常利霞，朱利瑋，張淑瑜

（河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 濮陽 455000）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是一種較為常見的院內(nèi)獲得性感染疾病，多數(shù)ICU 患者需使用呼吸機(jī)暫時(shí)替代肺臟功能，而長時(shí)間機(jī)械通氣增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌的感染風(fēng)險(xiǎn)；此外，ICU 患者身體狀況通常較差、免疫力低下，同時(shí)會(huì)進(jìn)行各種介入性操作和抗菌藥廣泛使用，增加多重耐藥菌株的定植與傳播風(fēng)險(xiǎn)[1]。一旦感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌，患者治療時(shí)間會(huì)明顯增加，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)對(duì)其生命安全造成威脅，因此ICU 醫(yī)護(hù)人員需要針對(duì)患者感染多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素實(shí)施早期預(yù)警，同時(shí)給醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)提供相關(guān)信息[2]。基于此，本研究主要探究ICU 病室發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌感染的相關(guān)影響因素，并探討相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2021 年1 月—2022 年5 月 我 院ICU 使用呼吸機(jī)患者62 例進(jìn)行調(diào)查研究，其中男性39 例，女性23 例；年齡29～68 歲，平均年齡（44.45±4.89）歲；重癥肺炎26 例，感染性休克22 例，呼吸衰竭14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②通氣時(shí)間長達(dá)48 h 以上的患者；③所有患者均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行耐藥率判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受呼吸機(jī)通氣前，已合并患有肺部感染的患者；②無法統(tǒng)計(jì)、或臨床資料缺失的患者。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者、家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、既往病史、住院時(shí)間、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氣管插管操作等相關(guān)資料。抽取患者血液2～5ml，培養(yǎng)62 份標(biāo)本,采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，統(tǒng)計(jì)相關(guān)細(xì)菌分布率；采用K-B 紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按相關(guān)標(biāo)注進(jìn)行耐藥率判斷。根據(jù)判斷是否感染相關(guān)肺炎耐藥菌將未出現(xiàn)相關(guān)肺炎耐藥菌感染作為對(duì)照組，出現(xiàn)相關(guān)肺炎耐藥菌感染作為觀察組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行各組數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌感染的相關(guān)影響因素，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌發(fā)病率及耐藥率分析

62 例患者中最常見前3 名菌株是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌，其發(fā)病率/耐藥率分別為20.97%/38.46%、16.13%/30.00%、12.90%/25.00%，具體見表1。

表1 ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌發(fā)病率及耐藥率[（株/%）]

2.2 使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的單因素分析

兩組通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、是否氣管插管操作、合并患有呼吸系統(tǒng)疾病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的單因素分析[±s，n（%）]

表2 使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的單因素分析[±s，n（%）]

因素 對(duì)照組（n=20）觀察組（n=42） t/χ2 值 P 值性別 0.295 0.587男 11（55.00） 20（47.62）女 9（45.00） 22（52.38）年齡（歲） 44.26±4.77 44.38±4.59 0.095 0.925通氣時(shí)間（d） 3.62±0.57 5.29±0.61 10.286 0.000 ICU 住院時(shí)間（d） 21.42±3.27 17.43±2.11 5.793 0.000是否氣管插管操作 8.489 0.004是 11（55.00） 37（88.10）否9（45.00） 5（11.90）合并患有呼吸系統(tǒng)疾病 9.026 0.003是 10（50.00） 36（85.71）否 10（50.00） 6（14.29）

2.3 使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的多因素分析

以相關(guān)肺炎耐藥菌未感染作為結(jié)局變量（未感染=0，感染=1），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量并進(jìn)行賦值（未氣管插管操作=0，氣管插管操作=1；未合并患有呼吸系統(tǒng)疾病=0，合并患有呼吸系統(tǒng)疾病=1）；多因素分析顯示，ICU 住院時(shí)間、通氣時(shí)間、合并患有呼吸系統(tǒng)疾病、氣管插管操作是使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的4 個(gè)主要影響因素（P＜ 0.05），見表3。

表3 使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的多因素分析

3 討論

3.1 ICU 患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌發(fā)病率及耐藥率

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌感染是ICU 病室常見的感染性并發(fā)癥，目前呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌感染的診斷常通過臨床標(biāo)準(zhǔn)，或者病原體檢查[4]。本研究結(jié)果顯示，62 例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌感染患者中，耐藥菌總發(fā)病率高達(dá)67.74%；其中，耐藥菌以肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等為主，其原因可能是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等屬于人體口咽部寄殖菌，易廣泛分布于封閉環(huán)境，而ICU 患者處于免疫力下降狀態(tài)時(shí)，更易引發(fā)內(nèi)源性感染；臨床常用抗菌藥物大多屬于碳青霉烯類，此類藥物頻繁使用易使正常的寄生菌變?yōu)橹虏【?；其次，肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等分布范圍較廣，長時(shí)間采用呼吸機(jī)的ICU 患者易發(fā)生反復(fù)感染，且伴隨大量抗菌藥物的使用，最終導(dǎo)致多重耐藥病原菌定植。該結(jié)果提示對(duì)于臨床尚未感染的患者，需要對(duì)此類細(xì)菌進(jìn)行積極防控[5]。對(duì)于已感染此類細(xì)菌的高風(fēng)險(xiǎn)患者人群，臨床應(yīng)該積極控制其余不良影響因素，盡量避免感染風(fēng)險(xiǎn)因素，合理使用抗生素類藥物，積極控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌感染癥狀。

3.2 使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的影響單因素分析

本研究單因素分析顯示，感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌的患者ICU 住院時(shí)間較對(duì)照組延長，提示對(duì)于ICU 住院時(shí)間較長的患者，應(yīng)加強(qiáng)病室的環(huán)境管理，其原因是ICU 病室為封閉式，一旦感染細(xì)菌，更易增加疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)，并需要與普通病房的管理方式進(jìn)行區(qū)分。其次，感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌的患者通氣時(shí)間較對(duì)照組明顯延長，提示對(duì)于通氣時(shí)間較長的患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)使用管理，在使用呼吸機(jī)前后時(shí)間段內(nèi)，首先進(jìn)行嚴(yán)格消毒滅菌，保障通氣不受影響，后續(xù)需保證呼吸機(jī)管路、儲(chǔ)水瓶等裝置放于正確位置，確保呼吸機(jī)的正常運(yùn)行，以免影響通氣時(shí)間。此外，觀察組中采用氣管插管及合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者較對(duì)照組中明顯增加，該結(jié)果提示對(duì)于采取氣道插管操作的患者，應(yīng)加強(qiáng)口腔、氣道護(hù)理，氣管插管會(huì)使口腔和氣道始終處于開放狀態(tài)，這不僅會(huì)使口腔干燥，導(dǎo)致唾液減少，還會(huì)使氣道黏膜抵抗力降低，且重癥患者很容易因誤吸而將大量繁殖的細(xì)菌吸入肺中，最終無法清除肺內(nèi)細(xì)菌。

3.3 使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的多因素分析

多因素分析顯示，ICU 住院時(shí)間是使用呼吸機(jī)后相關(guān)肺炎耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素（OR為1.011，95%CI為1.003～1.019），說明ICU 住院時(shí)間每增加1 天，患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)增加1.011 倍。除了保障適宜的溫度、濕度、光照度等，醫(yī)護(hù)人員每天為ICU 病室消毒殺菌，并定期清潔ICU 病室，保持病室干凈整潔，以此截?cái)嗖【膫鞑キh(huán)境，并建立嚴(yán)格制度避免家屬探視交叉感染。此外，通氣時(shí)間OR值為1.036（95%CI為1.001～1.041），說明通氣時(shí)間每增加1 天，患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)增加1.036 倍，因此在為患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，還需要固定好管路，以免患者動(dòng)作幅度較大時(shí)，導(dǎo)致管路脫落，每周更換管路1 次，以減少細(xì)菌的入侵，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌感染的反復(fù)發(fā)生[6]。出現(xiàn)氣管插管操作、合并呼吸系統(tǒng)他疾病的OR值分別為1.029、1.043（95%CI分別為1.009～1.050、1.023～1.064），說明出現(xiàn)氣管插管操作、合并呼吸系統(tǒng)其他疾病，患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加1.029、1.043 倍，對(duì)此應(yīng)定期以生理鹽水與碳酸氫鈉溶液為其清潔口腔，并給予氣道濕化處理，以確?？谇慌c氣道的清潔、舒適[7]。同時(shí)，觀察組中合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者較對(duì)照組中明顯增加，且多因素分析中OR值為1.043（95%CI為1.023～1.064），說明出現(xiàn)合并呼吸系統(tǒng)其他疾病，患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加1.043 倍。該結(jié)果提示對(duì)于合并患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，多重疾病會(huì)加快患者的機(jī)體代謝，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確?；颊叩玫匠浞值臓I養(yǎng)支持，設(shè)定營養(yǎng)方案，保障患者每日充分補(bǔ)充蛋白質(zhì)和脂肪等必需的營養(yǎng)物質(zhì)，以提高其抵抗力，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌感染的發(fā)生。

綜上所述，ICU 患者感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌與合并患有呼吸系統(tǒng)疾病、氣管插管操作、ICU 住院時(shí)間、通氣時(shí)間等密切相關(guān)，臨床可通過提高患者營養(yǎng)指標(biāo)、清潔氣道、環(huán)境消毒、氣管清潔等護(hù)理措施，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎耐藥菌的感染率。