區(qū)淑文

【摘要】 目的：研究白內(nèi)障手術(shù)前后Keratograph眼表分析儀的應(yīng)用。方法：選取本院2015年

12月-2016年5月于本科手術(shù)治療的白內(nèi)障患者95例（95眼）臨床資料，均予PHCAO+IOL植入術(shù)（超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入）治療。采用Keratograph 5M眼表分析儀觀(guān)察術(shù)前、術(shù)后10、30、90 d各時(shí)點(diǎn)患者淚膜的非侵襲式破裂時(shí)間、下瞼中央的淚河高度、結(jié)膜的充血評(píng)分、角膜熒光素的染色評(píng)分、角膜緣的充血評(píng)分。結(jié)果：術(shù)后各時(shí)點(diǎn)下瞼中央淚河高度與術(shù)前對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后10 d時(shí)淚河高度略低于術(shù)前，于術(shù)后30 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)First-NIBUT、Average-BUT與術(shù)前對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后10、30 d時(shí)鼻顳側(cè)球結(jié)膜及角膜緣充血均高于術(shù)前（P<0.05），在術(shù)后90 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后10、30 d時(shí)角膜熒光素染色評(píng)分與術(shù)前對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），多集中在上方透明角膜切口位置，術(shù)后90 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)論：白內(nèi)障PHCAO+IOL植入術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)輕微的眼表局部炎癥，對(duì)淚膜無(wú)不可逆性影響。采用Keratograph 5M可以準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)眼表、淚膜變化，便于及時(shí)給予處理及相應(yīng)補(bǔ)充治療措施。

【關(guān)鍵詞】 眼表分析儀； Keratograph； 超聲乳化； 人工晶體； 淚膜

【Abstract】 Objective：To study the application of Keratograph ocular surface analyzer before and after cataract surgery.Method：95 cases （95 eyes）with surgical treatment of cataract in our hospital were selected from December 2015 to May 2016，they were given PHCAO+IOL implantation treatment（phacoemulsification combined with intraocular lens implantation）.The lower eyelid central tears river height， non invasive tear film rupture time， conjunctival hyperemia scores， limbal hyperemia scores and corneal fluorescein staining scores on preoperative，postoperative 10，30 and 90 days at each time point were observed by Keratograph ocular surface analyzer.Result：There was no statistical significance difference at each time point in lower eyelid central tears river height（P>0.05）.The height of the lacrimal river after 10 d was slightly lower than that before operation， and the level after 30 d recovered to the preoperative level.There was no significant difference in First-NIBUT and Average-BUT between preoperative and postoperative points（P>0.05）.At 10 and 30 d after operation，the hyperemia of nasal temporal bulbar conjunctiva and corneal hyperemia nasal were higher than that of preoperative （P<0.05），and recovered to preoperative level at 90 d after operation.After surgery 10 and 30 d the corneal fluorescein staining score compared with preoperative，the differences were statistically significant（P<0.05），more concentrated in the top of the transparent corneal incision position，postoperative 90 d recovery to preoperative level.Conclusion：PHCAO+IOL implantation for cataract surgery can occur after mild ocular inflammation， does not affect the tear film.The Keratograph 5M can be accurate， rapid and simple evaluation of ocular surface， tear film changes， easy to give timely treatment and corresponding treatment measures.

【Key words】 Ocular surface analyzer； Keratograph； Phacoemulsification； Intraocular lens； Tear film

First-authors address：The Peoples Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.009

目前，PHCAO+IOL（超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入）治療白內(nèi)障已日趨成熟，并且因手術(shù)切口小、炎癥反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快等特點(diǎn)被人們認(rèn)可、接受[1]。但由于術(shù)前麻醉藥物的應(yīng)用，顯微鏡燈光在術(shù)中導(dǎo)致的眼表?yè)p傷，操作中出現(xiàn)的機(jī)械性損傷等因素，也可引起術(shù)后的眼表并發(fā)癥[2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，Keratograph 5M眼表分析系統(tǒng)能夠通過(guò)測(cè)量下瞼中央淚河高度，非侵襲式淚膜破裂時(shí)間，結(jié)膜充血評(píng)分，角膜緣充血評(píng)分，角膜熒光素染色評(píng)分等評(píng)價(jià)白內(nèi)障術(shù)后眼表、淚膜的變化，便于及時(shí)處理及予以相應(yīng)的補(bǔ)充治療措施。因此，本文選取本院自2015年12月-2016年5月以來(lái)，于本科手術(shù)治療的白內(nèi)障患者95例臨床資料，旨在研究白內(nèi)障手術(shù)前后Keratograph眼表分析儀的應(yīng)用，為制定白內(nèi)障科學(xué)、合理、規(guī)范的檢診治療措施提供進(jìn)一步理論依據(jù)，全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2015年12月-2016年5月以來(lái)本科手術(shù)治療的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者95例（95眼）臨床資料，其中男49例，女46例；年齡54～77歲，平均（65.32±7.73）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期應(yīng)用如非甾體類(lèi)抗炎藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物、人工淚液等對(duì)淚膜穩(wěn)定性、淚液分泌有影響的藥物及其他眼部用藥史者；近兩周內(nèi)應(yīng)用角膜接觸鏡者；糖尿病、甲狀腺疾病者；眼燒傷、眼外傷、眼科手術(shù)既往史者；藥物、外傷及其他原因?qū)е碌陌變?nèi)障者；痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病者；入組未全程隨診者。本次試驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者皆自愿簽署知情同意書(shū)自愿參與本次試驗(yàn)。

1.2 治療方法 術(shù)前2 d所有患者均予可樂(lè)必妥預(yù)防感染，4次/d，1滴/次，術(shù)前2 h均予托吡卡胺散瞳，丙美卡因表面麻醉下實(shí)施PHCAO+IOL植入術(shù)。自11點(diǎn)位予透明角膜切口（自閉式2.2 mm），自角膜緣內(nèi)3點(diǎn)位予輔助切口，經(jīng)Alcon Infinity超聲乳化儀予同軸側(cè)超聲乳化術(shù)，于術(shù)中將人工晶狀體（后房型）植入。術(shù)后典必殊常規(guī)滴眼，術(shù)眼4次/d，連續(xù)3周，普拉洛芬滴眼、貝復(fù)舒滴眼，4次/d，連續(xù)1個(gè)月。

1.3 檢查方法 采用Keratograph 5M眼表分析儀觀(guān)察術(shù)前、術(shù)后10、30、90 d各時(shí)點(diǎn)患者淚膜的非侵襲式破裂時(shí)間、下瞼中央的淚河高度、結(jié)膜的充血評(píng)分、角膜熒光素的染色評(píng)分、角膜緣的充血評(píng)分。

淚河髙度：設(shè)置Keratograph 5M模式為檢測(cè)患者淚河高度，首先囑受檢者面對(duì)操作臺(tái)安靜坐下，將下頜放置在頜托上，使前額緊貼額帶，當(dāng)睜大眼睛向前方直視時(shí)，以紅外光進(jìn)行對(duì)焦，在紅外光拍攝過(guò)程中無(wú)法對(duì)淚河起止點(diǎn)清晰辨別時(shí)，則應(yīng)囑患者進(jìn)行1次眨眼后以白色光源完成拍攝，再以左邊標(biāo)尺參照淚河上下界完成下瞼中央淚河的高度測(cè)量。間隔5 min每眼査3次，取平均值。

淚膜First-NIBUT Average-BUT非侵襲破裂時(shí)間：囑受檢者于操作臺(tái)前安靜坐下，將下頜放置在頜托上，使前額緊貼額帶，向前方紅點(diǎn)注視，于患者的角膜表面進(jìn)行同心圓紅光環(huán)投影，再調(diào)節(jié)操作桿對(duì)焦角膜前淚膜并記錄，于淚膜圖上標(biāo)以不同顏色明確淚膜破裂的位置，獲取淚膜First-NIBUT及Average-BUT。

眼表球結(jié)膜、角膜緣充血評(píng)分：囑受檢者于操作臺(tái)前安靜坐下，將下頜放置在頜托上，使前額緊貼額帶，完全暴露角膜并作同心圓紅光環(huán)投影，之后囑患者盡量睜眼直視，并協(xié)助撐開(kāi)其眼瞼使球結(jié)膜充分暴露，再進(jìn)行對(duì)焦拍攝。

角膜熒光染色評(píng)分：采用熒光素鈉試紙，蘸1滴無(wú)菌生理鹽水與患者結(jié)膜囊接觸，之后囑患者眨眼以鈷藍(lán)光判定其角膜染色，當(dāng)顯示為陽(yáng)性時(shí)，表明患者角膜上皮出現(xiàn)不同程度受損，之后采用Keratograph 5M再進(jìn)行熒光素染色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料次采用（x±s）表示，比較采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淚膜非侵襲式破裂時(shí)間與下瞼中央的淚河高度 患者術(shù)后下瞼中央各時(shí)點(diǎn)淚河高度與術(shù)前對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后10 d時(shí)淚河高度略低于術(shù)前，于術(shù)后30 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)First-NIBUT、Average-BUT與術(shù)前對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 結(jié)膜充血評(píng)分 術(shù)后10、30 d時(shí)鼻、顳側(cè)球結(jié)膜充血均高于術(shù)前（P<0.05），在術(shù)后90 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后10、30 d時(shí)鼻、顳側(cè)角膜緣充血均高于術(shù)前（P<0.05），在術(shù)后90 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。

2.3 角膜熒光素染色評(píng)分 術(shù)前角膜的熒光素評(píng)分為（1.41±0.42）分，術(shù)后10 d為（3.55±1.17）分，術(shù)后

30 d為（2.15±0.95）分，術(shù)后90 d為（1.63±0.39）分。術(shù)后10、30 d時(shí)角膜熒光素染色評(píng)分與術(shù)前對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.141，P<0.05），多集中在上方透明角膜切口位置，術(shù)后90 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。

3 討論

目前，PHCAO+IOL（白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體聯(lián)合植入）屬于現(xiàn)階段有效治愈白內(nèi)障以及重建視功能的首選治療方案，PHCAO+IOL植入術(shù)具有手術(shù)損傷小、炎癥反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快、醫(yī)源性散光細(xì)微等特點(diǎn)，已在臨床獲得充分肯定[4-5]，但仍有文獻(xiàn)[6]報(bào)道PHCAO+IOL植入術(shù)后患者有燒灼感、干燥感、異物感及視物模糊等表現(xiàn)。有研究表明，青光眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、角膜屈光術(shù)等眼部手術(shù)會(huì)對(duì)術(shù)眼眼表以及淚膜產(chǎn)生不同程度的影響，引起包括淚液分泌降低、淚液蒸發(fā)加快等表現(xiàn)[7]。

據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，白內(nèi)障手術(shù)影響眼表及淚膜主要包括兩方面，其一即手術(shù)所致，因角膜具有非常豐富的感覺(jué)神經(jīng)，均來(lái)源于三叉神經(jīng)的眼支，自角膜緣可形成神經(jīng)叢，實(shí)施PHCAO時(shí)主要選擇顳側(cè)作透明的角膜切口，便于切斷該區(qū)域內(nèi)角膜緣位置的神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致切口周?chē)霈F(xiàn)乙酰膽堿及神經(jīng)纖維的膽堿酯酶運(yùn)輸障礙，局部的角膜知覺(jué)受其影響最終表現(xiàn)為淚膜、眼表改變。同時(shí)，術(shù)中操作時(shí)出現(xiàn)的超聲能量損傷、機(jī)械性損傷也可損害角膜上皮。此外，手術(shù)創(chuàng)傷也可引發(fā)眼表的局部炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)干眼癥狀。其二即藥物因素所致，如：在手術(shù)中采用表面麻醉后將導(dǎo)致角膜的知覺(jué)減退、淚膜的穩(wěn)定性下降、角膜上皮出現(xiàn)點(diǎn)狀剝脫。再者，術(shù)后的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用以及滴眼液內(nèi)所含的防腐劑也均可損傷眼表、淚膜[9]，造成醫(yī)源性干眼。

以往測(cè)量淚液分泌量常用具有侵襲性操作的Schirmers I test試驗(yàn)，通過(guò)刺激眼表引起淚液的反射性分泌，對(duì)測(cè)試人員、檢測(cè)環(huán)境均需有較高要求。相較之下，淚河高度不僅能夠幫助準(zhǔn)確判定淚液的分泌情況，而且也不會(huì)由于濾紙等刺激性因素導(dǎo)致淚液的反射性分泌，所得結(jié)果同淚液基礎(chǔ)性分泌更為接近[10]。以往檢查淚河高度主要于裂隙燈下對(duì)下瞼中央的淚河高度進(jìn)行估量，不僅操作困難，而且也會(huì)出現(xiàn)較大誤差。而在本文研究當(dāng)中，選擇Keratograph 5M對(duì)淚河高度進(jìn)行測(cè)量，采用穿透攝像、紅外對(duì)焦能夠使淚河白光清晰顯示，并且不會(huì)出現(xiàn)反射性溢淚，在下瞼淚河被迅速拍攝的同時(shí)，也將淚液所受剌激控制到最小，之后保存圖片以自帶的標(biāo)尺功能再予測(cè)量，具有可重復(fù)、簡(jiǎn)便、易行等特點(diǎn)[11-12]，如患者術(shù)后10 d至術(shù)后1個(gè)月內(nèi)下瞼中央的淚河高度與術(shù)前對(duì)比無(wú)明顯差異，則表明在PHCAO+IOL術(shù)選擇小切口不會(huì)影響術(shù)后的淚液分泌量。同時(shí)，由于手術(shù)切口選擇11點(diǎn)方位，切口方向與神經(jīng)走行呈基本平行狀態(tài)，神經(jīng)纖維的離斷也較少，因此對(duì)神經(jīng)損傷的程度也相對(duì)較輕[13-14]。結(jié)膜充血屬于直接性的眼表炎癥，PHCAO+IOL術(shù)后能夠?qū)е滦g(shù)眼在一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)非感染性的炎癥。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PHCAO+IOL所致的炎癥能夠持續(xù)到術(shù)后1～2個(gè)月，而6.0 mm切口下PHCAO+IOL較9.0 mm切口所致的上述炎癥反應(yīng)更輕，所以臨床實(shí)際操作中也應(yīng)將小切口作為首選。此外，通過(guò)對(duì)結(jié)膜充血進(jìn)行評(píng)估，能夠判定患者術(shù)后的炎癥恢復(fù)，參照裂隙燈下結(jié)膜充血的觀(guān)察作分級(jí)是以往常用的方法[15]，而Keratograph 5M則采取白光拍照系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)，可以直接給出患者鼻側(cè)、顳側(cè)充血分?jǐn)?shù)及平均值，較人為操作更為簡(jiǎn)便、客觀(guān)。

本文研究當(dāng)中，術(shù)后10、30 d時(shí)鼻、顳側(cè)球結(jié)膜充血均高于術(shù)前，在術(shù)后90 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后10、30 d時(shí)鼻、顳側(cè)角膜緣充血均高于術(shù)前，在術(shù)后90 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后10 d時(shí)明顯充血情況下充血評(píng)分也僅為2.4分上下，介于輕度的彌慢性充血與局部嚴(yán)重充血之間。而術(shù)前的充血也已達(dá)到輕度的彌慢性充血水平，不難看出手術(shù)后充血情況無(wú)明顯加重，且角膜緣充血略微高于術(shù)前，球結(jié)膜充血在術(shù)后30 d時(shí)已接近術(shù)前水平，說(shuō)明患者術(shù)后30 d僅出現(xiàn)輕微炎癥，可能與手術(shù)切口有關(guān)。

淚膜的破裂時(shí)間能夠?qū)I膜穩(wěn)定性給予客觀(guān)反映，但測(cè)量準(zhǔn)確度常受到操作的規(guī)范性及濕度、溫度等環(huán)境因素影響[16]。目前，臨床測(cè)量淚膜的破裂時(shí)間主要有非侵襲式、侵襲式兩種方法，其中侵襲式屬于熒光素染色傳統(tǒng)方法，在加入熒光素、熒光素的劑量濃度方面都缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，適用單純的干眼排查，雖然具有操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，但尚缺乏規(guī)范性，且可靠性較低[17-18]。在本文研究中采用Keratograph 5M進(jìn)行First-NIBUT測(cè)量，患者PHCAO+IOL術(shù)后10 d、1、3個(gè)月淚膜的破裂時(shí)間First-MBUT、Average-NIBUT與術(shù)前對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步肯定了Keratograph 5M的臨床應(yīng)用，同時(shí)還可能與在術(shù)后2周即開(kāi)始予激素類(lèi)眼水改善眼表有關(guān)[19]。

熒光素染色為眼表?yè)p害的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)法，與裂隙燈的鈷藍(lán)光配合使用，能夠觀(guān)察到角膜以及結(jié)膜上皮受到的損害。由于角膜的上皮細(xì)胞能夠分泌黏蛋白，能夠使角膜表面由疏水性向親水性轉(zhuǎn)換[20]。角膜的熒光染色有增多表現(xiàn)，表示角膜的上皮受損害，進(jìn)而黏蛋白分泌逐漸減少，對(duì)淚膜穩(wěn)定產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

此外，本文選擇Keratograph 5M對(duì)淚膜、眼表檢查，觀(guān)察到PHCAO+IOL術(shù)后10、30 d時(shí)眼表多為結(jié)膜的混合充血，同時(shí)角膜的熒光素染色較術(shù)前明顯升高，于術(shù)后30 d可基本恢復(fù)。但淚膜的非侵襲式破裂時(shí)間、下瞼中央的淚河高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明PHCAO+IOL不會(huì)嚴(yán)重影響淚膜的穩(wěn)定性，在術(shù)后90 d時(shí)各檢查項(xiàng)目也能恢復(fù)達(dá)到術(shù)前水平，未見(jiàn)眼表炎癥，淚膜、眼表均可恢復(fù)為術(shù)前狀態(tài)。

綜上所述，白內(nèi)障PHCAO+IOL植入術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)輕微的眼表局部炎癥，對(duì)淚膜無(wú)不可逆性影響。采用Keratograph 5M可以準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)便地評(píng)價(jià)眼表、淚膜變化，便于及時(shí)給予處理及相應(yīng)補(bǔ)充治療措施。

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（收稿日期：2016-09-22） （本文編輯：周亞杰）