付奕豪，周躍飛，楊雙武，賈鵬飛，高大寬

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

腦脊液鼻漏是腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔通過漏口流入鼻腔或鼻竇，這種異常的腦脊液引流途徑可導(dǎo)致腦膜炎或腦膿腫等顱內(nèi)感染的發(fā)生，因此，正確診斷腦脊液鼻漏并積極治療尤為重要。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前腦脊液鼻漏常用的手術(shù)治療方法，其具有更高的成功率和較小并發(fā)癥的優(yōu)點，已被臨床醫(yī)生廣泛接受。本研究通過回顧空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院近年來經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)相關(guān)資料，總結(jié)臨床經(jīng)驗，為進一步了解腦脊液鼻漏缺損修補術(shù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究回顧性分析2015年1月至2020年1月在西京醫(yī)院神經(jīng)外科行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏缺損修補術(shù)68例患者的臨床資料，其中外傷性37例(54.4%)、自發(fā)性31例(45.6%)，醫(yī)源性腦脊液均排除在外。男性40例，女性28例，年齡10～62(平均42.3±6.2)歲。所有患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 患者術(shù)前體格檢查體溫均正常，無頭疼、頸項強直等感染相關(guān)體征。術(shù)前行顱底薄層CT和(或)MRI檢查(圖1A～B)；腦脊液核素顯像檢查，判斷腦脊液漏口的位置和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系(圖1C～D)；增強T2掃描(3D-FIESTA，GE超導(dǎo)型3.0T MR，美國)技術(shù)進行高分辨掃描，輔助診斷漏口。

A～B：MRI薄層T2顯示腦脊液鼻漏位置(箭頭所示)；C～D：CT腦池核素顯像可見核素通過漏口外溢至鼻腔，明確診斷漏口位于左側(cè)篩頂(箭頭所示)。圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果

1.2.2 手術(shù)方法 全麻后頭適度后仰、左偏、稍向右轉(zhuǎn)，上身抬高15°～20°，下肢稍抬高?？谇弧⒈遣亢兔娌康葏^(qū)域使用碘伏消毒。手術(shù)入路由漏口位置決定，位于篩板和篩頂?shù)穆┛谶x擇中鼻道經(jīng)篩竇入路，蝶骨平臺、鞍底和斜坡漏口選擇經(jīng)蝶竇入路，定位于蝶竇側(cè)壁的采取經(jīng)翼突入路。

使用剝離子將中鼻甲向外側(cè)推擠，制作鼻中隔帶蒂黏膜瓣，其基底位于蝶竇開口和鼻后孔弓，然后將黏膜瓣反轉(zhuǎn)并放置于鼻咽部，以備后續(xù)使用。術(shù)前定位漏口于單側(cè)篩頂或篩板位置時，采用單側(cè)經(jīng)篩竇入路；若漏口波及雙側(cè)篩板或位于中線，選擇雙側(cè)經(jīng)篩竇入路。切除鉤突和篩泡，根據(jù)需求開放額竇以及前組、中組或后組篩竇，在竇內(nèi)黏膜外仔細觀察，大多可見局部黏膜水腫及局部隆起，若見有清亮液體流出并有搏動性則證實漏口位置；若漏口不明顯，術(shù)中讓助手協(xié)助壓迫頸內(nèi)靜脈或讓麻醉醫(yī)師行Valsava法促進腦脊液外溢，確定大體位置后，去除碎骨片輪廓化術(shù)腔，磨鉆去除骨性突起，切除和碳化漏口周圍黏膜，形成新鮮移植床。漏口位于蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)、鞍底或斜坡者，以經(jīng)蝶竇入路打開蝶竇，根據(jù)需要切除部分后組篩竇。充分去除蝶竇內(nèi)黏膜，進一步準確尋找漏口，漏口周圍至少形成5 mm以上的新鮮骨質(zhì)創(chuàng)面。漏口呈裂隙狀、硬腦膜缺損直徑<5 mm、腦脊液漏為低流量者，單純使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣，甚至單純游離黏膜瓣(圖2A～B)。漏口呈不規(guī)則狀、硬腦膜缺損直徑較大的高流量腦脊液漏，先以人工生物膜內(nèi)襯于硬膜下，使用人工骨基質(zhì)或裁剪的鼻中隔骨片實現(xiàn)部分骨性重建(圖2C～D)，翻轉(zhuǎn)帶蒂鼻中隔黏膜瓣完全覆蓋缺損部位；闊筋膜作為黏膜瓣缺損時的替代補充。經(jīng)翼突入路修補時盡量保護黏膜瓣血供或采用對側(cè)鼻腔黏膜瓣。纖絲及明膠海綿進一步填塞固定黏膜瓣，使用銀離子紗條填塞術(shù)區(qū)。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后患者嚴格半臥位休息，床頭抬高約40°～60°。避免打噴嚏、屏氣等增加顱內(nèi)壓的動作。給予甘露醇降顱壓，使患者保持適度脫水狀態(tài)，根據(jù)是否有顱內(nèi)感染選擇適當抗生素治療。2周后拔除銀離子紗條。術(shù)后有顱內(nèi)感染跡象時行腰大池置管持續(xù)引流，否則不作為常規(guī)術(shù)后操作。

2 結(jié)果

結(jié)合術(shù)前檢查，術(shù)中明確漏口定位于額竇后壁8例(11.8%)；篩板和篩頂28例(41.2%)，其中單側(cè)23例，累及雙側(cè)5例；蝶骨平臺、鞍底和斜坡27例(39.7%)；蝶竇外側(cè)壁5例(7.4%)。全部采取經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補，術(shù)后66例(97.1%)痊愈，2例出現(xiàn)腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，保守治療無效后經(jīng)再次修補治愈。1例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，經(jīng)抗感染治療，術(shù)后4 d仍有間斷發(fā)熱，腰椎穿刺顯示白細胞明顯高于正常值，給予腰大池引流1周后完全治愈，所有病例均未出現(xiàn)腦膿腫、顱內(nèi)出血和張力性氣顱等其他并發(fā)癥。隨訪12～72個月，平均隨訪期為(42.4±14.9)個月，未見腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。

3 討論

腦脊液鼻漏主要是由于顱骨腦膜缺損引起蛛網(wǎng)膜下腔與鼻腔或鼻竇的溝通，可分為外傷性、自發(fā)性和醫(yī)源性。外傷性腦脊液鼻漏多發(fā)生在顱腦損傷聯(lián)合頜面部骨折的情況下，為最常見的原因，約占80%；其次為鼻竇和顱底手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷，約占16%；自發(fā)漏者無明確外傷病史，多系先天性發(fā)育薄弱或缺損所致，只占到發(fā)病率的3%～4%[12]。自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因目前尚不很清楚，但患者具有較高的特異性，好發(fā)于中年肥胖女性，漏口主要位于篩板和蝶竇側(cè)壁，偶見于斜坡和額竇，可能合并顱內(nèi)壓增高致顱底變薄，或其副鼻竇過度氣化者易發(fā)生腦脊液鼻漏[23]。WIGAND于1981年首次采用纖維蛋白膠和黏膜瓣相結(jié)合的方法，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下成功修補了篩竇手術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液漏[4]；許多學(xué)者開始學(xué)習該術(shù)式，耳鼻咽喉科醫(yī)生對修補方法的改進做了較大的貢獻。隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展進步，該術(shù)式已經(jīng)逐漸成為治療腦脊液鼻漏的主要方式，其在治療成功率和住院天數(shù)方面明顯優(yōu)于其他方法[45]。從本研究的數(shù)據(jù)來看，第一次內(nèi)鏡手術(shù)修復(fù)成功率很高(97.1%)，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腦脊液鼻漏僅2例(2.9%)，并經(jīng)再次手術(shù)后成功修補，二次手術(shù)修復(fù)成功率高達100%，與多項研究結(jié)果類似[68]。2例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，一例可能系鼻腔填塞過程中黏膜瓣移位，導(dǎo)致黏膜瓣黏附顱底不嚴密，提示加強修補過程的準確性，移植物準確、完全貼附顱底漏口位置，是修補的關(guān)鍵；另一例為術(shù)后劇烈咳嗽或便秘，引起顱內(nèi)壓突然增高，導(dǎo)致修補的漏口再次開放，表明術(shù)后管理在腦脊液鼻漏治療中也具有十分重要的作用。

影像學(xué)檢查對診斷腦脊液鼻漏具有較高的準確性。CT薄層掃描可以顯示顱內(nèi)積氣和腦積水，骨窗像可顯示顱底骨折和骨質(zhì)缺損，其靈敏度和準確度均達87%[9]，但顱底骨折和骨質(zhì)缺損并不一定為漏口所在[10]。CT腦池造影對持續(xù)性腦脊液鼻漏的陽性檢出率較高，準確度可達89%[9]。一般而言，由于竇腔易于積聚對比劑，CT腦池造影對顯示額竇或蝶竇漏口具有優(yōu)越性，但若漏口位于篩板或嗅溝，對比劑直接流向咽部，則難以發(fā)現(xiàn)漏口[11]。理論上腦池造影是目前惟一符合造影劑藥品說明書的利用造影劑示蹤尋找漏口的客觀方法，但造影劑需要經(jīng)過腰大池、腦池和鼻腔黏膜吸收，才能起到示蹤作用，且造影劑濃度低時也影響漏口識別，臨床上也存在結(jié)果分析困難的問題。MRI可以顯示軟組織異常和腦脊液聚集，診斷準確度為60%～94%，但假陽性率高達40%[12]，MRI增強掃描有助于腦脊液鼻漏與鼻竇炎的鑒別。MR水成像適用于顯示較小漏口和漏口周圍的黏膜水腫，準確度高達89%[12]。目前，T2掃描技術(shù)(3D-FIESTA)在漏口識別中發(fā)揮著一定的作用[13]。在國外也有術(shù)中選用鞘內(nèi)注射熒光素進行準確定位漏口的方法[14]，且沒有發(fā)現(xiàn)使用熒光素出現(xiàn)并發(fā)癥的情況[67]。

鼻腔外溢清亮液體是診斷腦脊液鼻漏的重要依據(jù)，因特定頭位可加重腦脊液的流出。在定性診斷中，鼻腔漏出液需與鼻腔黏膜分泌的液體相鑒別。漏出液的實驗室檢查方法包括葡萄糖定量檢測以及β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢查等。葡萄糖定量檢測是快速診斷腦脊液漏的一種選擇，漏出液較多易留取標本者予以生化檢查，漏出液較少者應(yīng)用糖試紙檢查。目前，由于檢測手段限制，β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢查在臨床上開展得較少。

無論是何種原因?qū)е碌哪X脊液鼻漏，對于保守治療無效的患者均需行手術(shù)干預(yù)，修補缺損漏口。目前臨床上對于修補材料和方法的選擇仍然是依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和習慣，每位術(shù)者對內(nèi)鏡手術(shù)的理解不同，手術(shù)方法也各異，手術(shù)效果報道不一。修補材料主要有自體和異體兩大類：自體材料主要有鼻中隔黏膜瓣、中鼻甲黏膜瓣、篩骨垂直板、大腿闊筋膜以及肌肉、脂肪等；異體材料多為人工生物材料，如人工生物膜、人工骨基質(zhì)和生物蛋白膠等[15]，帶蒂的鼻中隔黏膜瓣在經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中使用最為廣泛。大腿外側(cè)闊筋膜韌性良好，纖維增生能力較強，獲取方便，也是腦脊液鼻漏修補術(shù)的常用材料，可以作為黏膜瓣缺損或大小不足時的有力補充。無論選擇何種修補材料，準確判斷漏口位置是手術(shù)治療腦脊液鼻漏的關(guān)鍵[16]。內(nèi)鏡下探尋漏口，以脫垂的透明蛛網(wǎng)膜為直接證據(jù)，水腫蒼白的黏膜為間接證據(jù)，同時結(jié)合術(shù)前影像資料準確定位漏口，徹底清理漏口周圍組織后，依次顯露漏口周圍骨質(zhì)和硬腦膜缺損邊緣，充分暴露漏口，修補成功的關(guān)鍵在于充分剝離缺損部位黏膜，使修補材料能與缺損部位較好地貼附[12]。漏口周圍的處理至關(guān)重要，將漏口周圍原有黏膜和肉芽組織完全去除，單極電凝碳化可使漏口周圍形成新鮮創(chuàng)面，至少顯露5 mm的新鮮骨面，有利于纖維瘢痕愈合和生長，同時也可防止形成黏液囊腫，這是修補材料成活的關(guān)鍵和技術(shù)要點。根據(jù)漏口大小、部位和腦脊液流量，選擇不同修補材料和修補方法。在漏口較小、流量較低的腦脊液鼻漏的治療中，采取中鼻甲黏膜瓣覆蓋可以取得很好的效果，而對于高流量腦脊液鼻漏患者，中鼻甲帶蒂黏膜瓣難以有效覆蓋缺損，容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[17]，因此，本研究選擇多層修補方法，先以人工生物膜內(nèi)襯于硬膜下，人工骨基質(zhì)或裁剪的鼻中隔骨片實現(xiàn)部分骨性重建，翻轉(zhuǎn)帶蒂鼻中隔黏膜瓣完全覆蓋缺損部位，采用纖絲固定黏膜瓣的位置，明膠海綿膨脹性壓迫，確保黏膜瓣和漏口貼附緊密，抗菌納米銀敷料或膨脹性止血海綿進一步加固鼻腔填塞。

KHAN等[18]報道常規(guī)使用腰大池引流可以減少修補區(qū)腦脊液壓力，對有顱內(nèi)壓增高風險的腦脊液鼻漏患者使用腰大池引流可以起到積極的保護作用，可以明顯縮短腦脊液鼻漏的治療天數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險。但穿刺點腦脊液漏、繼發(fā)顱內(nèi)感染、置管口局部感染、脫管和引流管斷裂等也是常見的并發(fā)癥；特別是持續(xù)的神經(jīng)根刺激痛和腰背痛是腰大池置管的遠期并發(fā)癥，明顯影響患者生活質(zhì)量。因此，腰椎穿刺引流在腦脊液鼻漏患者治療中的使用仍存在一定的爭議，本研究中未常規(guī)使用腰大池置管引流，僅1例患者在修補術(shù)后4 d仍有間斷發(fā)熱，輔助腰大池置管引流1周后完全治愈。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補具有創(chuàng)傷小、術(shù)后頭面部不留任何瘢痕、手術(shù)時間短、視野顯露充分、定位和修補確切的優(yōu)點，特別是帶蒂鼻中隔黏膜瓣的臨床應(yīng)用，大大提高了腦脊液漏的修補成功率。隨著臨床經(jīng)驗的不斷增加和顱底重建技術(shù)的進步，相信經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)會在臨床上得到廣泛應(yīng)用。