近年來,越來越多的研究發(fā)現(xiàn)膳食能影響癌癥的發(fā)生率、病死率及預(yù)后:《中國居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告(2021)》
表明全谷物、蔬菜水果等能降低部分惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),而畜肉及煙熏肉可增加胃腸道癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國外一些研究證實(shí)癌癥幸存者可通過膳食干預(yù)減少疾病及治療相關(guān)不良反應(yīng),改善預(yù)后,提高生存質(zhì)量
。盡管目前國內(nèi)外研究已初步證實(shí)膳食對(duì)癌癥患者的重要作用,但國內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)人員大多依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo),缺乏基于循證的證據(jù),尚未形成規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn),缺少可應(yīng)用于臨床的證據(jù)總結(jié)。本研究旨在總結(jié)成人惡性腫瘤患者膳食管理的最佳證據(jù),為臨床實(shí)踐提供證據(jù)支持。
1.1 問題確立 根據(jù)PIPOST 模式確立問題
。 P(population) 即目標(biāo)人群, 為成人惡性腫瘤患者;I(intervention)即干預(yù)方法,為各種膳食或飲食干預(yù);P(population)即證據(jù)的實(shí)施者,為臨床管理者、醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師;O(outcome)即結(jié)局指標(biāo),包括腫瘤復(fù)發(fā)率、病死率、存活率、食欲、營養(yǎng)狀況評(píng)分、免疫情況、膳食質(zhì)量、膳食平衡指數(shù)、膳食結(jié)構(gòu);S(setting)即證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所,為某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤專科;T(type of evidence)即證據(jù)類型,包括臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。
1.2 檢索策略 以“癌癥/腫瘤/癌/瘤”、“飲食/膳食/食物”為中文檢索詞,以“neoplasm/neoplasias/neoplasia/cancer/carcinoma/tumor/tumors/malignancy/malignancies/malignant”、“food/diet/ dietary/ diets” 為英文檢索詞,按照“6 S”金字塔模型自上而下進(jìn)行檢索,檢索數(shù)據(jù)庫包括英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)網(wǎng)站、國際指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所 (Joanna Briggs Institute,JBI) 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Up to Date、BMJ Best practice、Cochrane Library、PubMed、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。 檢索所有有關(guān)成人惡性腫瘤患者膳食營養(yǎng)相關(guān)的文獻(xiàn), 檢索時(shí)限均為建庫至2021 年9 月30 日。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例,詳細(xì)檢索策略見圖1。
1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): 研究對(duì)象為≥18 周歲的惡性腫瘤患者;涉及膳食干預(yù)相關(guān)的研究;研究類型為臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí);結(jié)局指標(biāo)包括腫瘤復(fù)發(fā)率、病死率、存活率、食欲、營養(yǎng)狀況評(píng)分、免疫情況、膳食質(zhì)量、膳食平衡指數(shù)、膳食結(jié)構(gòu)等;發(fā)表語種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn):無法獲取全文,會(huì)議摘要及質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的文獻(xiàn)。
1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用《臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)
;采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews) 量表對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)
;采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家共識(shí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)
;臨床決策與證據(jù)總結(jié)因其證據(jù)級(jí)別較高且目前尚未有公認(rèn)的評(píng)價(jià)工具, 對(duì)于來源國際權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)的臨床決策及證據(jù)總結(jié)直接納入, 對(duì)于其他來源的此類證據(jù)則追溯納入證據(jù)的原始文獻(xiàn), 并根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇評(píng)價(jià)工具。
2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 本研究通過對(duì)成人惡性腫瘤患者膳食管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總,共納入30 條最佳證據(jù),包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、膳食評(píng)估、膳食目標(biāo)量、膳食營養(yǎng)素來源、膳食建議、膳食模式、膳食補(bǔ)充劑、體質(zhì)量和身體活動(dòng)9 個(gè)方面,見表3。
1.7 資料提取 由2 名研究者對(duì)通過質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取、核對(duì)及匯總,提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、數(shù)據(jù)庫來源、主題、證據(jù)性質(zhì)、發(fā)表年份等。
1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 納入文獻(xiàn)由2 名具有循證護(hù)理培訓(xùn)背景的研究者獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)及分級(jí),當(dāng)意見分歧或難以抉擇時(shí),邀請(qǐng)我院循證護(hù)理專家介入評(píng)定。 當(dāng)不同來源證據(jù)存在沖突時(shí),以循證到的高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)布的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先
。
2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究最終納入14 篇文獻(xiàn),包括臨床決策2 篇,證據(jù)總結(jié)3 篇,指南6 篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇,專家共識(shí)2 篇,具體見表1。
2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果
2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入6 篇指南,3篇來自PubMed
,2 篇來自中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫
,1 篇來自SIGN 指南網(wǎng)
,其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。
3.6 膳食模式 膳食模式是指膳食中各種食物的種類及其比例, 代表了一個(gè)地區(qū)居民長期形成的膳食習(xí)慣,如健康膳食模式、西方膳食模式、酒肉內(nèi)膳食、水產(chǎn)奶類膳食等
。 為了滿足某些特殊人群,例如惡性腫瘤患者,作為其的輔助性治療,調(diào)整了三大宏量營養(yǎng)素的比例的膳食即為特殊膳食模式, 如低碳飲食、生酮飲食等
。 第21—第23 條證據(jù)總結(jié)了某些特殊膳食模式在癌癥患者中的應(yīng)用建議。 研究顯示攝入高碳水化合物的食物,包括含糖飲料,與結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)
,因此結(jié)直腸癌患者應(yīng)低碳飲食
。 目前關(guān)于生酮飲食治療癌癥的有效性、耐受性和安全性的證據(jù)還不統(tǒng)一;雖然有一些很有希望的結(jié)果被報(bào)道,但總體來說,這種飲食似乎并沒有很好地堅(jiān)持,益處也很少,在將生酮飲食推薦給患者之前,還需要進(jìn)一步的研究;有意嘗試生酮飲食的患者應(yīng)轉(zhuǎn)介給??茽I養(yǎng)師,以尋求建議和監(jiān)測(cè)
。
2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入2 篇來自中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的專家共識(shí)
,質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。
3.4 膳食營養(yǎng)素來源 第13—第15 條證據(jù)描述了惡性腫瘤患者三大營養(yǎng)素的最佳來源。人體所需能量主要來自于三大基本宏量營養(yǎng)素,即膳食碳水化合物、膳食蛋白質(zhì)和膳食脂肪, 選擇合適來源的宏量營養(yǎng)素能降低某些癌癥的復(fù)發(fā)率,改善癌癥患者預(yù)后
。 研究顯示碳水化合物的最佳來源為蔬菜、水果、全谷物和豆類,蛋白質(zhì)為魚、瘦肉、脫皮家禽、雞蛋、脫脂和低脂乳制品、堅(jiān)果類和豆類,脂肪為魚、核桃
。
3.3 膳食目標(biāo)量 第7 條證據(jù)介紹了惡性腫瘤患者的能量目標(biāo)量,需給予其個(gè)性化的能量評(píng)估,包括靜息能量消耗、食物特殊動(dòng)力效應(yīng)及體力活動(dòng),若無法評(píng)估,則按照正常人標(biāo)準(zhǔn)給予
。 第8—第12 條證據(jù)總結(jié)了惡性腫瘤患者營養(yǎng)素的目標(biāo)量。 美國醫(yī)學(xué)研究所(American Institute of Medicine, AIM)推薦碳水化合物的攝入量為總能量的45%~65%,蛋白質(zhì)的攝入量為總能量的10%~35%(至少0.8 g/Kg),脂肪的攝入量為總能量的20%~35%
。惡性腫瘤患者維生素和礦物質(zhì)的攝入量可參考《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》
。 每日飲水量建議為30~40 mL/kg
。
1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 采用2014 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行分級(jí), 依據(jù)研究種類將證據(jù)分為5級(jí)(Level 1~5,1 級(jí)為最高級(jí)別,5 級(jí)為最低級(jí)別);同時(shí)根據(jù)FAME 原則,即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定推薦級(jí)別,分為強(qiáng)推薦(A 級(jí))和弱推薦(B 級(jí))
。
3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 2016 年國家衛(wèi)生計(jì)委在《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》中指出,三級(jí)醫(yī)院和腫瘤??漆t(yī)院要積極推行“單病種、多學(xué)科”診療
。 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療模式已成為目前癌癥診療的新趨勢(shì)
。 第1 條證據(jù)闡述了癌癥患者的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中應(yīng)有專業(yè)的營養(yǎng)師為其提供服務(wù),早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者,早期干預(yù)
。
例7 實(shí)驗(yàn)室將NaClO3和Na2SO3按71∶42的質(zhì)量比混合后倒入燒瓶中,同時(shí)滴入適量濃硫酸,用水浴加熱后產(chǎn)生棕黃色氣體X,測(cè)得NaClO3和Na2SO3恰好完全反應(yīng),則X是( )。
3.2 膳食評(píng)估 膳食評(píng)估的目的是從目前的飲食中獲取相關(guān)信息, 提倡合理的膳食習(xí)慣并改變不良的膳食習(xí)慣,從而促進(jìn)健康
。 第2 條證據(jù)介紹了膳食評(píng)估的具體內(nèi)容,包括進(jìn)食量、吞咽能力、消化功能、食欲波動(dòng)、體質(zhì)量變化、味覺變化等,綜合全面的評(píng)估需要尋求專業(yè)的營養(yǎng)師,以幫助其完成膳食習(xí)慣的改變。 第3—第6 條證據(jù)概括了膳食評(píng)估的方法,評(píng)估方法的選擇根據(jù)時(shí)間決定,可以通過幾個(gè)簡單的問題快速評(píng)估,也可以使用更正式的工具進(jìn)行深入評(píng)估。 評(píng)估進(jìn)食量時(shí),評(píng)估者應(yīng)注意許多患者很難準(zhǔn)確描述進(jìn)食量,研究顯示大部分患者會(huì)低估自己的進(jìn)食量,因此最好采用比照的方法
。 惡性腫瘤患者是厭食高危人群,因此患者應(yīng)在接受抗腫瘤治療前行厭食狀態(tài)評(píng)估
。 厭食評(píng)估方法包括詢問法、簡單評(píng)級(jí)法、視覺模擬測(cè)量、腫瘤患者厭食及惡液質(zhì)功能評(píng)價(jià)量表、腫瘤患者食欲癥狀問卷、口腔問題食欲評(píng)估問卷
。
維州政府當(dāng)天發(fā)表公報(bào)說,新線路全長90公里,建成后將把墨爾本各主要軌道路線和機(jī)場(chǎng)軌道路線連在一起。同時(shí),還將新增10余個(gè)地鐵站點(diǎn),更加方便乘客出行。
不論何時(shí),搶占讀者的注意力都是媒體的發(fā)展方向,尤其是在信息爆炸的注意力經(jīng)濟(jì)時(shí)代,“吸睛”即“吸金”。因此,報(bào)刊媒體融合最重要的是適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)媒體的發(fā)展新趨勢(shì),占領(lǐng)網(wǎng)絡(luò)輿論陣地。
2.2.4 臨床決策及證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入2 篇
來自Up to Date 的臨床決策及3 篇
來自JBI 的證據(jù)總結(jié),均直接納入。
3.5 膳食建議 除宏量營養(yǎng)素外,某些特定類型的食物對(duì)癌癥患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后等方面也有重要影響。 第16—第20 條證據(jù)詳細(xì)介紹了癌癥患者日常飲食種類、量及食用方法的選擇。癌癥患者應(yīng)選擇健康膳食,多吃水果蔬菜、全谷物、豆類、堅(jiān)果類、魚肉,每天至少吃400 g 非淀粉類蔬菜和水果,每餐食用相對(duì)未加工的谷物;限制飽和脂肪、加工食品、紅肉、精制碳水化合物、酒精和高糖高鈉食品的攝入,每周食用紅肉少于500 g; 選擇健康的烹調(diào)方式,增加餐次,少量多餐
。
2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入1 篇來自Cochrane 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
,質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示所有評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。
在中國加大開放力度以及推動(dòng)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的今天,發(fā)展金融業(yè)既是進(jìn)一步改革開放的題中應(yīng)有之義,也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的重要支撐。
羅漠一個(gè)字都沒有回,仿佛這喧囂與他無關(guān),這熱烈與他無關(guān),他超然地跳出圈外,冷眼旁觀。平日里他是友善的,可阮小棉的帖子把他變成了冰,他定是痛了吧,定是在哪個(gè)陰暗角落想起了楚西,不允許自己背叛愛情。
在控制回路上作業(yè)時(shí),要盡量避免出現(xiàn)寄生回路現(xiàn)象。在進(jìn)行保護(hù)校驗(yàn)時(shí),繼保工作人員要明確區(qū)分失靈回路、閘刀切換回路及跳閘回路。在進(jìn)行傳動(dòng)試驗(yàn)過程中要對(duì)傳動(dòng)進(jìn)行出口間隔。在涉及到電壓互感器、電流互感器的二次回路的工作時(shí),繼保工作人員要在接線、拆線時(shí)防止電壓互感器二次側(cè)短路、電流互感器二次側(cè)開路。
3.7 膳食補(bǔ)充劑 第24—第26 條證據(jù)總結(jié)了膳食補(bǔ)充劑在惡性腫瘤患者中的使用時(shí)機(jī)。 癌癥患者在服用膳食補(bǔ)充劑前應(yīng), 應(yīng)盡一切努力通過日常飲食獲得所需營養(yǎng),只有當(dāng)存在證據(jù)表明營養(yǎng)缺乏時(shí)才應(yīng)該考慮服用膳食補(bǔ)充劑
。研究顯示,蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑可以改善惡性腫瘤患者的體質(zhì)量, 厭食風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者可使用氨基酸或蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑改善其體質(zhì)量
。厭食的癌癥患者可以使用維生素C 改善食欲
。
3.8 體質(zhì)量 多項(xiàng)研究表明肥胖會(huì)導(dǎo)致多種癌癥(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌等)的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加
。 第27 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)惡性腫瘤患者應(yīng)保持健康體質(zhì)量,控制體質(zhì)量指數(shù)為18.5~23.9 kg/m
,如果超重或肥胖建議嘗試減肥,若營養(yǎng)不良或體質(zhì)量過輕則應(yīng)由??漆t(yī)師及營養(yǎng)師評(píng)估后行營養(yǎng)干預(yù)。
控制系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)氣動(dòng)閘起升和倒伏的自動(dòng)控制,通過傳感器監(jiān)測(cè)鋼閘門位置角度,調(diào)節(jié)氣袋進(jìn)氣量,保證鋼閘門單元之間同步起升和倒伏,還可預(yù)設(shè)閘門位置高度,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)高度數(shù)據(jù),并可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溢流流速和流量以作參考。另外還可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控、視頻監(jiān)視等功能。
3.9 身體活動(dòng) 第28—第30 條證據(jù)闡述了惡性腫瘤患者體力活動(dòng)的頻率、強(qiáng)度和時(shí)長。國內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道了鍛煉和癌癥生存之間的關(guān)聯(lián), 表明在癌癥治療期間和治療后均可安全開展鍛煉, 可有效提高身體素質(zhì),預(yù)防肌少癥,改善癌癥相關(guān)結(jié)局,提高生活質(zhì)量
。 患者應(yīng)采取積極運(yùn)動(dòng)的生活方式,建議每周至少5 次中高強(qiáng)度鍛煉,每次不少于30 min,每周至少2 次力量訓(xùn)練
。
[]
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