王金錦 呂小輝 何珊 張璇 馬建民

患者男性，34歲。因“左眼下瞼皮膚紅腫、疼痛、破潰3個(gè)月”就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。3個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)左眼下瞼紅腫、疼痛，無視力下降，癥狀逐漸加重，2個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左眼麥粒腫”(圖1)，行手術(shù)治療，具體不詳。術(shù)后左眼瞼紅腫疼痛癥狀改善，2周后復(fù)發(fā)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴頭孢哌酮舒巴坦鈉及甲潑尼龍琥珀酸鈉，配合抗生素滴眼液點(diǎn)眼，左眼下瞼腫痛癥狀逐漸加重，下瞼皮膚流膿破潰、結(jié)痂出血(圖2)。為求進(jìn)一步診治來我院就診?；颊咂剿厣眢w健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)其它手術(shù)史、外傷史、過敏史。眼部查體：右眼視力0.8，左眼視力0.5，右眼眼壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 k)，左眼眼壓23 mmHg，左眼下瞼高度腫脹，壓痛明顯，表面可見黃色膿性分泌物及膿痂，波及顴骨，伴有下瞼位置異常，角膜透明，晶狀體透明，眼底檢查未見明顯異常，右眼前節(jié)及眼底未見明顯異常。眼眶MRI檢查顯示左眼眶顳下方可見一腫塊，形態(tài)不規(guī)則，密度尚均勻，邊界欠清，腫物在T1WI上呈高信號，T2WI呈中、低信號，向內(nèi)上方壓迫眼球?qū)е卵矍蜃冃?圖3，4)，考慮惡性腫瘤可能性大。入院診斷：左眼眶內(nèi)腫物(性質(zhì)待查)。

圖1 患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“麥粒腫手術(shù)”前的外眼所見 圖2 癥狀逐漸加重，左眼下瞼紅腫，表面覆蓋黃白色膿痂 圖3 第1次MRI檢查圖像，見左眼眶顳下方腫物 圖4 第2次MRI檢查圖像(距第一次檢查間隔1周)，可見眼球向眶內(nèi)上方移位，腫物壓迫眼球變形 圖5 術(shù)前外眼照片 圖6 病變標(biāo)本的病理組織學(xué)改變。A圖示腫物呈結(jié)節(jié)樣生長(HE染色，×40)，B圖可見組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增生(HE染色，×200)

完善術(shù)前檢查后，經(jīng)患者同意在全身麻醉下行左眼前路眶內(nèi)腫物摘除術(shù)(圖5)。術(shù)中去除下瞼皮膚表面膿痂，見下瞼皮膚破潰壞死明顯，累及范圍廣泛；從皮膚破潰口向眶內(nèi)分離，暴露腫物，腫物邊界不清，呈灰白壞死魚肉樣；腫物累及下直肌、下斜肌等周圍組織，眶顳下骨壁骨質(zhì)有破壞，切除壞死組織，并送病理檢查；術(shù)后3 d見眼瞼組織水腫松脆，顳側(cè)縫線發(fā)生脫落。術(shù)后4 d局部麻醉下行左眼眼瞼裂口縫合術(shù)。術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示：送檢病變組織可見大量滲出中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，部分區(qū)可見類上皮肉芽腫(圖6)。免疫組織化學(xué)檢查示CD20(+)、CD3(+)、Ki-67(+)、IgG4(個(gè)別+)、IgG(+)、CD21(-)、CD38(+)、Bcl-2(+)、CD68(+)、PAS(-)，診斷為特發(fā)性眼眶炎性假瘤。術(shù)后給予患者糖皮質(zhì)激素口服，密切隨訪，未見復(fù)發(fā)。

討論特發(fā)性眼眶炎性假瘤(idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP)是臨床上較為常見的良性非感染性眼眶炎性病變，特征為眼眶腫塊病變伴不明原因的非特異性炎癥，它是繼甲狀腺相關(guān)眼病和淋巴增生性疾病之后第三種最常見的眼眶疾病，占所有眼眶腫物性疾病的約8%～11%[1-17]。本病也是成年人眼眶痛性腫塊最常見的原因[1，5，17]。IOIP最早由Birch-Hirschfeld于1905年提出并描述。他最初將這種疾病命名為“眼眶假瘤”反映了這種疾病可能在沒有腫瘤組織病理學(xué)的情況下表現(xiàn)為腫塊的特點(diǎn)，這一術(shù)語沿用至今[3，5，6，17-19]。隨著對本病的研究和逐漸認(rèn)識，特發(fā)性眼眶炎癥(idiopathic orbital inflammation)、眼眶假瘤(orbital pseudotumor)、特發(fā)性眼眶假瘤(idiopathic orbital pseudotumor、炎性眼眶假瘤(inflammatory orbital pseudotumor)、特發(fā)性眼眶炎性綜合征(idiopathic orbital inflammatory syndrome)、非特異性眼眶炎癥(non-specific orbital inflammation)等名稱均被用來描述這種疾病[1，4，5，9，10，12，16，19]。IOIP能影響眼眶內(nèi)任何結(jié)構(gòu)，可局限于眼眶附屬器，也可呈彌漫性影響眼眶組織，少數(shù)情況下，炎癥所涉及區(qū)域可能超出眼眶，如通過眼眶尖進(jìn)入海綿竇[5，16，17，19]。

目前IOIP的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[2,3,5,10,13,15-17]，可能與感染、自身免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控、創(chuàng)傷等有關(guān)[2,12，15]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)識到自身免疫因素可能是IOIP發(fā)生的病理生理機(jī)制[2,3,5,10,15,17]。Lutt等報(bào)道稱IOIP與一些系統(tǒng)性疾病如韋格納肉芽腫病、嗜酸性粒細(xì)胞增多、巨細(xì)胞動脈炎及結(jié)節(jié)性多動脈炎等之間存在關(guān)聯(lián)[20]。 Yesiltas對文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)整理，發(fā)現(xiàn)克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎等已被報(bào)道與IOIP相關(guān)[21]。 Fujita等報(bào)道了1例有眼型重癥肌無力病史的IOIP患者，證實(shí)了IOIP的發(fā)生可能與自身免疫反應(yīng)過程相關(guān)[2]。另外，糖皮質(zhì)激素對該病具有較為良好的治療效果也支持這一理論[3，22]。 感染假說認(rèn)為IOIP的發(fā)生可能與某些病毒感染有關(guān)，包括EB病毒、卡波氏肉瘤相關(guān)皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒及丙型肝炎病毒，其中以EBV感染與炎性假瘤發(fā)生之間關(guān)系的研究最為引人關(guān)注[12，22]。但是，關(guān)于IOIP的具體病因還存在許多爭論，有待進(jìn)一步研究。

IOIP無性別和種族差異[3,6,11,13,17]。IOIP可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病平均年齡為40-50歲，中年人群高發(fā)[10,11,13,17,18]。本病在兒童中非常罕見，且常表現(xiàn)為雙側(cè)眼眶受累，無潛在系統(tǒng)性疾病的證據(jù)[3,6,11,15]。而在成年人中，IOIP往往是單側(cè)的，雙側(cè)較為罕見[3,6,15,17]。

IOIP可累及眼眶的任何組織結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)多種多樣[3,8,10,11,13,16]。其臨床分型按照病程可分為急性、亞急性、慢性和復(fù)發(fā)性，按病變主要侵犯部位可分為肌炎、淚腺炎、視神經(jīng)周圍炎、彌漫性炎癥、骨質(zhì)破壞型、炎癥局部占位等類型，根據(jù)病理組織學(xué)分型分為彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤型、硬化型、混合型三種類型，還有學(xué)者根據(jù)病理組織學(xué)特征分為四種亞型：硬化型、肉芽腫型、血管炎型及嗜酸性細(xì)胞增生型[7,11,13]。病變可累及單眼或雙眼，以單眼多見[5,11,17]。癥狀和表現(xiàn)取決于病變侵犯的結(jié)構(gòu)、炎癥及纖維化程度、對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫和破壞[5,11,17]。典型臨床表現(xiàn)有眼球突出、眼部疼痛、眼部腫塊、眶周水腫、眼球運(yùn)動受限、復(fù)視、球結(jié)膜水腫、上瞼下垂及視力下降等，其中眼球突出及疼痛出現(xiàn)頻率最高[4-6,9-11,13-18]，可伴有全身不適癥狀[9]。嚴(yán)重者炎癥累及視神經(jīng)導(dǎo)致失明[5,16]。導(dǎo)致骨破壞的IOIP較為罕見，文獻(xiàn)中僅有少數(shù)病例被報(bào)道，且主要發(fā)生在彌漫性炎癥的患者[1,4，7]。

由于IOIP病因不明，臨床表現(xiàn)可以類似于幾乎所有其他眼眶病變，有時(shí)甚至與惡性腫瘤的表現(xiàn)極為相似，臨床上診斷較為困難和復(fù)雜[7，11]。IOIP的診斷包括詳細(xì)的眼部檢查、包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)在內(nèi)的血液檢測和全身檢查，以排除其他可能的疾病[16]。因此該病的診斷是一種基于臨床表現(xiàn)、血液檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查的排除診斷[3,6,8,16,17,19]。IOIP影像學(xué)檢查無診斷特異性，但是可以用來了解病變累及部位和范圍[11]。

組織病理學(xué)檢查在診斷IOIP中具有重要作用[7,11,14,19]。 對于骨破壞的患者，活檢是必要的，以排除惡性腫瘤[4]。 IOIP的特征性組織病理學(xué)表現(xiàn)為多種形態(tài)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的浸潤，伴有不同程度的纖維結(jié)締組織增生，也可存在伴有生發(fā)中心的淋巴濾泡[4,11,17]。皮質(zhì)類固醇激素診斷試驗(yàn)也支持IOIP的診斷，其原理是本病對皮質(zhì)類固醇激素具有較高敏感性且反應(yīng)迅速[7,11,14,16]。

IOIP的治療方法有臨床觀察、藥物治療、手術(shù)治療、放射治療[13]。無明顯癥狀的局限性病變確診后，若病情允許，可進(jìn)行臨床觀察[5，13]。皮質(zhì)類固醇激素是目前治療IOIP的主要方法[5,6,9,13,15-18]。在一般情況下，類固醇激素治療可以促進(jìn)急性期IOIP發(fā)生臨床緩解[17]。 皮質(zhì)類固醇激素對彌漫炎癥型和急性肌炎型療效明顯，而對局限性腫塊型或纖維硬化型療效較差[13, 17]。給藥方式包括口服、靜脈和眶內(nèi)注射三種[13]。臨床上多采用全身皮質(zhì)類固醇激素治療。然而，全身皮質(zhì)類固醇治療可能存在禁忌癥，并且可能引起并發(fā)癥(包括腎上腺機(jī)能不全、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障、精神病和胃腸道紊亂等)[9,18]。因此有學(xué)者更傾向于眶內(nèi)注射給藥[9,16]。El Nasser對局部皮質(zhì)類固醇激素注射治療不同類型IOIP的療效進(jìn)行了一項(xiàng)8年的研究，認(rèn)為局部注射治療可以作為急性IOIP的一線治療[9]。 但目前有關(guān)眶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療IOIP的研究結(jié)果較少，只有經(jīng)過大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究才能最終確定其作用[13]。

對于皮質(zhì)類固醇激素治療無效或激素治療后復(fù)發(fā)的IOIP患者以及有激素治療禁忌癥者，可考慮放射治療或免疫抑制劑(如甲氨蝶呤等)[4-6,13,15-17]。關(guān)于生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的研究目前正在進(jìn)行中，有臨床醫(yī)師已經(jīng)將英夫利昔單抗等靶向藥物應(yīng)用于復(fù)發(fā)和頑固IOIP病例，并取得了較好的療效[4,6,15,17,18]，IOIP手術(shù)治療有兩個(gè)目的，即切除局部病變組織，并同時(shí)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以明確病變性質(zhì)。手術(shù)治療對皮質(zhì)類固醇激素、放射治療及免疫抑制劑治療不能控制的纖維硬化型IOIP和局限腫塊型IOIP的效果良好，而對彌漫型IOIP治療效果較差[4,6,13]。

本例患者為青年男性，就診時(shí)左眼瞼紅腫、疼痛，曾診斷為“麥粒腫”，行手術(shù)切除，并全身應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素癥狀無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重，MRI檢查表現(xiàn)為左眼眶顳下方腫塊，邊界欠清。根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查，入院時(shí)懷疑左眼眶惡性腫瘤，因此為患者安排眶內(nèi)腫物切除術(shù)，手術(shù)目的是切除腫物并將腫物送病理檢查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物呈灰白色魚肉樣，伴有骨質(zhì)破壞，這些征象更加提示惡性腫瘤可能性大。而術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果顯示病變內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，未見腫瘤細(xì)胞，因此排除惡性腫瘤，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，最終確診為IOIP。 本例患者是一例局部占位型的IOIP，發(fā)病時(shí)癥狀逐漸加重，于當(dāng)?shù)匦宣溋Ｄ[手術(shù)后癥狀明顯加重，具體原因不明。這一病例提示我們，IOIP臨床表現(xiàn)多樣，有時(shí)伴有骨破壞，因此診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，以排除其他眼眶疾病。組織病理學(xué)檢查是我們對臨床上性質(zhì)不明的眼眶腫塊進(jìn)行確診的最重要方法。