顧兆丹 王永芹 張春磊 張立明 趙月華 劉茜 朱海玲

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，山東濰坊 261031；2.濰坊市婦幼保健院新生兒科，山東濰坊 261011；3.濰坊市人民醫(yī)院新生兒科，山東濰坊 261041）

新生兒死亡率可衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，也是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的指標(biāo)之一。2020年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球新生兒死亡率從2012 年的2.09%降至2020 年的1.70%，其中日本從2012 年的0.10%降至2020年的0.09%，加拿大從2012 年的0.37%降至2020年的0.32%，中國(guó)從2012 年的0.70%降至2020 年0.35%，巴基斯坦從2012 年4.81%降至2020 年4.04%［1］。由于不同國(guó)家或同一國(guó)家不同地區(qū)醫(yī)療水平不同，疾病譜存在較大差異，故使得新生兒死亡率差別很大［2］。本研究通過統(tǒng)計(jì)分析山東省濰坊市3家三甲醫(yī)院死亡新生兒的病歷資料，總結(jié)前后5年新生兒死亡原因及其變化，為指導(dǎo)新生兒疾病防治及進(jìn)一步降低病死率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2012 年1 月1 日至2021 年12 月31日濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科、濰坊市婦幼保健院新生兒科、濰坊市人民醫(yī)院新生兒科所有入院年齡<28 d，且新生兒期死亡的461 例住院新生兒為研究對(duì)象，包括醫(yī)院內(nèi)救治無效死亡、放棄治療后醫(yī)院內(nèi)死亡、自動(dòng)出院后24 h內(nèi)死亡者。

1.2 資料收集

收集死亡新生兒的入院時(shí)間、胎齡、出生體重、母孕期情況、死亡診斷、死亡原因等資料。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5 版《實(shí)用新生兒學(xué)》［3］。其中新生兒敗血癥分為早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥；先天缺陷包括先天性氣胸、食管閉鎖、小腸閉鎖、食管氣管瘺、先天性膈疝；納入Bell分期Ⅲ期壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、復(fù)雜性先天性心臟病、重度新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）及Ⅲ~Ⅳ級(jí)腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricularintraventricular hemorrhage，PIVH）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同一病例有多種死亡原因時(shí)，以根本死因?yàn)闇?zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法或線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒病死率總體情況

2012~2021 年上述3 家醫(yī)院共收治43 037 例新生兒，死亡461 例。其中濰坊市婦幼保健院收治29 637 例，死亡355 例，死亡新生兒平均胎齡為（34±5）周，平均出生體重為（2 039±988）g；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治6 795例，死亡56例，死亡新生兒平均胎齡為（31±4）周，平均出生體重為（1 613±918） g； 濰 坊 市 人 民 醫(yī) 院 收 治6 605 例，死亡50 例，死亡新生兒平均胎齡為（31±4）周，平均出生體重為（1 592±826）g。

2012~2021年10年中這3家醫(yī)院新生兒總體病死率為1.07%（461/43 037），其中后5 年（2017~2021年）新生兒病死率為0.96%（211/22 059），較前5 年（2012~2016 年）的1.19%（250/20 978）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.494，P=0.019）。

2.2 不同胎齡新生兒病死率分析

線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)顯示，隨著胎齡的增加，新生兒病死率呈降低趨勢(shì)（前5 年χ2=411.675，P<0.001；后5 年χ2=347.041，P<0.001）。后5 年28~<32 周新生兒病死率低于前5 年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），其余胎齡組前后5年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同胎齡新生兒的病死率 ［n（%）］

2.3 不同出生體重新生兒病死率分析

線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)顯示，隨著出生體重的增加，新生兒病死率呈降低趨勢(shì)（前5年χ2=392.829，P<0.001；后5 年χ2=379.752，P<0.001）。出生體重750~<1 000 g組和1 000~<1 500 g組后5年病死率低于前5 年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余出生體重組前后5年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同出生體重新生兒的病死率 ［n（%）］

2.4 前后5年新生兒死因構(gòu)成的比較

前5 年新生兒首位死因是呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS，27.6%），其次是敗血癥（25.6%），肺出血（17.6%）居第3 位；后5 年敗血癥（29.9%）躍居為首位死因，其次是肺出血（19.0%），RDS（17.1%）下降至第3 位。后5 年RDS 死因構(gòu)成比（17.1%）明顯較前5 年（27.6%）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032），其他主要死因構(gòu)成比前后5年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 前后5年新生兒主要死因及順位

2.5 前后5年不同胎齡新生兒死因構(gòu)成的比較

前5 年胎齡<26 周新生兒首位死因是重度窒息（50%），其次是肺出血（25%）和敗血癥（25%）；后5 年首位死因變遷為敗血癥（36%），其次為肺出血（27%）。胎齡26~<28 周新生兒首位死因是RDS（38%），其次是肺出血（24%），敗血癥和Ⅲ期NEC（14%）居第3 位；后5 年肺出血（38%）躍居首位，RDS （33%） 退至第2 位，敗血癥（12%）仍居第3 位。胎齡28~<32 周新生兒前5 年的首位死因?yàn)镽DS，后5 年RDS 和肺出血并列首位。胎齡32~<37 周新生兒前后5 年的首位死因由RDS 變遷為敗血癥。胎齡37~<42 周新生兒前后5年的首位死因均為敗血癥。見表4~5。

表4 前5年不同胎齡新生兒主要死因及順位

表5 后5年不同胎齡新生兒主要死因及順位

2.6 前后5年不同出生體重新生兒死因構(gòu)成比較

前5年出生體重<750 g新生兒的首位死因是重度窒息（50%），其次是肺出血（25%）和敗血癥（25%）；后5年首位死因變遷為敗血癥（36%），其次是肺出血（27%）。出生體重750~<1 000 g 新生兒的首位死因是肺出血（34%），其次是RDS（31%），Ⅲ期NEC（14%）居第3 位；后5 年RDS（41%）躍居為首位死因，肺出血（38%）退至第2 位，Ⅲ期NEC（8%）仍居第3 位。出生體重1 000~<1 500 g 新生兒前后5 年首位死因均為RDS。出生體重1 500~<2 500 g 新生兒前后5 年首位死因由RDS 變遷為敗血癥。出生體重2 500~<4 000 g 新生兒前后5 年首位死因均為敗血癥。出生體重≥4 000 g 新生兒前后5 年首位死因由先天缺陷變遷為敗血癥。見表6~7。

表6 前5年不同出生體重新生兒主要死因及順位

表7 后5年不同出生體重新生兒主要死因及順位

2.7 死亡原因評(píng)價(jià)

461 例死亡新生兒中：239 例救治無效死亡，占51.8%；222 例放棄治療死亡，占48.2%。前后5年救治無效病死率分別為49.6%、54.5%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）；前后5 年放棄治療病死率分別為50.4%、45.5%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.102，P=0.294）。前后5 年放棄治療的主要原因?yàn)閾?dān)心預(yù)后。見表8。

表8 前后5年新生兒死亡評(píng)價(jià) ［n（%）］

3 討論

近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和孕期產(chǎn)檢的普及，新生兒的病死率呈下降趨勢(shì)，如孕婦產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）和咖啡因的使用、呼吸支持的開展及完全腸外營(yíng)養(yǎng)的推廣，大大提高了新生兒的存活率。劉祥英等［4］報(bào)道江西省某兒童?？漆t(yī)院新生兒病死率從2014 年的1.13%降至2020 年的0.67%，7 年間新生兒首要死因?yàn)楦腥?。董慧芳等?］報(bào)道2017年河南省18家醫(yī)院新生兒病死率為0.58%，新生兒首要死因亦為感染。陳思等［6］報(bào)道溫州某兒童醫(yī)院新生兒病死率由2010~2013 年的2.19%降至2014~2017 年的1.66%，首要死因由NEC 變遷為先天性心臟病。本研究結(jié)果顯示近10 年新生兒病死率呈下降趨勢(shì)，病死率由2012~2016 年的1.19%降至2017~2021 年的0.96%，首要死因由RDS變遷為敗血癥。

本研究顯示，隨著出生體重、胎齡的增加，新生兒病死率呈降低趨勢(shì)。Yu等［7］研究發(fā)現(xiàn)胎齡和出生體重是影響新生兒死亡的主要因素，胎齡越小，出生體重越低，病死率越高。胎齡較小、出生體重較低的早產(chǎn)兒對(duì)外界適應(yīng)能力較差，更容易發(fā)生各種并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。近幾年隨著醫(yī)院收治的高危產(chǎn)婦比例增多，低胎齡、低出生體重兒，甚至超低出生體重兒的出生率及住院率逐年增多，降低新生兒病死率的關(guān)鍵措施之一是降低早產(chǎn)及低出生體重兒的病死率。

李亞靜等［8］的研究顯示，2012~2014年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院新生兒死亡首要原因是RDS。本研究亦發(fā)現(xiàn)RDS 是前5 年胎齡26~<37 周和出生體重1 000~<2 500 g 新生兒的首位死因，后5 年退至第2~4 位。RDS 病死率高考慮與前5 年孕婦產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用率低，產(chǎn)后PS 應(yīng)用少，且呼吸機(jī)應(yīng)用及技術(shù)不成熟有關(guān)。隨著《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南：2016版》［9］的發(fā)布，有早產(chǎn)征兆的孕婦產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用率顯著提高，并且隨著微創(chuàng)注入PS 治療技術(shù)的應(yīng)用及呼吸機(jī)的不斷改良，均使得RDS的病死率降低。

Procianoy 等［10］報(bào)道，新生兒敗血癥是導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家新生兒死亡的重要原因；Wattal 等［11］也報(bào)道新生兒敗血癥是印度新生兒死亡的主要原因，占所有新生兒死亡的23.4%。本研究結(jié)果顯示新生兒敗血癥是后5年胎齡<26周和32~<37周、出生體重<750 g 和1 500~<2 500 g 新生兒的首位死因，考慮新生兒敗血癥病死率的增加與近5年早產(chǎn)兒出生率增加、臍動(dòng)靜脈置管及經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)等有創(chuàng)操作的廣泛應(yīng)用有關(guān)，這與Kim等［12］的研究結(jié)果一致。

新生兒肺出血是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的一種危重疾病。國(guó)外研究報(bào)道新生兒肺出血致死率在38%~65%之間，未成熟兒致死率更高［13］。Had?i? 等［14］報(bào)道，在歐洲圖茲拉州，新生兒肺出血主要發(fā)生在需要機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，較低的胎齡、較低的出生體重被確認(rèn)為短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示后5 年胎齡26~<32 周新生兒首位死因是肺出血，與Had?i?等［14］研究結(jié)果一致。

新生兒死亡原因評(píng)價(jià)對(duì)于降低新生兒病死率至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)放棄治療和肺出血是導(dǎo)致所有超低出生體重兒死亡的共同危險(xiǎn)因素［15］。本研究發(fā)現(xiàn)前5年50.4%的新生兒因各種原因被放棄治療，后5 年略有下降，占45.5%，故應(yīng)繼續(xù)提高醫(yī)療水平，多與患兒家長(zhǎng)溝通，增加家長(zhǎng)救治信心，并提高參保率以降低新生兒放棄治療率。

綜上所述，本研究顯示：山東省濰坊市三甲醫(yī)院近10 年新生兒的病死率呈下降趨勢(shì)，后5 年新生兒病死率較前5 年降低；病死率隨胎齡的增加、出生體重的增高而降低；前5年新生兒主要死因前3 位依次是RDS、敗血癥、肺出血，后5 年變遷為敗血癥、肺出血、RDS。近10 年來，由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療管理的規(guī)范化，新生兒病死率呈下降趨勢(shì)。為了進(jìn)一步降低新生兒病死率，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)孕期保健，減少孕期異常因素，減少導(dǎo)致早產(chǎn)和低出生體重的危險(xiǎn)因素。另外，臨床治療中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制感染，合理應(yīng)用抗生素防治新生兒敗血癥，產(chǎn)前及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)后合理應(yīng)用PS 預(yù)防RDS，預(yù)防新生兒肺出血的發(fā)生，并多與患兒家長(zhǎng)有效溝通增強(qiáng)救治信心。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。