辛向斌 楊 威 劉凱元 馮光朝 劉姝昉

（河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院，甘肅 張掖 734000）

射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）是急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后較多見的并發(fā)癥，已對(duì)患者健康、生命構(gòu)成威脅[1]。其防治始終都是心血管領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體抑制劑（MRA）、β受體阻滯劑等藥物聯(lián)合使用，雖能改善患者臨床癥狀，但部分患者5年病死率、1年內(nèi)心衰再入院率較高[2]。因此，尋找更有效的用藥策略是當(dāng)前亟待解決的臨床難題。沙庫(kù)巴曲纈沙坦適用于治療HFrEF，其屬于血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，同時(shí)可抑制腦啡肽酶活性，起抗心衰作用[3-4]。PARADIGM-HF臨床試驗(yàn)證實(shí)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰再入院率，且心衰相關(guān)指南對(duì)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑進(jìn)行了推薦。本研究嘗試將沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于STEMI行PCI術(shù)后并發(fā)HFrEF，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年2月期間就診于本院心內(nèi)科的STEMI PCI術(shù)后并發(fā)HFrEF的患者40例，按患者就診先后順序統(tǒng)一編號(hào)，并錄入隨機(jī)化系統(tǒng)，予以完全隨機(jī)化分組，分成對(duì)照組（n=20）與研究組（n=20）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）STEMI依據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南2019》[5]；（2）HFrEF依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)PCI術(shù)[7]治療的STEMI合并HFrEF患者；（2）心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)；（3）年齡≥18歲；（4）知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重先天性心臟病、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病等；（2）患惡性腫瘤，或合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)病；（3）既往診斷慢性心功能不全且藥物治療效果欠佳及機(jī)械輔助治療；（4）過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯可婕八幬铮ū热缟硯?kù)巴曲纈沙坦）過(guò)敏；（5）心源性休克；（6）合并嚴(yán)重肝或腎臟疾病。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療方案，即ACEI/ARB+MRA+β受體阻滯劑+利尿劑。

研究組將常規(guī)治療方案中的ACEI/ARB更換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦，起始劑量25-50mg/次，bid，后續(xù)治療視情況調(diào)整劑量，至能耐受最大用藥劑量并維持。（備注：本組患者至少需停止ACEI治療36h方可服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦）。

兩組療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效比較。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床主要癥狀、體征明顯緩解，心功能改善2級(jí)或2級(jí)以上；②有效：臨床主要癥狀、體征緩解，心功能改善1級(jí)或1級(jí)以上；③無(wú)效：臨床主要癥狀、臨床主要癥狀、體征無(wú)緩解，心功能改善不顯著，甚至出現(xiàn)病情惡化。計(jì)算各組總有效率。

（2）心臟彩超指標(biāo)比較。治療前后以彩色多普勒超聲診斷儀（ACUSON X150，西門子）進(jìn)行心臟彩超檢查，觀察指標(biāo)包括：①左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；②左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）；③左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）；④左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。

（3）血漿N末端腦鈉肽原（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平比較。治療前后以免疫熒光法檢測(cè)兩組血漿NT-proBNP水平。

（4）心功能分級(jí)比較。治療前后安排專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)兩組患者心功能分級(jí)情況。

（5）隨訪結(jié)果。出院后通過(guò)電話與門診展開隨訪，共隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期內(nèi)全因死亡率、心衰再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0?？傆行实扔?jì)數(shù)資料，以n（%）描述，行卡方檢驗(yàn)。心臟彩超指標(biāo)等計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析顯示P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組性別、年齡等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)/±s]

一般資料性別年齡（歲）收縮壓（m m H g）舒張壓（m m H g）靜息心率（次/m i n）合并疾病既往史用藥情況男女高血壓糖尿病血脂異常吸煙酗酒利尿劑硝酸酯類β受體阻滯劑螺內(nèi)酯地高辛對(duì)照組（n=2 0）1 4（7 0.0 0）6（3 0.0 0）5 8.5 6±4.9 8 1 3 4.7 5±1 8.1 7 7 2.1 1±1 0.3 4 9 0.1 2±1 4.2 3 6（3 0.0 0）4（2 0.0 0）2（1 0.0 0）6（3 0.0 0）1（5.0 0）1 7（8 5.0 0）6（3 0.0 0）1 6（8 0.0 0）1 5（7 5.0 0）7（3 5.0 0）研究組（n=2 0）1 1（5 5.0 0）9（4 5.0 0）6 0.1 2±5.0 4 1 3 9.5 8±1 9.4 9 7 4.7 6±1 1.0 5 8 6.4 8±1 3.0 7 8（4 0.0 0）3（1 5.0 0）1（5.0 0）8（4 0.0 0）2（1 0.0 0）1 6（8 0.0 0）8（4 0.0 0）1 4（7 0.0 0）1 4（7 0.0 0）9（4 5.0 0）χ 2/t值0.9 8 5 0.8 1 1 0.7 8 3 0.8 4 3 0.4 4 0 0.1 7 3 0.3 6 0 0.4 4 0 0.3 6 0 0.1 7 3 0.4 4 0 0.5 3 3 0.1 2 5 0.4 1 7 P值0.3 3 1 0.4 2 3 0.4 3 8 0.4 0 5 0.5 0 7 0.6 7 7 0.5 4 8 0.5 0 7 0.5 4 8 0.6 7 7 0.5 0 7 0.4 6 5 0.7 2 3 0.5 1 9 0.9 6 0 0.3 2 7

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率（90.00%，18/20）較對(duì)照組（60.00%，12/20）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后心臟彩超指標(biāo)比較

治療后，兩組的LVEF較同組治療前增大，兩組的LVEDD、LVESD、LVMI較同組治療前減小，且研究組的LVEF較對(duì)照組大，LVEDD、LVESD、LVMI較對(duì)照組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心臟彩超指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心臟彩超指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較：*P<0.05。

組別例數(shù)LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm） LVM（Ig/m2）（n）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組2038.27±6.1143.75±2.93*57.89±7.8550.22±6.63*49.84±8.0245.14±6.02*139.78±44.49113.45±33.43*研究組2037.11±5.5251.47±3.45*60.43±7.2946.15±5.71*46.25±7.7841.28±5.74*146.64±40.5695.39±18.17*t值0.6307.6281.0602.0801.4372.0750.5102.122 P值0.5320.0000.2960.0440.1590.0450.6130.040

2.4 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

治療后，兩組的血漿NT-proBNP水平較同組治療前減小，且研究組的血漿NT-proBNP水平較對(duì)照組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較（±s，ng/L）

表4 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較（±s，ng/L）

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)（n）2 0 2 0治療前3 1 0 0.8 6±9 0 5.7 8 3 0 0 8.4 3±9 2 7.2 2 0.3 1 9 0.7 5 2治療后1 3 6 4.1 8±4 1 1.4 7 7 7 9.8 5±2 5 2.0 9 5.4 1 5 0.0 0 0 t值7.8 0 7 1 0.3 7 2 P值0.0 0 0 0.0 0 0

2.5 兩組患者治療前后心功能分級(jí)比較

治療后，兩組的心功能分級(jí)較同組治療前改善，且研究組的心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后心功能分級(jí)比較

2.6 兩組患者隨訪結(jié)果比較

隨訪6個(gè)月，兩組共1例全因死亡（研究組0例，對(duì)照組2例）、13例因心衰再入院治療（研究組3例，對(duì)照組10例），研究組全因死亡率0.00%較對(duì)照組10.00%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（Fisher精確檢驗(yàn)P=0.487），心衰再入院率15.00%低于對(duì)照組50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.584，P=0.018）。

3 討 論

對(duì)已行PCI治療的STEMI患者而言，受多重因素（例如梗死面積較大）影響，心室收縮功能減退，很可能發(fā)生HFrEF，甚至影響心臟泵血功能，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，致其呈異常激活狀態(tài)，產(chǎn)生持續(xù)性心肌損傷[8]。由此可見，需注重STEMI患者PCI后的恰當(dāng)治療。臨床實(shí)踐表明，即使綜合運(yùn)用ACEI/ARB、MRA、β受體阻滯劑等藥物，部分患者仍可能再入院，且死亡風(fēng)險(xiǎn)高[8-9]。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦是由沙庫(kù)巴曲（其屬于腦啡肽酶抑制劑）與纈沙坦（其屬于ARB類藥物）按1:1摩爾比例而成的復(fù)合制劑，二者能協(xié)同起效，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，與此同時(shí)，還可抑制腦啡肽酶活性，起抗心衰作用[10]。歐洲[11]、美國(guó)[12]、國(guó)內(nèi)[6]的心衰指南建議，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能替代ACEI或ARB作為HFrEF治療的Ⅰ類推薦。表2分析結(jié)果表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于STEMI PCI術(shù)后并發(fā)HFrEF能取得較好臨床效果。

表3（心臟彩超指標(biāo)）、表5（心功能分級(jí)）分析結(jié)果表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能促進(jìn)STEMI PCI術(shù)后并發(fā)HFrEF患者心功能改善。國(guó)內(nèi)學(xué)者田得寬[13]、國(guó)外學(xué)者M(jìn)iric[14]通過(guò)研究得出類似結(jié)論：沙庫(kù)巴曲纈沙坦能促進(jìn)HFrEF患者心功能改善。分析原因可能是，沙庫(kù)巴曲纈沙坦不僅能阻滯血管緊張素受體，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、抑制心肌纖維化等，而且能夠抑制腦啡肽酶，促使循環(huán)系統(tǒng)中含量升高，抑制心室重構(gòu)，進(jìn)而改善心功能。

NT-proBNP是公認(rèn)有效的心衰特異性標(biāo)志物，輔助判斷心衰病情輕重程度、治療效果。表4分析結(jié)果表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于STEMI PCI術(shù)后并發(fā)HFrEF，能 調(diào) 節(jié) 血 漿NT-proBNP水 平。Cunningham[15]同樣認(rèn)為，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可降低HFrEF患者的NT-proBNP水平。支持本研究結(jié)論。分析原因，沙庫(kù)巴曲纈沙坦一方面能促使循環(huán)系統(tǒng)中腦啡肽酶水平發(fā)生改變，通過(guò)相應(yīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，以有效解除炎癥狀態(tài)，減輕心肌損傷。除此之外，還能拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，通過(guò)減少心肌氧耗量、阻礙心肌纖維化等，達(dá)到有效延緩心衰進(jìn)展的目的。

本研究還觀察了兩組患者的死亡率與因心衰再入院率，依據(jù)兩項(xiàng)指標(biāo)反映STEMI PCI術(shù)后并發(fā)HFrEF患者預(yù)后。結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，研究組全因死亡率（0.00%）較對(duì)照組（10.00%）低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，心衰再入院率（15.00%）較對(duì)照組（50.00%）低?？梢?，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能改善STEMI PCI術(shù)后并發(fā)HFrEF患者預(yù)后。其中，兩組全因死亡率無(wú)明顯差異的原因可能是，本研究樣本量少（每組20例）、隨訪時(shí)間短（僅隨訪6個(gè)月）有關(guān)。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于STEMI PCI術(shù)后并發(fā)HFrEF能取得較好臨床效果，能調(diào)節(jié)血漿NT-proBNP水平，改善心臟彩超指標(biāo)、心功能分級(jí)、隨訪結(jié)果。本研究存在樣本量少（每組僅20例）、病例來(lái)源存在地域局限性、隨訪時(shí)間短（僅隨訪6個(gè)月）等不足，所獲結(jié)論仍需今后增加病例數(shù)量、擴(kuò)大病例來(lái)源、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等加以論證。