、輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑8～25 mm，體外沖擊波治療療效不佳，自愿簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟結(jié)構(gòu)異常，嚴(yán)重的尿道、輸尿管狹窄，明顯凝血功能障礙性疾病，嚴(yán)重心肺功能不全，尿培養(yǎng)陽性未得到控制者。

1.2 手術(shù)方法一次性輸尿管軟鏡組采用珠海PUSON公司PU3022A一次性輸尿管軟鏡，插入管外徑F9.2，可重復(fù)使用電子輸尿管軟鏡采用奧林巴斯公司V2一次性輸尿管軟鏡，插入管外徑F8.4。灌注泵壓力120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量0.3 L/min持續(xù)灌注。兩組均使用Y型輸尿管負(fù)壓吸引鞘(廣州維力F12～14，男性46 cm、女性36 cm)，外端和結(jié)石收集瓶相連后再連接中心負(fù)壓，中心負(fù)壓150～200 mmHg。

手術(shù)全身麻醉下進(jìn)行(喉罩)，取截石位，輸尿管硬鏡(F8/9.8 Wolf)先行輸尿管檢查，上段輸尿管結(jié)石推入腎盂，留置COOK超滑導(dǎo)絲(0.035英寸，1英寸=2.54 cm)，順導(dǎo)絲進(jìn)輸尿管鞘至腎盂，有明顯阻力或留置軟鏡鞘困難者留置雙J管2周后行二期手術(shù)。輸尿管鞘內(nèi)放置軟鏡，調(diào)整鞘的位置，盡量位于腎盂輸尿管交界處，轉(zhuǎn)動鏡體尋找腎各盞結(jié)石，經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖(大華鈥激光機(jī)60 W)，伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm進(jìn)行碎石，部分腎下盞結(jié)石用取石網(wǎng)籃(波科公司)取出至中盞或上盞碎石，結(jié)石粉碎后的大顆粒再用取石網(wǎng)籃取出體外。術(shù)畢留置F6雙J管和導(dǎo)尿管，術(shù)后1 d復(fù)查腹部平片或泌尿系計算機(jī)斷層掃描(computed tomography CT)，了解殘石情況(即刻清石率)，術(shù)后4周復(fù)查腹部平片或泌尿系CT(4周清石率)，了解術(shù)后療效。

1.3 療效判斷與觀察指標(biāo)影像學(xué)無結(jié)石或殘留結(jié)石直徑<4 mm且無臨床癥狀者定義為碎石成功。觀察術(shù)后出血、感染及輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪3～6個月。

2 結(jié) 果

2.1 一次性輸尿管軟鏡組和可重復(fù)消毒軟鏡組臨床資料的比較一次性輸尿管軟鏡組30例，其中腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvicangle，IPA)<30°者5例，留置2周雙J管者8例(一期置軟鏡鞘失敗)；可重復(fù)消毒軟鏡組34例，其中IPA角<30°者6例，留置2周雙J管者9例(一期置軟鏡鞘失敗)，詳見表1。兩組均完善術(shù)前檢查，泌尿系B超、計算機(jī)斷層掃描(computed tomography CT)等，術(shù)前中段尿培養(yǎng)陰性。兩組患者在手術(shù)時間，術(shù)后住院時間、即刻清石率、術(shù)后4周清石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較 [例(%)]

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較 [例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理方式兩組術(shù)后4周清石率不佳者各3例，均發(fā)生在IPA角<30°的患者中，4例行體外沖擊波碎石加排石床物理排石，2例行小通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，均成功。輸尿管軟鏡碎石并發(fā)癥包括術(shù)后出血、輸尿管損傷、術(shù)后感染這幾個方面，兩組出現(xiàn)并發(fā)癥各4例，兩組均有2例輸尿管損傷，2例術(shù)后感染，均無出血導(dǎo)致血紅蛋白明顯下降的并發(fā)癥發(fā)生。輸尿管損傷為(Clavien-Dindo)1～2級者，退輸尿管鞘時發(fā)現(xiàn)，均為一期未留置輸尿管支架患者，予術(shù)后留置雙J管6周后拔管。術(shù)后4例感染患者體溫均大于38 ℃，予升級抗生素保守治療后感染得到控制，均無如膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～6個月，兩組患者均未發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。

3 討 論

輸尿管軟鏡經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管-腎盂-腎盞這一自然腔道進(jìn)入人體，更接近于“無創(chuàng)”,且適應(yīng)證廣、清石率較高、術(shù)后恢復(fù)快,較其他療法優(yōu)勢明顯[2]。特別是與經(jīng)皮腎鏡相比，在防止術(shù)后出血方面有很大優(yōu)勢，本研究兩組患者均無術(shù)后出血，說明2種輸尿管軟鏡效果相似。輸尿管軟鏡碎石時，我們更傾向使用帶負(fù)壓吸引的輸尿管鞘，因腎結(jié)石在伴有感染的情況下如若不及時治療會導(dǎo)致膿毒血癥或感染性休克，而聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘可以充分利用鞘與鏡體之間的空隙，粉末樣碎石可隨負(fù)壓吸引排出體外，減少套石網(wǎng)籃進(jìn)出鞘的次數(shù)，可避免反復(fù)進(jìn)鏡對輸尿管的損傷。有文獻(xiàn)報道RIRS術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生與術(shù)中腎盂內(nèi)高壓及手術(shù)時間的長短有關(guān)發(fā)生率甚至可達(dá)27.9%[3]。本研究采用的負(fù)壓吸引鞘，能保證出水效率，降低腎盂內(nèi)壓。同時由于手術(shù)效率的提高，手術(shù)時間縮短，減少了毒素吸收的時間和循環(huán)入血的數(shù)量，降低了術(shù)后感染發(fā)生率。本研究中患者應(yīng)用負(fù)壓吸引鞘操作，術(shù)后兩組各發(fā)生2例術(shù)后感染，感染并發(fā)癥比例分別是13.33%(一次性軟鏡組)與11.76%(重復(fù)消毒軟鏡組)，兩組無明顯區(qū)別，且遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道，予升級抗生素治療治愈，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染類并發(fā)癥。但值得注意的是出現(xiàn)感染的4例患者均為女性，年齡均在45歲以上，且有不同程度的糖尿病，因此對于這類患者手術(shù)中更應(yīng)謹(jǐn)慎操作，盡量縮短手術(shù)時間，降低腎盂壓力。使用負(fù)壓鞘手術(shù)中應(yīng)注意，可利用負(fù)壓鞘遠(yuǎn)端斜型管縫隙孔，調(diào)整吸引壓力，減少視野中“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象(碎石時碎石粉末及小顆粒占滿視野導(dǎo)致視野不清，類似暴風(fēng)雪)，手術(shù)應(yīng)在低壓力范圍開展，若是術(shù)中負(fù)壓吸引期間腎內(nèi)壓力為負(fù)，應(yīng)于第一時間暫停操作，減小負(fù)壓或者增大灌注量使腎盂內(nèi)壓恢復(fù)至正值，確保手術(shù)順利開展。有文獻(xiàn)表明配合負(fù)壓吸引鞘的最大負(fù)壓應(yīng)控制在10 kPa以內(nèi)[4]。近年來我們已把輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘碎石作為治療上尿路結(jié)石的標(biāo)配。最新的國內(nèi)輸尿管軟鏡取石術(shù)專家共識指出輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑≥ 2 cm 的腎結(jié)石是可選方案之一[5]。因配合有負(fù)壓吸引鞘，我們把軟鏡碎石適應(yīng)證略微擴(kuò)大，控制結(jié)石直徑在2.5 cm以下。

輸尿管軟鏡分為電子輸尿管軟鏡和纖維輸尿管軟鏡，前者的圖像清晰度、重量與可操作性明顯優(yōu)于后者，但輸尿管軟鏡價昂易損，且受術(shù)者熟練程度、結(jié)石復(fù)雜程度、激光激發(fā)、手術(shù)時間和器械進(jìn)出工作通道次數(shù)等多因素影響,可復(fù)用的電子軟鏡可連續(xù)使用的次數(shù)一般不超過100次[6-7]，甚至使用僅10余次時就需要進(jìn)行維修，每次維修均需3～7 d,花費(fèi)數(shù)千甚至上萬元不等。且由于軟鏡內(nèi)腔窄而長,消毒不嚴(yán)格易造成嚴(yán)重感染。要達(dá)到高水平消毒需購置專用設(shè)備，并由專職人員負(fù)責(zé)，消毒流程耗時較長，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多僅能購置一套可復(fù)用軟鏡,嚴(yán)重影響臨床使用。另外常規(guī)低溫消毒可造成成像清晰度明顯下降,進(jìn)一步縮短使用壽命,增加了維修和維護(hù)成本[8-9]。高昂的維修費(fèi)和清洗消毒導(dǎo)致使用成本明顯升高，且存在交叉感染風(fēng)險，因此，國內(nèi)外已研發(fā)出了一次性電子輸尿管軟鏡。有研究表明一次性電子輸尿管軟鏡術(shù)中視野清晰，操作靈活，能夠達(dá)到與可重復(fù)輸尿管軟鏡相似的手術(shù)效果[10]。

我們選用的是珠海普生醫(yī)療科技有限公司研發(fā)的PU3033A一次性輸尿管軟鏡，鏡長65 cm，插入管外經(jīng)F9.2，彎曲角度上下270°，工作通道F3.6。對照組用的是奧林巴斯可重復(fù)消毒電子輸尿管(URF-V2)插入管外徑F8.4，工作通道F3.6，彎曲角度上下275°。通過比較，我們發(fā)現(xiàn)二者在手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間、即刻清石率、術(shù)后4周清石率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯區(qū)別。由此可見，一次性輸尿管軟鏡在碎石的有效性及安全性方面值得肯定。4例輸尿管損傷患者均為未留置輸尿管支架的患者，可能是在進(jìn)鞘時發(fā)生了輸尿管損傷。這就要求術(shù)者置鏡時要精確置入輸尿管軟鏡鞘，軟鏡鞘置放要沿導(dǎo)絲緩慢柔和推進(jìn)，置入或退出時遇到阻力均不可強(qiáng)行操作，應(yīng)輕微緩慢旋轉(zhuǎn)牽拉，使鞘與輸尿管壁間的“緊箍”逐漸松解。本文中兩組術(shù)后4周清石率不佳者各3例，均為IPA角<30°者。一次性輸尿管軟鏡與可重復(fù)消毒輸尿管軟鏡相比，同樣由于彎曲角度問題會導(dǎo)致碎石失敗，但在腎下盞結(jié)石尋找過程中，一次性輸尿管軟鏡在插入200 μm光纖情況下，由于不擔(dān)心鏡體損壞，可采取大角度彎曲碎石，而不用再取出腎上中盞，縮短手術(shù)時間，顯示出一次性軟鏡的優(yōu)勢。

隨著技術(shù)的不斷升級，現(xiàn)在已經(jīng)有插入管外徑為F7.5的新型一次性軟鏡，可以選擇較細(xì)的軟鏡鞘，如F11/13，甚至F10/12，無疑會增加置鞘的成功率。同時，也可以較大程度地降低置鞘過程中輸尿管損傷的風(fēng)險。鏡體與管鞘間隙增大，有更好的循環(huán)水流通道，但是否會犧牲圖像成像質(zhì)量還待進(jìn)一步研究。