徐大興，李艷杰，李 森，盧正娟，李新慧，秦正良

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 揚(yáng)州 211900）

腦小血管疾病是常見于中老年人的一種疾病之一，是多種因素共同作用引起的腦小血管異常，隨著病情的進(jìn)展可導(dǎo)致腦組織病變、壞死。隨著人口老齡化的加劇，腦小血管疾病的發(fā)病率越來越高[1]。該疾病起病隱匿、病情緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，故早期診斷比較困難。隨著磁共振技術(shù)的不斷改進(jìn)，腦小血管疾病的檢出率也越來越高。腦小血管病可呈現(xiàn)典型的磁共振成像影像學(xué)改變，如腦白質(zhì)病變、腦微出血等，除了常規(guī)檢查序列外，增加磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可更加敏感地反映腦微出血信息[2-3]。根據(jù)腦小血管疾病的發(fā)病機(jī)制與特點(diǎn)，予以患者抗血小板治療可起到一定的效果。雙嘧達(dá)莫是廣泛用于缺血性心臟病及中風(fēng)等疾病治療的抗血栓形成藥物，其抗血小板聚集作用顯著。但將其應(yīng)用于治療腦小血管疾病的效果還未明確[4]。本研究旨在探討在磁共振SWI指導(dǎo)下個(gè)體化抗血小板方案治療腦小血管疾病患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月—2020年4月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院收治的100例疑似腦小血管疾病患者作為研究對象。所有患者均接受磁共振SWI檢查，選擇符合顱內(nèi)微出血病灶≥5個(gè)腦小血管病患者入組（65例），以隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組（32例）和觀察組（33例）。對照組中男18例，女14例；年齡53～70歲，平均（60.54±4.34）歲。觀察組中男18例，女14例；年齡53～70歲，平均（60.54±4.34）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者磁共振有明確腦小血管病影像學(xué)表現(xiàn)[5]，且SWI序列下顱內(nèi)微出血病灶≥5個(gè)；②年齡18～80歲；③患者個(gè)人信息以及臨床相關(guān)資料真實(shí)且完整；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT檢查有腦出血或者有出血傾向；②肝功能障礙（轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限1.5倍），腎功能障礙（Cre＞2.0 mg/dL或177 μmol/L）或患有其他嚴(yán)重的全身性疾病；③對本研究使用的藥物過敏；④合并惡性腫瘤或正在進(jìn)行抗腫瘤治療；⑤中度以上癡呆、精神障礙患者。

1.2 方法

采用西門子1.5T磁共振系統(tǒng)進(jìn)行檢查，SWI序列掃描參數(shù)設(shè)置：層厚6.0 mm、層間距1.5 mm、視野24 cm×24 cm、矩陣320×256、翻轉(zhuǎn)角度20°、回波鏈長10，回波時(shí)間、重復(fù)時(shí)間分別820 ms、4 280 ms。在開始掃描前，要求將身上的金屬物品取下，在檢查期間均勻呼吸，不可隨意挪動，若出現(xiàn)不適需立即告知醫(yī)師。由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行影像判斷，達(dá)成共識即可作為最終結(jié)果，選擇符合顱內(nèi)微出血病灶≥5 個(gè)腦小血管病患者。對照組按《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[6]給予基礎(chǔ)治療，包括降壓、降糖、靜脈溶栓、降脂、抗炎等，不給予任何抗血小板治療藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上接受雙嘧達(dá)莫（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020968，規(guī)格25 mg×100 s）治療，每次50 mg，3次/d。兩組均持續(xù)治療1年。

1.3 觀察指標(biāo)

①腦白質(zhì)病變情況。分別于治療前、治療6個(gè)月、治療1年采用Fazekas量表（0～6分）[7]進(jìn)行評估，評分與病變程度呈正相關(guān)。②認(rèn)知功能、日常生活能力。分別于治療前、治療6個(gè)月、治療1年進(jìn)行評估，采用簡明精神狀態(tài)量表評估認(rèn)知功能，內(nèi)容涉及記憶力、注意力、定向力、語言功能等項(xiàng)目，總分30分。采用日常生活能力量表評估日常生活能力，內(nèi)容涉及吃飯、洗澡、行走、大小便等項(xiàng)目，總分100分。2種量表的評分與功能均呈正相關(guān)。③不良事件發(fā)生情況。觀察并統(tǒng)計(jì)兩組顱內(nèi)出血、消化道出血、劇烈頭痛、肝功能異常等不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦白質(zhì)病變對比

治療前，兩組Fazekas評分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6個(gè)月后、1年后，觀察組Fazekas評分更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦白質(zhì)病變對比（，分）

表1 兩組腦白質(zhì)病變對比（，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療6個(gè)月 治療1年觀察組 33 4.62±0.69 2.43±0.35 1.76±0.28對照組 32 4.47±0.76 3.00±0.32 2.11±0.21 t 0.834 6.846 5.688 P 0.408 0.000 0.000

2.2 兩組認(rèn)知功能、日常生活能力對比

治療前，兩組認(rèn)知功能、日常生活能力評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個(gè)月后、1年后，觀察組認(rèn)知功能評分、日常生活能力評分較對照組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能、日常生活能力對比（，分）

表2 兩組認(rèn)知功能、日常生活能力對比（，分）

組別 例數(shù) 認(rèn)知功能評分治療前 治療6個(gè)月 治療1年觀察組 33 28.12±0.40 27.21±0.28 26.73±0.25對照組 32 28.08±0.43 26.87±0.32 26.08±0.22 t 0.388 4.563 11.115 P 0.699 0.000 0.000組別 例數(shù) 日常生活能力評分治療前 治療6個(gè)月 治療1年觀察組 33 79.76±2.07 84.34±3.00 88.03±3.17對照組 32 75.43±2.12 80.43±3.54 88.87±3.23 t 8.33 4.809 21.058 P 0.294 0.000 0.000

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況對比

兩組顱內(nèi)出血、消化道出血、劇烈頭痛、肝功能異常等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

腦小血管病是臨床常見的腦部血管疾病，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。腦小血管病患者的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括無癥狀性腦小血管病、腔隙性卒中和認(rèn)知功能障礙等，癥狀表現(xiàn)與病灶的部位、程度及數(shù)量等因素有關(guān)。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷優(yōu)化，腦小血管病的診斷和治療水平也明顯增加。磁共振SWI技術(shù)的應(yīng)用效果越來越顯著，采用在3個(gè)方向施加完全流動補(bǔ)償?shù)母叻直嫒S梯度回波序列進(jìn)行掃描，較常規(guī)梯度回波序列更敏感，顯著提升了對腦小血管病的檢出率[8]。

腦微出血數(shù)量與腦白質(zhì)變化程度密切相關(guān)，是腦小血管病的特征影像之一。通過腦白質(zhì)變化程度判斷并指導(dǎo)抗血小板聚集藥物的使用，對疾病的控制有積極的影響[9-10]。本研究在治療6個(gè)月后、1年后，觀察組Fazekas評分更低（P＜0.05），說明雙嘧達(dá)莫抗血小板聚集治療方案對腦白質(zhì)病變的改善效果更顯著。雙嘧達(dá)莫的抗血小板效果與阿司匹林相當(dāng)，但其改善細(xì)胞內(nèi)外離子分布而減輕細(xì)胞毒性水腫、抑制凋亡和氧化損傷。另一方面，雙嘧達(dá)莫具有抗氧化作用，可阻止氧化修飾的低密度脂蛋白形成，從而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[11]。

目前對于缺血性腦血管病二級預(yù)防，抗血小板方案多采用阿司匹林或氯吡格雷。因腦小血管病患者可能存在微出血，抗血小板治療會帶來一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，抵消了抗血小板聚集治療帶來的獲益，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)新發(fā)卒中事件、認(rèn)知功能、日常生活能力下降。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后、1年后，觀察組認(rèn)知功能評分、日常生活能力評分較對照組更高（P＜0.05），說明雙嘧達(dá)莫抗血小板聚集治療方案可有效延緩認(rèn)知功能以及日常生活能力的下降。雙嘧達(dá)莫能抑制血小板的黏附性，從而避免其黏附于血管壁的損傷部位，同時(shí)對血液中的腺苷脫氫酶以及磷酸二酯酶活性有抑制作用，利于促進(jìn)血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷合成，減少其降解，降低血小板聚集作用，改善患者病情，有效延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，兩組顱內(nèi)出血、消化道出血、劇烈頭痛、肝功能異常等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見雙嘧達(dá)莫的安全性理想。這一研究結(jié)果與張小明和牛寶華[12]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，在磁共振SWI指導(dǎo)下，針對微出血數(shù)目≥5個(gè)的患者采用雙嘧達(dá)莫抗血小板聚集治療方案的效果顯著，安全性理想，可為臨床個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。