周若婧 黃璜 江濱

一、引言

自2009年新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出基于“公平性、可及性、公益性”原則的改革方向后，學(xué)術(shù)界與社會(huì)輿論對(duì)于“公平性”和與之內(nèi)涵高度協(xié)同的“均等性”的討論便不絕于耳（Yip W, Fu H,Chen A T，2019）。尤其是隨著2012年全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，有效解決了醫(yī)保覆蓋廣度問題后（Yip W,Hsiao W C, Chen W，2012），改善城鄉(xiāng)間、地區(qū)間衛(wèi)生資源分布不均成為新的改革重點(diǎn)（王小合、張萌、黃仙紅，2012）。2016年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”兩項(xiàng)制度，即“兩保合一”，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，消除“城鄉(xiāng)二元”體制下城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)保服務(wù)的權(quán)益差異，對(duì)于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展意義重大（謝莉琴、秦盼盼、高星，2020）。

需要明確的是，基本醫(yī)保制度有宏觀、中觀與微觀層次內(nèi)涵。在宏觀層面上，基本醫(yī)保制度意指一項(xiàng)由政府相關(guān)部門主導(dǎo)主辦的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目（孫淑云，2018）。中觀層面上，基本醫(yī)保制度是一種醫(yī)保服務(wù)供給制度，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)保制度的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制與邏輯，其機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)包括諸多具體制度安排，如醫(yī)保目錄遴選、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)保待遇保障等（謝莉琴、秦盼盼、高星，2020）。微觀層面上，基本醫(yī)保制度主要指參保人獲得的醫(yī)保服務(wù)，即參保人實(shí)際享有的醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益或待遇（劉歡、戴衛(wèi)東、向運(yùn)華等，2020）。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)保制度使醫(yī)保服務(wù)“城鄉(xiāng)二元”割裂問題得到了制度性解決，但地區(qū)間醫(yī)保服務(wù)差異始終存在（王小合、張萌、黃仙紅，2012），構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保體系的呼聲日益高漲。公眾對(duì)基本醫(yī)保制度的期待實(shí)則根植于對(duì)其“責(zé)任邊界”不斷擴(kuò)張的訴求，如擴(kuò)大報(bào)銷范圍、償付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌層次等，這雖是基本醫(yī)保制度建設(shè)進(jìn)程的近乎必然，但由于社會(huì)媒體過度渲染與信息不對(duì)稱，公眾訴求時(shí)常超越其發(fā)展階段。因此，需要正確認(rèn)識(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的供給約束條件，以科學(xué)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切話題，例如，為何現(xiàn)階段全國統(tǒng)一的醫(yī)保體系無法建立，為何醫(yī)保服務(wù)邊界無法擴(kuò)張等。在此基礎(chǔ)上應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)保服務(wù)的地區(qū)間均等性水平，為構(gòu)建更公平、合理、可持續(xù)的全民醫(yī)保體系提供參考。

除宏觀視角下集中于對(duì)立法過程的探討（孫淑云，2018），大多數(shù)對(duì)醫(yī)保的研究均基于中觀或微觀的視角?？紤]到制度影響的多元性、泛在性與間接性，通常選取有限幾項(xiàng)結(jié)局變量評(píng)價(jià)醫(yī)保制度的效果，如醫(yī)保制度對(duì)參保人員醫(yī)療服務(wù)利用（就醫(yī)行為）（馬超、趙廣川、顧海，2016）、醫(yī)療費(fèi)用（Zhou Q, Liu G G,Kruholz S，2017）、健康狀態(tài)等方面的影響（Lei X, Lin W，2009；程令國、張曄，2012）。一般認(rèn)為醫(yī)保制度補(bǔ)償了參保人的醫(yī)療費(fèi)用，增加了其就醫(yī)意愿（顧海，2019），推高了醫(yī)療服務(wù)利用率和總體醫(yī)療費(fèi)用（Yip W, Hsiao W C，2009），進(jìn)而顯著改善了健康水平（Wagstaff A,Lindelow M, Gao J，2009）。我國醫(yī)保制度建設(shè)始終以全民醫(yī)保為目標(biāo)，自2012年起該項(xiàng)改革目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)，探討醫(yī)保的“機(jī)會(huì)均等”意義不彰，故現(xiàn)有研究主要集中于對(duì)醫(yī)?！斑^程均等”和“結(jié)果均等”的探討，其中過程均等性主要以籌資責(zé)任均等性為研究內(nèi)容（黎東生、伍玨、龍文磊，2017），而結(jié)果均等性則主要研究醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)、患者醫(yī)療服務(wù)利用、健康結(jié)果三類結(jié)局變量均等性（徐維維、許汝言、陳文，2019）。

現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)保研究業(yè)已較多，但針對(duì)“兩保合一”建立起的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保制度研究則相對(duì)匱乏。有限幾項(xiàng)研究主要集中于以下兩個(gè)方面：一是定性描述“兩保合一”改革進(jìn)程，在中觀層面探討城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保制度改革與建設(shè)成就、存在問題與完善建議。認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打破了過去醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保權(quán)益均等化（繆小林、張蓉、于洋航，2020），改革前景在于進(jìn)一步推進(jìn)實(shí)質(zhì)均等、均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置、提高管理效能、完善籌資機(jī)制、確保制度可持續(xù)等（謝莉琴、秦盼盼、高星，2020）。二是在中觀或微觀層面通過定性、定量相結(jié)合評(píng)估“兩保合一”制度變革的影響，包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療費(fèi)用、健康狀況等維度的影響，以及對(duì)這些維度變量在城鄉(xiāng)間均等性的研究。研究普遍認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化顯著降低了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用與健康不平等（顧海，2019；黎東生、伍玨、龍文磊，2017）。至于地區(qū)間均等性，目前跨地域?qū)嵶C性比較研究數(shù)量相當(dāng)有限，且僅以少數(shù)幾個(gè)城市或地區(qū)為研究對(duì)象（徐愛好，2017）。概括起來，對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)均等性的研究大多聚焦于“兩保合一”對(duì)城鄉(xiāng)間均等性狀況的改善效果，而對(duì)跨地域均等性問題則研究較少，且樣本城市或地區(qū)選取缺乏全國代表性，限制了評(píng)估結(jié)果外推性。

因此，本研究擬對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)地區(qū)間均等性進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究分兩部分展開。第一部分闡明醫(yī)保服務(wù)均等性的理論基礎(chǔ)，形成對(duì)醫(yī)保服務(wù)均等性的合理界定；第二部分利用基尼系數(shù)（Gini Index）和泰爾指數(shù)（Theil Index）對(duì)醫(yī)保服務(wù)地區(qū)間均等性進(jìn)行多維度評(píng)估，以準(zhǔn)確識(shí)別地區(qū)間差異的性質(zhì)、來源與程度。

二、醫(yī)保服務(wù)均等性的理論闡釋與概念界定

（一）理論基礎(chǔ)與分析框架

公共資源類準(zhǔn)公共產(chǎn)品有效治理的目標(biāo)在于使其維持一種可持續(xù)性開發(fā)狀態(tài)（埃莉諾·奧斯特羅姆，2012），即強(qiáng)調(diào)公共資源“生產(chǎn)”與“消費(fèi)”間的動(dòng)態(tài)均衡。公共資源類產(chǎn)品在自然狀態(tài)下與公共產(chǎn)品一樣面臨著有效供給不足的問題，并易于陷入過度開發(fā)與使用導(dǎo)致的“公地悲劇”困境。因此，維護(hù)公共資源“生產(chǎn)”與“消費(fèi)”動(dòng)態(tài)均衡一方面在于加強(qiáng)公共產(chǎn)品有效供給，另一方面在于進(jìn)行科學(xué)適度的開發(fā)。

準(zhǔn)公共產(chǎn)品理論可以為研究醫(yī)保服務(wù)過程提供一個(gè)分析框架。基本醫(yī)保服務(wù)是由政府主導(dǎo)提供的一項(xiàng)公共資源類準(zhǔn)公共產(chǎn)品（嚴(yán)妮、胡瑞寧，2017）。醫(yī)保服務(wù)“生產(chǎn)”即為醫(yī)?；I資過程，“交換”體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)發(fā)生過程，“消費(fèi)”即為醫(yī)保償付過程。一方面，醫(yī)保服務(wù)具有非排他性，制度上無法拒絕任何城鄉(xiāng)居民在繳納基礎(chǔ)保費(fèi)后使用；另一方面，醫(yī)保服務(wù)表現(xiàn)出一定程度的消費(fèi)競爭性，尤其是近年來各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹁霈F(xiàn)了不同程度的控費(fèi)壓力，即醫(yī)保服務(wù)使用出現(xiàn)了“擁擠”現(xiàn)象。與一般公共資源類產(chǎn)品一樣，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“生產(chǎn)”與“消費(fèi)”動(dòng)態(tài)均衡需要在中觀層面為“醫(yī)保服務(wù)有效供給”和“醫(yī)保服務(wù)合理使用”提供激勵(lì)機(jī)制保障，在微觀層面約束個(gè)體理性主義下的“道德風(fēng)險(xiǎn)”與“逆向選擇”兩類自利性傾向。

圖1 公共資源類準(zhǔn)公共產(chǎn)品理論

“道德風(fēng)險(xiǎn)”與“逆向選擇”問題均根植于真實(shí)世界情境下的信息不對(duì)稱，具有內(nèi)在一致的發(fā)生學(xué)基礎(chǔ)?，F(xiàn)有醫(yī)保研究中通常將兩者分而論之，在不同的醫(yī)保環(huán)節(jié)論述其存在性與影響性，大量研究側(cè)重在通過定量模型方法對(duì)兩者進(jìn)行分離檢驗(yàn)（丁宇剛，2018）。本研究繼承此研究傳統(tǒng)，一方面聚焦于“逆向選擇”話語體系論述其對(duì)“醫(yī)保服務(wù)有效供給”的制約，另一方面聚焦“道德風(fēng)險(xiǎn)”論述其對(duì)“醫(yī)保服務(wù)合理使用”的制約，在此基礎(chǔ)上闡釋如何在中觀層面創(chuàng)造有效激勵(lì)機(jī)制以約束兩類制約效應(yīng)，進(jìn)而保障“醫(yī)保服務(wù)有效供給”和“醫(yī)保服務(wù)合理使用”。

1.醫(yī)保服務(wù)供給中的“逆向選擇”與激勵(lì)機(jī)制

信息不對(duì)稱下的“逆向選擇”問題是制約醫(yī)保服務(wù)供給效率提升的關(guān)鍵因素。參保人對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的需求具有垂直相加性，故理論上，醫(yī)保服務(wù)供給的最有效率水平在于參保人對(duì)增加一單位醫(yī)保服務(wù)的支付意愿垂直加總值與增加一單位服務(wù)的總供應(yīng)成本之間的均衡點(diǎn)，即使得總供應(yīng)成本等于社會(huì)總支付意愿（李中義、胡續(xù)楠，2014）。

但在醫(yī)保領(lǐng)域，參保人的邊際支付意愿表現(xiàn)出較大程度的復(fù)雜性與模糊性，參保人明顯處于信息相對(duì)優(yōu)勢地位，使得理想化供給狀態(tài)難以實(shí)現(xiàn)。具體而言，一是參保人邊際支付意愿與增加供給的醫(yī)保服務(wù)種類相關(guān)。參保人有使自身所患疾病相關(guān)的診療用藥項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍的激勵(lì)，相應(yīng)地對(duì)這些項(xiàng)目有較高支付意愿，而對(duì)其他項(xiàng)目支付意愿較低。二是醫(yī)保服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的派生需求，因此更可能激勵(lì)接受醫(yī)療服務(wù)的群體（如老人、兒童等）參保，而身體健康狀況更好的群體則相反。三是和其他公共產(chǎn)品供應(yīng)中的情況類似，醫(yī)保體系中的參保人均有隱瞞或低估自身邊際收益以逃避成本分擔(dān)的傾向，即有“搭便車”的傾向（趙鼎新，2006），造成醫(yī)保服務(wù)供給水平低于最有效率水平。四是參保人同時(shí)也是自由市場上的普通消費(fèi)者，其消費(fèi)決策以最大化綜合效用為目標(biāo)，以收入為預(yù)算約束，由于增加公共產(chǎn)品消費(fèi)將減少其對(duì)私人產(chǎn)品消費(fèi)，故參保人支付意愿與其收入水平、綜合效用函數(shù)緊密相關(guān)。

圖2 醫(yī)保服務(wù)過程分析框架

有效的激勵(lì)機(jī)制可以在微觀層面約束“逆向選擇”，使醫(yī)保服務(wù)供給達(dá)到或更接近于最有效率水平。參保人存在隱瞞邊際收益以實(shí)現(xiàn)“搭便車”的“逆向選擇”問題，因此社會(huì)保險(xiǎn)制度需要一定的強(qiáng)制性以破除“逆向選擇”。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度即采取了實(shí)質(zhì)上的強(qiáng)制性融資與參與規(guī)則。稱之為“實(shí)質(zhì)上的強(qiáng)制性”是因?yàn)?，雖然在政策文本中并未規(guī)定目標(biāo)人群的強(qiáng)制性參與，但在宏觀規(guī)劃與醫(yī)改整體規(guī)劃中始終以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保為目標(biāo)①國務(wù)院2016年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕77 號(hào)）中提到“全民醫(yī)保體系加快健全，基本醫(yī)保參保率保持在95%以上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助全面推開”。國務(wù)院2009年印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》提到“擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面……三年內(nèi)，……參保率均提高到90%以上……關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！栽高x擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合”。，且各統(tǒng)籌地區(qū)政策文件中均對(duì)特殊人群（如低收入、貧困人群等），給予了優(yōu)惠或制定了免除基礎(chǔ)保費(fèi)的豁免條款，故無論從政策目標(biāo)決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作方式，或參保人實(shí)際經(jīng)濟(jì)的可負(fù)擔(dān)性角度，基本醫(yī)保制度均可視為采取了實(shí)質(zhì)上的強(qiáng)制性參與。

參保人邊際支付意愿具有復(fù)雜性與模糊性，其隱瞞或低估自身邊際收益以逃避成本分擔(dān)的傾向?qū)?dǎo)致醫(yī)保服務(wù)供給水平總是低于最有效率水平。按照統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平確定統(tǒng)一費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保服務(wù)供給水平，是在信息模糊性困境難以解決情況下，約束參保人“逆向選擇”空間較好的替代性方案。按照統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平制定參保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，兼顧了地區(qū)參保人對(duì)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的需求，有利于最大化綜合效用函數(shù)；同時(shí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平可以大致反映個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力與支付意愿，對(duì)統(tǒng)籌范圍內(nèi)全體參保人執(zhí)行統(tǒng)一的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，更能體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)公平性和權(quán)利對(duì)等的原則。這一替代方案意味著：在特定經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，醫(yī)保服務(wù)供給最有效率水平是相對(duì)固定的，不宜過度擴(kuò)張其服務(wù)邊界，即可用以回應(yīng)公眾對(duì)醫(yī)保擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的訴求。

2.醫(yī)保服務(wù)使用中的道德風(fēng)險(xiǎn)與激勵(lì)機(jī)制

信息不對(duì)稱下的道德風(fēng)險(xiǎn)問題是制約醫(yī)保服務(wù)合理使用的關(guān)鍵因素。道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)保服務(wù)過程中以“交換”關(guān)系（即醫(yī)療服務(wù)發(fā)生）劃分“前-后”。事前道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為參保人減少對(duì)自身健康風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防行為，對(duì)于事前道德風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)制性制度約束難以發(fā)揮作用，僅可通過自愿性政策工具進(jìn)行宣傳引導(dǎo)，而事后道德風(fēng)險(xiǎn)問題則反映了更深層次的制度掣肘。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)屬于公共資源類準(zhǔn)公共產(chǎn)品，若缺乏有效監(jiān)管與正向激勵(lì)，醫(yī)?；稹按┑住睅缀鯐?huì)成為必然，“公地悲劇”問題在醫(yī)保領(lǐng)域同樣顯著。參保人發(fā)生醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)療行為或使用目錄內(nèi)藥品時(shí)，需要額外付出的醫(yī)療成本（即患者自付費(fèi)用）較低，并隨著醫(yī)保待遇水平逐年提高而持續(xù)降低，因此個(gè)人有過度接受醫(yī)療服務(wù)的傾向（Yip W, Hsiao W C,Chen W，2012）。醫(yī)生往往也存在過度醫(yī)療與過度處方激勵(lì)，形成醫(yī)患“合謀”式道德風(fēng)險(xiǎn)圖景。這主要是由于醫(yī)?；痤A(yù)算管理實(shí)行付費(fèi)總額控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若縮減機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，將造成醫(yī)?；鸸芾矸綄?duì)其下一年醫(yī)保預(yù)付總額的縮減。藥品零加成政策實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生個(gè)人均有激勵(lì)增加從診療項(xiàng)目中獲利的金額，以彌補(bǔ)零加成政策造成的藥品相關(guān)收入縮減（Yi H, Miller G, Zhang L，2015）。故“委托-代理”雙方激勵(lì)相容，均有過度接受或?qū)嵤┽t(yī)療處置傾向，造成醫(yī)保服務(wù)不合理使用乃至一系列欺詐騙保行為。

有效的激勵(lì)機(jī)制可以在微觀層面約束道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)合理使用。旨在消除醫(yī)患“合謀”式道德風(fēng)險(xiǎn)圖景的激勵(lì)機(jī)制主要從醫(yī)?！爸Ц斗绞健焙汀氨O(jiān)督管理”兩方面實(shí)現(xiàn)。支付方式改革嘗試轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“按項(xiàng)目付費(fèi)”模式為“按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付”等打包付費(fèi)模式，將患者醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入項(xiàng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀卷?xiàng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為的正向激勵(lì)，進(jìn)而通過醫(yī)患間“委托-代理”關(guān)系控制參保人過度接受醫(yī)療服務(wù)的傾向。由于醫(yī)保服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的“派生”服務(wù)，規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)會(huì)促進(jìn)對(duì)醫(yī)保服務(wù)的合理使用。監(jiān)督管理改革以建設(shè)多層次、信息化、智能化的醫(yī)保綜合監(jiān)管體系為目標(biāo)，通過有效監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療服務(wù)過程參與主體行為，目前已推行的電子醫(yī)?？ā㈦娮硬v、打擊欺詐騙保等中央與地方專項(xiàng)行動(dòng)，都是對(duì)這一建設(shè)理念的有效探索。

（二）醫(yī)保服務(wù)均等性的概念界定

基于上述理論分析，本文將醫(yī)保服務(wù)均等性界定為：基于醫(yī)保服務(wù)全生命周期過程且在經(jīng)濟(jì)約束下的平等。對(duì)這個(gè)界定，需要從以下兩個(gè)方面做以說明。

第一，醫(yī)保服務(wù)過程包含“生產(chǎn)-交換-消費(fèi)”多個(gè)環(huán)節(jié)，因而對(duì)“醫(yī)保服務(wù)”的認(rèn)識(shí)應(yīng)采取包含著“生產(chǎn)-交換-消費(fèi)”全生命周期的視角，即應(yīng)考慮到醫(yī)保服務(wù)在其“籌資-醫(yī)療服務(wù)發(fā)生-償付”全過程中的均等性。

第二，醫(yī)保服務(wù)水平受到地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平約束，因而對(duì)“均等性”的認(rèn)識(shí)應(yīng)定位于經(jīng)濟(jì)約束下的平等。如果將均等性界定為在醫(yī)保服務(wù)供給與使用方面的完全相同與絕對(duì)平等，那么實(shí)現(xiàn)地區(qū)間均等化意味著各地區(qū)只能享有經(jīng)濟(jì)水平最低地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件約束下的醫(yī)保服務(wù)水平，這種向下拉平式的底線均等過度強(qiáng)調(diào)了公平而導(dǎo)致效率喪失，醫(yī)保服務(wù)供給與使用極大偏離了最有效率水平。根據(jù)前文分析，“按照統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平確定統(tǒng)一費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”激勵(lì)機(jī)制可以約束參保人逆向選擇空間，使醫(yī)保服務(wù)供給更接近于最有效率水平，同時(shí)這也意味著醫(yī)保服務(wù)有效供給水平受地區(qū)經(jīng)濟(jì)約束。因此，合理的均等性界定應(yīng)是一種經(jīng)濟(jì)約束下的平等，實(shí)現(xiàn)地區(qū)間均等性意味著各地區(qū)醫(yī)保服務(wù)水平與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平相匹配，在此種界定下公平和效率原則才得以折中。

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)地區(qū)間均等性實(shí)證評(píng)價(jià)

（一）實(shí)證評(píng)價(jià)方法

1.指標(biāo)選取

指標(biāo)選取包括兩部分。第一部分基于醫(yī)保服務(wù)“籌資-醫(yī)療服務(wù)發(fā)生-償付”全生命周期過程選取“醫(yī)保服務(wù)”指標(biāo)。需要說明的是，由于“醫(yī)療服務(wù)發(fā)生”階段的均等性主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)提供方與患者間的委托代理關(guān)系中，難以實(shí)現(xiàn)指標(biāo)化，因此本文僅針對(duì)醫(yī)保“籌資-償付”兩端選取指標(biāo)。“籌資”端主要評(píng)價(jià)醫(yī)?；I資的地區(qū)間均等性，參考已有文獻(xiàn)，可細(xì)化為三個(gè)具體指標(biāo)，即“醫(yī)保籌資總額”“醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)額”“財(cái)政補(bǔ)貼額”（錢宇、王小合、張萌，2016）?！皟敻丁倍酥饕u(píng)價(jià)醫(yī)保服務(wù)實(shí)施效果（即醫(yī)保償付后患者的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)）均等性，以“人均醫(yī)療保健支出”為指標(biāo)（顧海，2019）。第二部分選取“均等性”指標(biāo)。如前所述，對(duì)均等性的考察應(yīng)當(dāng)置于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的約束下。本文將“地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平”指標(biāo)化為“人均可支配收入”，以體現(xiàn)水平公平和垂直公平（WHO，2000），即參保人支付能力高的地區(qū)享有更高水平的醫(yī)保服務(wù)，支付能力相同則享有一致水平的醫(yī)保服務(wù)。

2.數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源為2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》與各省份醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展年度統(tǒng)計(jì)報(bào)告。主要選取2019年，即“兩保合一”全面完成后的第一年，全國31個(gè)省份城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、期末人口數(shù)、人均醫(yī)療保健支出、地理區(qū)位，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年籌資總額、個(gè)人繳費(fèi)額、財(cái)政補(bǔ)貼額等數(shù)據(jù)。

3.數(shù)據(jù)分析步驟

醫(yī)保服務(wù)均等性評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)分析包括兩個(gè)基本步驟：

（1）均等性定性描述：分別繪制4 個(gè)醫(yī)保服務(wù)指標(biāo)累計(jì)百分比與人均可支配收入累計(jì)百分比的集中曲線，直觀反映相關(guān)指標(biāo)的均等性水平及其與收入增長間的累進(jìn)或累退關(guān)系。

（2）均等性量化估計(jì)與歸因：首先，運(yùn)用Stata 軟件量化相關(guān)指標(biāo)在31 個(gè)省份的總體均等性；第二，按照地理區(qū)劃將31 個(gè)省份劃分為東、中、西、東北4 個(gè)區(qū)域，分別對(duì)每一區(qū)域內(nèi)相關(guān)指標(biāo)的均等性進(jìn)行量化估計(jì)，形成亞組分析結(jié)果；第三，對(duì)相關(guān)指標(biāo)在31 個(gè)省份的不均等性進(jìn)行分解，對(duì)不均等性來源進(jìn)行歸因。

4.數(shù)據(jù)分析方法

在均等性定性描述分析中，采用“集中曲線”方法。在均等性量化估計(jì)與歸因中則基于基尼系數(shù)（Gini Index）和泰爾指數(shù)（Theil Index）進(jìn)行測算和分解歸因。

定性描述基于“集中曲線”直觀反映醫(yī)保服務(wù)地區(qū)間均等性水平。集中曲線是洛倫茲曲線的推廣，在分析兩個(gè)經(jīng)濟(jì)變量分布之間的關(guān)系時(shí)被普遍應(yīng)用，極大拓展了洛倫茲曲線的應(yīng)用場景（劉建平，1997），適用于本文對(duì)醫(yī)保服務(wù)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)水平指標(biāo)之間匹配性的研究。如圖3所示，從左下到右上的對(duì)角直線為絕對(duì)平均線，表示當(dāng)橫、縱坐標(biāo)指標(biāo)的累計(jì)百分比變化趨勢完全一致時(shí)的集中曲線，即此時(shí)地區(qū)間完全均等；集中曲線對(duì)于絕對(duì)平均線的偏離代表不均等性的存在，且集中曲線弧度越大均等性程度越低。當(dāng)集中曲線位于絕對(duì)平均線以下時(shí)，說明醫(yī)保服務(wù)指標(biāo)傾向于集中在經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)；當(dāng)曲線位于絕對(duì)平均線以上時(shí)，則傾向于集中在經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)。

量化估計(jì)與歸因基于基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)兩個(gè)相對(duì)指數(shù)對(duì)醫(yī)保服務(wù)的地區(qū)間均等性進(jìn)行評(píng)價(jià)（綦路、陳蔚，2019）?；嵯禂?shù)和泰爾指數(shù)取值范圍均為0-1，數(shù)值越大表明均等性越低，越小則均等性越高。選擇這兩個(gè)指數(shù)聯(lián)合使用主要是考慮兩者間效力的互補(bǔ)性。第一，基尼系數(shù)對(duì)低收入觀測值不敏感，而泰爾指數(shù)對(duì)此敏感，兩者可以較好實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)。第二，基尼系數(shù)有慣例性區(qū)段劃分，即基尼系數(shù)小于0.2表示均等性較高，在0.2-0.4 之間表示均等性較為合理，大于0.4 意味著均等性過低；泰爾指數(shù)則僅具有相對(duì)意義，沒有客觀的區(qū)段劃分標(biāo)準(zhǔn)，因此基尼系數(shù)長于對(duì)均等性水平定性，彌補(bǔ)了泰爾指數(shù)僅能進(jìn)行相對(duì)大小比較的不足。第三，泰爾指數(shù)具有良好的可分解性質(zhì)，既可用于測量總體差異性，也可用于測量總體中各組成部分的差異性，即可用于識(shí)別組間差異和組內(nèi)差異，適用于考察不同區(qū)域?qū)哟蔚牟町悂碓磿r(shí)使用。

基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)計(jì)算方法及其參數(shù)解釋如下。

基尼系數(shù)（Gini Index）是目前國內(nèi)外測量不平等程度的通用指數(shù)。對(duì)于橫縱坐標(biāo)變量均為離散型統(tǒng)計(jì)變量，

（二）實(shí)證評(píng)價(jià)結(jié)果

1.均等性水平定性描述

圖3為4 個(gè)醫(yī)保服務(wù)均等性評(píng)價(jià)指標(biāo)的累計(jì)百分比與人均可支配收入的累計(jì)百分比（從低到高排列）之間的關(guān)系曲線，即集中曲線。圖中橫軸從原點(diǎn)向右表示人均可支配收入水平逐漸提高，縱軸從原點(diǎn)越向上表示醫(yī)?；I資和衛(wèi)生保健支出金額越高。在圖3的4 張分圖中（圖3.1-3.4），相應(yīng)指標(biāo)的集中曲線均位于絕對(duì)平均線以下，說明4 個(gè)均等性評(píng)價(jià)指標(biāo)在31個(gè)省份總體呈現(xiàn)出累進(jìn)性，即對(duì)于低收入省份，醫(yī)?；I資和衛(wèi)生保健支出負(fù)擔(dān)相對(duì)較低，這與WHO 對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)籌資均等性的基本要求一致（Murray C J, Frenk J，2000）。此外，圖3.4 中集中曲線與絕對(duì)平均線趨勢走向最為接近，即兩條線間面積最小，說明醫(yī)療保健支出的地區(qū)間均等性高于醫(yī)?；I資均等性（圖3.1-3.3）。

圖3 醫(yī)保服務(wù)均等性評(píng)價(jià)指標(biāo)集中曲線

2.均等性水平量化估計(jì)與歸因

在圖3定性描述地區(qū)間均等性水平基礎(chǔ)上，計(jì)算4 個(gè)醫(yī)保服務(wù)均等性評(píng)價(jià)指標(biāo)的基尼系數(shù)（Gini Index）和泰爾指數(shù)（Theil Index），以量化估計(jì)地區(qū)間均等性水平。表1為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的籌資均等性和實(shí)施效果均等性（即衛(wèi)生負(fù)擔(dān)均等性）的評(píng)價(jià)結(jié)果：（1）總體而言，全國31 個(gè)省份間醫(yī)?；I資均等性、衛(wèi)生負(fù)擔(dān)均等性均相對(duì)較高，4 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的基尼系數(shù)值均小于0.4；其中人均醫(yī)療保健支出指標(biāo)的基尼系數(shù)為0.1793，泰爾指數(shù)為0.0546，均顯著小于籌資均等性方面3 個(gè)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)值，說明地區(qū)間衛(wèi)生負(fù)擔(dān)均等性好于籌資均等性。醫(yī)?；I資總額的2 類資金來源中①醫(yī)?；I資總額 = 醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi) + 財(cái)政補(bǔ)貼額。，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)小于財(cái)政補(bǔ)貼額的系數(shù)值，可見醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的地區(qū)間均等性優(yōu)于財(cái)政補(bǔ)貼均等性。（2）基于地理區(qū)劃的亞組分析結(jié)果顯示，4 個(gè)均等性評(píng)價(jià)指標(biāo)在中部、東北部?。▍^(qū)、市）的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)顯著小于在西部、東部，說明中部、東北部省（區(qū)、市）的地區(qū)間均等性較高，西部、東部?。▍^(qū)、市）則相對(duì)較低②區(qū)域劃分參照《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》劃分規(guī)則。具體而言，東部地區(qū)有10 個(gè)?。ㄖ陛犑校?，包括北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東和海南；中部地區(qū)有6 個(gè)省，包括山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南；西部地區(qū)有12 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏和新疆；東北地區(qū)有3 個(gè)省，包括遼寧、吉林和黑龍江。。（3）基于泰爾指數(shù)可分解性的不均等性來源分析結(jié)果顯示，4 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的區(qū)域間泰爾指數(shù)均小于區(qū)域內(nèi)指數(shù)值，即區(qū)域間均等性優(yōu)于區(qū)域內(nèi)均等性。從具體數(shù)值來看，區(qū)域內(nèi)不均等性可以解釋約70%的總體不均等性，而區(qū)域間不均等性僅貢獻(xiàn)了30%的總體不均等性。

表1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)地區(qū)間籌資均等性與衛(wèi)生負(fù)擔(dān)均等性

四、結(jié)論與政策建議

（一）研究結(jié)論

本研究首先基于準(zhǔn)公共產(chǎn)品理論視角，核心圍繞“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”概念，對(duì)醫(yī)保服務(wù)全生命周期過程進(jìn)行理論分析，并在此基礎(chǔ)上形成了對(duì)醫(yī)保服務(wù)均等性的合理界定。其次，基于醫(yī)保服務(wù)均等性的合理界定，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的地區(qū)間均等性進(jìn)行實(shí)證評(píng)價(jià)。

理論分析界定了一種基于醫(yī)保服務(wù)“生產(chǎn)-交換-消費(fèi)”全生命周期過程且在經(jīng)濟(jì)約束下的均等性。實(shí)證分析結(jié)果顯示，現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的地區(qū)間籌資均等性和實(shí)施效果均等性（即衛(wèi)生負(fù)擔(dān)均等性）總體較好，其中衛(wèi)生負(fù)擔(dān)均等性優(yōu)于籌資均等性，醫(yī)?；I資的兩類資金來源中個(gè)人繳費(fèi)均等性優(yōu)于財(cái)政補(bǔ)貼均等性。中部、東北部區(qū)域的地區(qū)間均等性高于西部、東部，推測是由于中部、東北部區(qū)域的省份間經(jīng)濟(jì)水平更相近，而東部、西部區(qū)域的省份間經(jīng)濟(jì)水平分化較大。此外，東、中、西、東北4 個(gè)區(qū)域的區(qū)域間均等性高于區(qū)域內(nèi)均等性，故為進(jìn)一步提高總體均等性應(yīng)著力于提升區(qū)域內(nèi)均等性。

（二）政策建議

基于前述研究，提出以下三點(diǎn)政策建議，分別針對(duì)醫(yī)保服務(wù)有效提供、醫(yī)保服務(wù)合理使用以及醫(yī)保服務(wù)地區(qū)間均等性提升。

1.突出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的“?；尽倍ㄎ?，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展以滿足高層次需求

醫(yī)保服務(wù)最有效率供給水平應(yīng)處于社會(huì)總邊際收益與邊際供應(yīng)成本的均衡點(diǎn)。但在“單一性”醫(yī)保服務(wù)供給制度中，即在全社會(huì)范圍內(nèi)政府構(gòu)建的社會(huì)醫(yī)保體系占據(jù)顯著優(yōu)勢地位情況下，參保人的醫(yī)保服務(wù)邊際收益無法觀測，故無法對(duì)具有不同邊際收益的參保人進(jìn)行差異化收費(fèi)，只能基于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平粗略估計(jì)其平均支付意愿，而基于社會(huì)平均支付意愿的醫(yī)?；I資水平將導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)實(shí)際供給量低于最有效率供給水平。因此，建議鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展，在全社會(huì)范圍內(nèi)引入多類型、多層次的差異化醫(yī)保服務(wù)供給制度，即由政府提供的醫(yī)保服務(wù)定位于“保基本”，強(qiáng)調(diào)公益性；而更高層次醫(yī)保服務(wù)需求則由商業(yè)保險(xiǎn)體系來滿足。此時(shí)參保人可以選擇加入更符合自身需求的醫(yī)保服務(wù)，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)總醫(yī)保服務(wù)供給達(dá)到最有效率水平。

2.加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)保服務(wù)過程的監(jiān)督管理，控制不合理行為

加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)保服務(wù)過程的監(jiān)管力度，以破除醫(yī)患“合謀”實(shí)施或接受過度醫(yī)療處置的扭曲經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，敦促醫(yī)療行為回歸理性。充分利用信息化與技術(shù)化手段，如大數(shù)據(jù)技術(shù)、機(jī)器學(xué)習(xí)等，構(gòu)建起異常醫(yī)療行為和醫(yī)保報(bào)銷行為的識(shí)別、監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制。在全社會(huì)范圍內(nèi)加大對(duì)過度醫(yī)療、過度處方、醫(yī)?；鹄速M(fèi)、欺詐騙保等危害醫(yī)保制度可持續(xù)性的違法違規(guī)行為的宣傳教育，避免因知識(shí)與信息缺位而導(dǎo)致非主觀性的違法違規(guī)行為。

3.適時(shí)適當(dāng)增加政府財(cái)政投入，以區(qū)域經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展助推地區(qū)間醫(yī)保服務(wù)均等化

現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)在籌資、實(shí)施效果方面均具有較好的地區(qū)間均等性，但相對(duì)而言，籌資來源于中政府財(cái)政補(bǔ)貼的地區(qū)間均等性較低。進(jìn)一步提高地區(qū)間均等性，需要財(cái)政投入與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適的省份適時(shí)、適當(dāng)調(diào)整政府財(cái)政投入，主要是向投入不足地區(qū)適當(dāng)增加財(cái)政投入。醫(yī)保服務(wù)地區(qū)間均等性水平歸根到底取決于醫(yī)保服務(wù)水平與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的相適應(yīng)程度，根本解決地區(qū)間醫(yī)保服務(wù)不均等問題有賴于地區(qū)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)、均衡發(fā)展。