陳俊瑤 江秀娟 黃金晶 張正華 蘇海翔 王玉虹

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

一次性真空采血管是檢驗(yàn)前樣本儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、分析和保存的承載容器，品種繁多，因其中加入了促凝劑成分，縮短了血液凝固時(shí)間，加快了血液分離速度，且使用方便，減少了交叉污染和抽血時(shí)穿刺的次數(shù)，越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)工作者的青睞。但其質(zhì)量和性能是采血標(biāo)準(zhǔn)化不可忽視的問(wèn)題，這對(duì)保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性具有重要的意義。因此選擇高質(zhì)量的采血容器是檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)[1］。我科在開(kāi)展血栓分子標(biāo)志物項(xiàng)目時(shí)，選用三個(gè)不同生產(chǎn)廠家的一次性真空采血管比較其檢測(cè)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象。隨機(jī)自愿加入的27~66歲腫瘤患者、醫(yī)院工作人員及家屬36例。

1.1.2 試管選擇。試管1：國(guó)產(chǎn)試管；試管2：進(jìn)口試管；試管3：與試管1不同廠家的另一家國(guó)產(chǎn)試管。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)項(xiàng)目。血栓分子標(biāo)記物項(xiàng)目包括：凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）；纖溶酶-α2纖溶酶抑制物（PIC）；血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）；組織纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物（t-PAIC）。凝血系列項(xiàng)目包括：凝血酶原時(shí)間（PT）；活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）；纖維蛋白原（FIB）；D-二聚體（D-Dimer）；纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）；凝血酶原時(shí)間（TT）；抗凝血酶Ⅲ（AT3）。

1.2.2 儀器和試劑。血栓分子標(biāo)志物檢測(cè)為日本希森美康公司生產(chǎn)的HISCL-5000全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品；凝血系列指標(biāo)檢測(cè)為日本希森美康公司生產(chǎn)的CS-5100全自動(dòng)凝血分析儀及配套的試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，其中FDP試劑和校準(zhǔn)品購(gòu)自日本積水醫(yī)療科技（中國(guó)）有限公司。L600低速自動(dòng)平衡離心機(jī)為長(zhǎng)沙湘儀離心機(jī)儀器有限公司生產(chǎn)。

1.2.3 標(biāo)本采集。研究對(duì)象采血前3天內(nèi)不允許飲酒，禁食過(guò)夜（8~18小時(shí)），次日上午8：00至10：00之間采集血液樣本。按照試劑說(shuō)明書分別用試管1、試管2和試管3同時(shí)抽取肘部靜脈血各2mL，抽血由同一名護(hù)士完成，樣本采集后每管均輕柔顛倒混勻5~8次，且所采集樣本無(wú)溶血、脂血、黃疸等情況。采集的3管抗凝血樣本立即同時(shí)離心（3000r/min，10min），進(jìn)行血栓分子標(biāo)志物及凝血系列檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Python SciPy（Version：1.8.1）統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)比較的方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同試管血栓前分子標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果比較 結(jié)果顯示，不同試管TAT檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1；且試管1及試管2、試管1及試管3檢測(cè)結(jié)果兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他血栓分子標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同試管血栓前分子標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 不同試管血栓前分子標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：組間兩兩比較，*P<0.05

組別 n TAT（ng/mL）PIC（μg/mL）TM（TU/mL）t-PAIC（ng/mL）試管1 36 33.95±34.65 0.95±0.49 9.39±4.31 8.37±3.95試管2 36 1.87±1.58* 0.89±0.48 10.11±3.65 10.00±5.2試管3 36 2.23±1.57 0.92±0.51 10.01±3.85 10.3±5.56 F 10.132 0.033 0.116 0.530 P 0 0.968 0.891 0.593

2.2 不同試管凝血七項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較 結(jié)果顯示，不同試管PT檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3；且試管1及試管2、試管1及試管3檢測(cè)結(jié)果兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他凝血系列檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同試管凝血七項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 不同試管凝血七項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：組間兩兩比較，*P<0.05

PT（秒） APTT（秒） FIB（g/L） D-二聚體（mg/L） FDP（μg/mL） TT（秒） AT3（%）試管1 36 10.01±1.3 22.62±3.33 3.17±1.03 1.02±1.14 3.21±2.43 18.87±1.67 91.38±19.33試管2 36 11.72±1.23* 24.83±5.98 3.02±0.82 1.01±1.15 2.88±1.35 17.98±1.87 90.08±20.99試管3 36 11.7±1.33* 25.28±6.41 3.03±0.83 0.98±1.05 2.81±1.58 18.48±1.98 89.99±20.81 F 6.592 0.772 0.096 0.003 0.155 0.668 0.016 P 0.004 0.471 0.909 0.997 0.857 0.520 0.984組別 n

3 討論

血栓前狀態(tài)是指機(jī)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)，容易引起血栓的多種因素改變，有血栓形成傾向但尚未形成血栓，或者形成少量血栓正處于溶解狀態(tài)。它的分子標(biāo)志物有AT-Ⅲ、v WF、D-二聚體、FIB、TAT、P-選擇素、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等[2］。這些分子標(biāo)志物和凝血功能檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化近年來(lái)得到了臨床的重視。少數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在診治患者過(guò)程中意識(shí)到血栓存在的風(fēng)險(xiǎn)，提前給患者做抗凝治療，但經(jīng)常在抗凝和止血治療的程度上難以把握，臨床發(fā)現(xiàn)血栓或出血幾乎已經(jīng)是晚期。因此通過(guò)檢測(cè)這些分子標(biāo)志物的改變，早期識(shí)別血栓前狀態(tài)的存在，采取相關(guān)適當(dāng)?shù)目鼓胧┦欠浅Ｓ斜匾?。然而血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物和凝血功能檢測(cè)的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性與一次性真空采血管的質(zhì)量緊密相關(guān)，采血管質(zhì)量和性能是采血標(biāo)準(zhǔn)化不可忽視的問(wèn)題[3］，2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的WS/T 224-2018《真空采血管的性能驗(yàn)證》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱WS/T 224~2018），為一次性真空采血管質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估提供了指南[4］。

一次性真空采血管多為普通玻璃管和塑料管，內(nèi)含的各種添加劑（如抗凝劑、促凝劑、分離膠、表面活性劑）、試管材質(zhì)等均會(huì)對(duì)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響[5］，本研究選用的三家不同生產(chǎn)廠家的一次性真空采血管抗凝劑均為枸櫞酸鈉，其原理是通過(guò)與血液中鈣離子形成不容易解離的枸櫞酸鈣螯合物而達(dá)到抗凝作用，適用于血栓分子標(biāo)志物和凝血試驗(yàn)。且三家一次性真空采血管均符合美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（national committee for clinical laboratory standards，NCCLS）推薦的血凝指標(biāo)測(cè)定要求的抗凝劑為枸櫞酸鈉，濃度是3.2%，相當(dāng)于109mmol/L，抗凝劑與血液的比例是1∶9[6］。理論上使用三個(gè)廠家生產(chǎn)的一次性真空采血管用同一臺(tái)儀器進(jìn)行同一項(xiàng)目檢測(cè)，不同生產(chǎn)廠家試管采集的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果理應(yīng)一致。但是，本研究結(jié)果表明，用不同生產(chǎn)廠家的一次性真空采血管（枸櫞酸鈉與血液比例均為1∶9）采集血液檢測(cè)血栓分子標(biāo)志物和凝血系列指標(biāo)，三家不同生產(chǎn)廠家試管的TAT檢測(cè)結(jié)果分別為：（33.95±34.65）ng/mL，（1.87±1.58）ng/mL，（2.23±1.57）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.13，P<0.05），且試管1及試管2、試管1及試管3檢測(cè)結(jié)果兩兩比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三家不同生產(chǎn)廠家試管的PT檢測(cè)結(jié)果分別為：（10.01±1.3）秒，（11.72±1.23）秒，（11.7±1.33）秒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.59，P<0.05），且試管1及試管2、試管1及試管3檢測(cè)結(jié)果兩兩比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他血栓分子標(biāo)志物和凝血系列檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這與王延群[7］用國(guó)內(nèi)兩家不同企業(yè)生產(chǎn)的一次性真空采血管（枸櫞酸鈉抗凝劑）檢測(cè)64例血樣，發(fā)現(xiàn)PT等4項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性差異的結(jié)果相符。產(chǎn)生差異的原因可能與一次性真空采血管的材質(zhì)、生產(chǎn)過(guò)程中對(duì)試管內(nèi)壁的處理方式不同導(dǎo)致管壁不光滑或硅化不好[8］、試管本身的清潔度[9］以及試管的消毒方式有關(guān)，這些因素會(huì)激活血樣中的凝血因子，使得部分凝血因子在檢測(cè)前被消耗，改變了血樣的原始狀態(tài)和穩(wěn)定性[10］，在檢測(cè)過(guò)程中產(chǎn)生干擾，從而對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成了一定的影響。因此，更換不同品牌、不同材質(zhì)或不同批號(hào)的一次性真空采血管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格檢查采血管質(zhì)量并做好批間對(duì)比實(shí)驗(yàn)，并記錄存檔[11］。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人們對(duì)于健康重視程度不斷提高，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。尤其在當(dāng)今精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，臨床實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備有了極大的改變，從單臺(tái)儀器的測(cè)定到自動(dòng)化流水線系統(tǒng)，使得實(shí)驗(yàn)室管理模式也隨之發(fā)生了根本性的變化[6］。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)貫穿于診療的全過(guò)程，在提高醫(yī)療水平的同時(shí)，加強(qiáng)檢驗(yàn)質(zhì)量管理是十分必要的。檢驗(yàn)質(zhì)量不僅僅局限于檢驗(yàn)結(jié)果本身，從管理的角度來(lái)講包括影響檢驗(yàn)結(jié)果全過(guò)程的各個(gè)方面：檢驗(yàn)前質(zhì)量控制、檢驗(yàn)中質(zhì)量控制和檢驗(yàn)后質(zhì)量控制。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》要求實(shí)驗(yàn)室內(nèi)采用不同方法或儀器檢驗(yàn)同一項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)進(jìn)行一致性的比較（儀器間比對(duì)）[6］，但是，臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量過(guò)于重視檢驗(yàn)結(jié)果而忽視了檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量控制。有統(tǒng)計(jì)分析表明，檢驗(yàn)前質(zhì)量控制保證體系是保證臨床檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的重要基礎(chǔ)[6］，檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量在整個(gè)檢驗(yàn)質(zhì)量控制程序中占比高達(dá)70%[12］，但其具有很大的不可控性，是檢驗(yàn)儀器、試劑、質(zhì)控品等無(wú)法解決的。從醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)始，包括選擇采集樣本容器、采集樣本、運(yùn)送樣本以及樣本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室后進(jìn)行檢驗(yàn)前的處理，這些都屬于檢驗(yàn)前階段的質(zhì)量控制過(guò)程，這些因素對(duì)減少實(shí)驗(yàn)誤差、提高檢驗(yàn)質(zhì)量來(lái)說(shuō)非常重要。認(rèn)識(shí)和控制檢驗(yàn)前質(zhì)量控制，不僅需要檢驗(yàn)科人員的努力，還有賴于醫(yī)院臨床醫(yī)生和護(hù)理人員的配合[13］。

綜上所述，一次性真空采血管質(zhì)量直接影響臨床檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行性能評(píng)估是保證其質(zhì)量的重要措施[14］。所以在檢測(cè)血栓前分子標(biāo)志物和凝血系列項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)該注意不同生產(chǎn)廠家一次性真空采血管之間的比對(duì)，選擇合適的采血管，提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，使選用的采血管對(duì)臨床檢測(cè)結(jié)果影響最小化，同時(shí)能最大程度提高檢驗(yàn)結(jié)果的可靠度[15-16］，為臨床診療工作提供有價(jià)值的參考依據(jù)。