喬淑琴 王雪瓊 關(guān)靜

異常的眼壓升高是青光眼患者發(fā)生不可逆性視功能障礙的主要危險(xiǎn)因素，青光眼臨床治療的主要治療目的是盡可能的降低眼壓，包括藥物、激光及手術(shù)治療，局部長(zhǎng)期使用抗青光眼藥物是許多青光眼患者降眼壓的主要方式。大量相關(guān)研究結(jié)果表明，長(zhǎng)期局部使用抗青光眼藥物可引起患者眼表結(jié)構(gòu)損害，本研究主要觀察合并2型糖尿病的青光眼患者與未合并2型糖尿病的青光眼患者，在長(zhǎng)期局部點(diǎn)用抗青光眼藥物后眼表變化的差異性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對(duì)照研究。選取2018年6月至2020年12月在蘭州市第一人民醫(yī)院眼科接受藥物治療的青光眼患者43例(55只眼)作為研究對(duì)象。其中男性19例，女性24例；右眼28只眼，左眼27只眼；年齡(54.27±5.38)歲(45～65歲)；青光眼用藥時(shí)間均超過(guò)12個(gè)月，平均(15.18±2.07)個(gè)月;糖尿病病史均小于5年，平均(2.33±1.06)年。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類參照2014年全國(guó)青光眼學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)[1],使用1～3種抗青光眼藥物(1～5滴/d)點(diǎn)眼控制眼壓1年以上，目前眼壓控制穩(wěn)定；(2)滿足《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且病程小于5年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)以往診斷過(guò)干眼癥；(2)同時(shí)使用抗青光眼眼液以外藥物的患者；(3)有眼科手術(shù)史的患者；(4)有其他影響眼表功能疾病的患者；(5)有角膜接觸鏡佩戴史者；(6)病史5年以上且單純口服藥物血糖控制不穩(wěn)定的2型糖尿病患者；(7)有眼局部或全身糖尿病并發(fā)癥的2型糖尿病患者。

三、分組及治療

根據(jù)是否合并2型糖尿病，分為糖尿病組與對(duì)照組兩組，其中糖尿病組23例(29只眼)，對(duì)照組30例(37只眼)。兩組間年齡、性別、眼別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

糖尿病組內(nèi)根據(jù)使用降眼壓眼液種類，分為單藥組(13只眼)與多藥組(16只眼)，單藥組均點(diǎn)用前列素類眼液(曲伏前列素眼液或他氟前列素眼液)，每晚1次，1次1滴，多藥組則點(diǎn)用前列素類、布林佐胺眼液、卡替洛爾眼液及溴莫尼定眼液中2～3種，每日點(diǎn)藥滴數(shù)3～5滴。

四、檢查方法

同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行角膜熒光素鈉染色評(píng)分。另由本院同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師對(duì)所有患者使用Keratograph眼表綜合分析儀進(jìn)行檢查，患者在同一檢查環(huán)境(常溫，濕度適宜，避光室內(nèi)環(huán)境)下進(jìn)行檢查。囑患者下頜放于分析儀托架之上，調(diào)節(jié)升降臺(tái)高度使患者保持坐位舒適狀態(tài)，同時(shí)眼部靠近placido環(huán)，目視前方中央指示燈，分別進(jìn)行如下項(xiàng)目依次檢查。

1.淚河高度(tear meniscus height,TMH)檢測(cè)：調(diào)整相機(jī)位置，使淚河顯示于中心位置，紅外光下拍攝清晰圖像后，利用系統(tǒng)工具測(cè)量瞳孔中央?yún)^(qū)正下方淚河高度(見(jiàn)圖1)。紅外線拍攝參考值為≥0.2 mm。

紅外線下檢測(cè)淚河高度0.14 mm

2.淚膜破裂時(shí)間：調(diào)整儀器中心位置對(duì)準(zhǔn)患者瞳孔，光源調(diào)整為白光，囑患者眨眼3次后，保持睜眼，眼球靜止?fàn)顟B(tài)開(kāi)始檢查，系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)患者淚膜破裂時(shí)間，包括首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間(non-invasive tear film break-up time，NI-TBUTf和平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間(NI-TBUTavg)。見(jiàn)圖2。

NI-TBUTf:4.4s,NI-TBUTavg:5.8s,觀察時(shí)間：9.1s

3.瞼板腺缺失情況：先后翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼，調(diào)整拍攝位置使眼瞼落于紅色方框內(nèi)，對(duì)焦清晰后拍攝。采用ARITA等[3]瞼板腺完整程度評(píng)分方法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，0分(無(wú)缺失)，1分(缺失面積<1/3)，2分(缺失面積1/3～2/3)，3分(缺失面積>2/3)。上下瞼板腺合計(jì)評(píng)分分級(jí)：0級(jí)：0分，1級(jí)：1～2分；2級(jí)：3～4分；3級(jí)：5～6分。見(jiàn)圖3。

瞼板腺缺失評(píng)分2分

4.角膜熒光素染色(fuorescein staining of cornea, FL)評(píng)分檢查：根據(jù)2013年國(guó)內(nèi)干眼臨床診療共識(shí)[4]，F(xiàn)L評(píng)分采用12分法：將角膜分為4個(gè)象限，每象限0～3分，0分(無(wú)染色)，1分(1～30個(gè)點(diǎn)狀著染)，2分(>30個(gè)點(diǎn)狀著染但未融合)，3分(角膜點(diǎn)狀著染融合、見(jiàn)絲狀物及潰瘍)。見(jiàn)圖4。

角膜染色評(píng)分1分

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

糖尿病組與對(duì)照組比較，2型糖尿病組NI-TBUTf與NI-TBUTavg縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TMH比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2型糖尿病組瞼板腺缺失評(píng)分及FL評(píng)分都增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 糖尿病組與對(duì)照組臨床指標(biāo)比較

2型糖尿病組內(nèi)單藥組和多藥組比較，多藥組比單藥組NI-TBUTf與NI-TBUTavg縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TMH及瞼板腺缺失評(píng)分比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FL評(píng)分比較，多藥組評(píng)分偏高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病組內(nèi)單藥組和多藥組臨床指標(biāo)比較

討 論

糖尿病是一組以高血糖為特征、胰島素分泌不足和(或)胰島素抵抗為臨床特點(diǎn)的全身性代謝性疾病。它可以導(dǎo)致各種眼部并發(fā)癥，其中就包括眼表結(jié)構(gòu)及功能的改變所導(dǎo)致的干眼，且有研究表明，糖尿病患者一旦發(fā)生眼表?yè)p害，想短時(shí)間內(nèi)完全逆轉(zhuǎn)比較困難[5]。長(zhǎng)期局部用藥的青光眼患者因降眼壓藥物及眼液內(nèi)所含防腐劑的影響，同樣會(huì)出現(xiàn)干眼，因此，對(duì)于長(zhǎng)期局部使用抗青光眼藥物的2型糖尿病患者，其眼表狀況更應(yīng)該加以重視。眾所周知，年齡為眼表功能下降的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)有研究表明，2型糖尿病病程為眼表結(jié)構(gòu)與功能改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6，7],故本研究所選病例為<65歲，且2型糖尿病病程<5年的患者，以最大限度降低年齡和病程對(duì)研究結(jié)果的影響。Keratograph眼表綜合分析儀是較新應(yīng)用于臨床的一種無(wú)創(chuàng)性眼表功能檢查儀，操作簡(jiǎn)單，患者容易配合，避免了傳統(tǒng)淚膜破裂時(shí)間、淚河高度等人為估算所出現(xiàn)的誤差，具有較強(qiáng)的可重復(fù)性。

本研究利用眼表綜合分析儀對(duì)伴有2型糖尿病長(zhǎng)期點(diǎn)用降眼壓藥物的青光眼患者的眼表功能進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，糖尿病組患者與對(duì)照組患者相比較，NI-TBUTf與NI-TBUTavg均明顯縮短，TMH降低，瞼板腺缺失及FL評(píng)分均增加，表明合并糖尿病的青光眼患者比單純青光眼患者局部點(diǎn)用降眼壓藥物更容易出現(xiàn)眼表結(jié)構(gòu)及功能改變，從而導(dǎo)致干眼發(fā)病率增高。出現(xiàn)此類情況，考慮與高糖環(huán)境阻礙角膜上皮修復(fù)、降低副淚腺細(xì)胞分泌淚液功能以及淚膜穩(wěn)定性下降相關(guān)[8-10]。糖尿病組內(nèi)多藥組與單藥組比較，多藥組NI-TBUTf與NI-TBUTavg較單藥組縮短，F(xiàn)L評(píng)分增加，表明局部使用降眼壓藥物種類越多，淚膜穩(wěn)定性越差。降眼壓藥物本身以及眼液中所含防腐劑可破壞淚膜的脂質(zhì)層，使淚膜穩(wěn)定性降低，而多藥組與單藥組相比，因滴藥種類增加，故每日接觸降眼壓藥物滴數(shù)增加，接觸防腐劑劑量同時(shí)增加，故而眼表受損失幾率相應(yīng)增加，這與已有臨床報(bào)道相符合[11]。

綜上所述，伴有2型糖尿病的原發(fā)性青光眼患者長(zhǎng)期局部使用降眼壓藥物，更容易出現(xiàn)眼表結(jié)構(gòu)及功能改變，導(dǎo)致干眼發(fā)生，且用藥種類越多越容易發(fā)生。因此在該類患者長(zhǎng)期藥物控制眼壓的過(guò)程中，在平穩(wěn)控制血糖及眼壓同時(shí)，一定要定時(shí)關(guān)注患者眼表結(jié)構(gòu)及功能的檢測(cè)，同時(shí)為減少眼表與藥物及防腐劑的接觸次數(shù)，用藥選擇方面盡量選擇合劑類降眼壓藥物。