陳鍵蕊

腦癱（cerebral palsy，CP）是一種常見(jiàn)兒科疾病，患兒多伴有運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙等，嚴(yán)重者可造成終身殘疾，極大影響患兒身體功能，增加家庭負(fù)擔(dān)[1]。因此，如何促進(jìn)CP患兒各項(xiàng)功能康復(fù)是研究重點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)于CP患兒，臨床注重改善其運(yùn)動(dòng)功能，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-oriented training，TOT）基于運(yùn)動(dòng)控制理論，依照患兒實(shí)際情況制定訓(xùn)練任務(wù)，協(xié)助患兒達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)，最終取得改善運(yùn)動(dòng)功能的效果[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種常用物理療法，在磁場(chǎng)效應(yīng)的作用下，可提高有關(guān)組織興奮性，促進(jìn)腦內(nèi)代謝，減輕機(jī)體功能障礙[3]。二者有效性均已被臨床實(shí)踐證實(shí)，但二者聯(lián)用效果缺乏報(bào)道。基于此，本研究給予CP患兒rTMS、TOT聯(lián)合干預(yù)，探討其對(duì)患兒語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能等的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年4月-2021年9月福州兒童醫(yī)院接受康復(fù)治療的81例CP患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分》中CP診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦電圖、頭部MRI等檢查證實(shí)；依從性優(yōu)良；生命體征平穩(wěn)；有能力配合治療；近期未接受過(guò)有關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有顱內(nèi)感染、先天肢體功能障礙、心肝腎等重要臟器疾病、免疫及血液系統(tǒng)疾病；伴有顱內(nèi)壓升高或內(nèi)分泌代謝異常；合并癲癇；體內(nèi)植入金屬；臨床資料缺失。按照治療方法將其劃分為單一組（n=39）和聯(lián)合組（n=42）。單一組男女比例為23∶16；年齡 2.5～11.0歲，平均（6.23±1.61）歲；疾病分類：7例不隨意運(yùn)動(dòng)型，28例痙攣型，4例共濟(jì)失調(diào)型；體重 12.2～40.7 kg，平均（26.12±6.88）kg。聯(lián)合組男女比例為27∶15；年齡3.0～11.5歲，平均（6.79±1.82）歲；疾病分類：6例不隨意運(yùn)動(dòng)型，33例痙攣型，3例共濟(jì)失調(diào)型；體重11.9～41.3 kg，平均（27.44±5.26）kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均予以常規(guī)藥物治療，包括調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等。

1.2.1 單一組 予以TOT干預(yù)，訓(xùn)練項(xiàng)目包括坐起、站起、行走、爬行、翻身、頭部控制、坐位保持、坐位平衡、站位平衡等，康復(fù)師選擇患兒適合的項(xiàng)目進(jìn)行訓(xùn)練，觀察患兒運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，找出異常之處，并結(jié)合實(shí)際需求，制定具體任務(wù)，如畫(huà)畫(huà)、喝水、投幣、吃飯等，任務(wù)難度不宜過(guò)高，以患兒稍加努力能做到為宜，將任務(wù)作為導(dǎo)向引導(dǎo)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，將患兒家屬納入訓(xùn)練過(guò)程，幫助患兒加強(qiáng)練習(xí)，30 min/次，2次/d，共3個(gè)月。

1.2.2 聯(lián)合組 在單一組基礎(chǔ)上予以rTMS干預(yù)，儀器選用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司提供的YDR CCY-Ⅰ型磁場(chǎng)刺激儀，刺激模式選擇治療模式，刺激部位為腦部皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，刺激頻率設(shè)置為 5 Hz，刺激強(qiáng)度設(shè)置為 200～400 Gs，持續(xù)刺激時(shí)間為2 s，每次間隔10 s，共重復(fù)100次，患兒取坐位，若難以保持坐姿，由家屬抱在懷中，交替刺激兩側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)。5次/周，20 min/次，治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能 使用GMFM評(píng)定兩組治療前及治療3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能，包括坐位能區(qū)（0～60分）、臥位與翻身能區(qū)（0～51分）、爬和跪能區(qū)（0～42分）、行走與跑跳能區(qū)（0～72分）、站立位能區(qū)（0～39分）5個(gè)項(xiàng)目，得分與運(yùn)動(dòng)功能成正比[5-6]。

1.3.2 語(yǔ)言功能 使用兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查評(píng)價(jià)法（S-S法）評(píng)定兩組治療前及治療3個(gè)月后語(yǔ)言功能，包括語(yǔ)言理解（0～100分）、表達(dá)功能（0～100分）2個(gè)項(xiàng)目，得分與語(yǔ)言功能成正比[7-8]。

1.3.3 臨床療效 根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表（GMFM）評(píng)估兩組治療3個(gè)月后療效。顯效：GMFM評(píng)分提高＞20%；有效：GMFM評(píng)分提高6%～20%；無(wú)效：GMFM評(píng)分提高＜6%[9]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較

治療前，兩組坐位、臥位與翻身、爬和跪、行走與跑跳、站立位能區(qū)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3個(gè)月后，兩組坐位、臥位與翻身、爬和跪、行走與跑跳、站立位能區(qū)評(píng)分均升高，且聯(lián)合組坐位、臥位與翻身、爬和跪、行走與跑跳、站立位能區(qū)評(píng)分均高于單一組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較[分，（±s）]

表1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間 組別 坐位能區(qū) 臥位與翻身能區(qū) 爬和跪能區(qū) 行走與跑跳能區(qū) 站立位能區(qū)治療前 聯(lián)合組（n=42） 28.31±2.45 34.50±3.08 19.35±1.73 22.48±2.23 18.98±2.31單一組（n=39） 29.04±2.78 35.38±3.46 20.02±2.05 23.27±2.68 19.76±2.76 t值 1.256 1.211 1.594 1.446 1.383 P值 0.213 0.230 0.115 0.152 0.171治療3個(gè)月后 聯(lián)合組（n=42） 36.69±3.82* 44.67±4.69* 27.37±3.24* 51.24±5.06* 30.88±4.26*單一組（n=39） 33.14±3.15* 38.22±3.91* 23.26±2.64* 43.18±2.73* 26.11±3.24*t值 4.543 6.695 6.230 8.824 5.639 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組語(yǔ)言功能比較

治療前，兩組語(yǔ)言理解與表達(dá)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3個(gè)月后，兩組語(yǔ)言理解與表達(dá)功能評(píng)分均升高，且聯(lián)合組語(yǔ)言理解與表達(dá)功能評(píng)分均高于單一組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組語(yǔ)言功能比較[分，（±s）]

表2 兩組語(yǔ)言功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 語(yǔ)言理解表達(dá)功能治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后聯(lián)合組（n=42） 46.26±6.17 57.72±9.50* 35.79±4.03 46.62±5.13*單一組（n=39） 48.30±6.68 52.63±7.46* 36.81±4.56 41.01±4.86*t值 1.429 2.668 1.068 5.044 P值 0.157 0.009 0.289 ＜0.001

2.3 兩組臨床療效比較

治療3個(gè)月后，聯(lián)合組治療總有效率（92.86%）高于單一組（76.92%）（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

CP的誘發(fā)因素眾多，主要與早產(chǎn)、圍產(chǎn)期腦部缺氧、缺血造成的臟器與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全相關(guān)[10]?？祻?fù)鍛煉是治療CP重要手段，TOT是在特定任務(wù)環(huán)境中融入運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，制定適當(dāng)目標(biāo)，并分階段調(diào)整訓(xùn)練難度，激發(fā)患兒訓(xùn)練動(dòng)機(jī)，刺激肌肉收縮，同時(shí)給予患兒內(nèi)外部反饋，達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練方式[11]。但臨床實(shí)踐指出，TOT具有耗精力、耗時(shí)、內(nèi)容枯燥等不足，對(duì)于部分患兒來(lái)說(shuō)總體療效欠佳[12]。伴隨醫(yī)療技術(shù)與儀器的不斷成熟，物理療法在CP的治療中得到廣泛應(yīng)用。rTMS屬神經(jīng)刺激技術(shù)，借助磁場(chǎng)產(chǎn)生的感應(yīng)電流，刺激深處腦部組織，改變神經(jīng)細(xì)胞興奮性，影響神經(jīng)細(xì)胞代謝及其功能，從而影響腦功能區(qū)，應(yīng)用于腦功能障礙疾病收益顯著[13]。

王黎帆等[14]研究結(jié)果顯示，采用rTMS治療CP效果肯定，利于恢復(fù)患兒運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能、社交功能。本研究中，治療3個(gè)月后，聯(lián)合組治療總有效率（92.86%）高于單一組（76.92%）（P＜0.05），坐位、臥位與翻身、爬和跪、行走與跑跳、站立位能區(qū)評(píng)分均高于單一組（P＜0.05），可見(jiàn)rTMS聯(lián)合TOT治療CP效果顯著，可促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能改善。這是由于TOT將康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活中功能性動(dòng)作結(jié)合，設(shè)置特異性任務(wù)，通過(guò)完成具體任務(wù)，可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)活性，促進(jìn)腦功能重塑，且能增加骨骼肌含量，改善肌力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，減輕運(yùn)動(dòng)功能障礙，rTMS可防止健側(cè)大腦皮層過(guò)度興奮，減輕其對(duì)患側(cè)大腦皮層的抑制，提升患側(cè)大腦皮層興奮度，從而平衡雙側(cè)大腦皮層興奮度，利于提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)力、修復(fù)力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，二者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，更好地改善患兒運(yùn)動(dòng)功能。顳葉、額葉是言語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)覺(jué)理解區(qū)，rTMS通過(guò)刺激顳葉與額葉皮質(zhì)，能激活該區(qū)域有關(guān)功能[15-17]。故本研究顯示，治療3個(gè)月后，聯(lián)合組語(yǔ)言理解與表達(dá)功能評(píng)分均高于單一組（P＜0.05），提示rTMS聯(lián)合TOT不僅能促進(jìn)CP患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，還能改善語(yǔ)言功能。

綜上所述，rTMS聯(lián)合TOT治療CP患兒能改善運(yùn)動(dòng)與語(yǔ)言功能，臨床效果突出，加之rTMS無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的特點(diǎn)，易于患兒接受，可在臨床大力推廣。但此次研究存在不足之處，即觀察時(shí)間僅3個(gè)月、選取病例數(shù)較少、單中心研究，故有待進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)rTMS在CP患兒中的效用。