裴建琴,張艷,陸江波,張潔,姚夢潔,代金枝,錢維

(1.無錫市精神衛(wèi)生中心 護理部,江蘇 無錫214151;2.無錫市精神衛(wèi)生中心 精神康復科;3.無錫市精神衛(wèi)生中心 老年精神科)

精神分裂癥是一組感知覺、思維和情感行為多方面障礙的精神疾病,高復發(fā)率給社會造成沉重的負擔[1]。隨著患者年齡增長,出現(xiàn)社會功能退縮,直接影響認知功能[2]。精神分裂癥的陰性癥狀包括言語貧乏、注意缺陷、情感遲鈍、情感淡漠和社會性退縮。以往對認知和陰性癥狀的干預多為藥物輔以工娛療及技能等訓練[3-4],受藥物不良反應的影響,患者易對訓練產(chǎn)生倦怠情緒[5]。有研究[6]報道,改善患者認知功能和陰性癥狀需結合運動訓練,因運動對不同人群的認知和陰性癥狀有改善作用[7]。感覺運動訓練廣泛應用于老年人和運動員訓練、不同疾病的康復研究[8-10],用于精神科研究還較少。因此,本研究對老年精神分裂癥患者實施感覺運動訓練,通過觸壓、關節(jié)運動、視聽覺相結合的感覺刺激,改善患者認知功能和陰性癥狀,提高生活能力和降低復發(fā)率。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2021年4月某院住院的老年精神分裂癥患者為研究對象。 納入標準:參照國際疾病分類標準編碼[11](International classification of diseases,ICD-10)診斷為精神分裂癥;60～70周歲;小學及以上文化程度;病情穩(wěn)定,具備正常的感知和溝通能力,無聽力、視力障礙;簡易智能狀態(tài)檢查表[12](mini-mental state examination,MMSE)分數(shù)>24分。排除標準:嚴重的軀體或器質性疾病;嚴重精神發(fā)育遲滯;合并其它器質性精神障礙。脫落標準:訓練期間出現(xiàn)病情變化。樣本量計算依據(jù)公式:N=Z2×[P×(1-P)]/E2。本研究共納入63例老年精神分裂癥患者,用隨機數(shù)字表法將63例患者分為干預組32例和對照組31例。為避免沾染效應,干預組在精神康復科訓練,錯開本病區(qū)精神科常規(guī)護理。干預組有效病例29例(3例退出,脫落率為4.7%),對照組有效病例30例(1例退出,脫落率為1.6%)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(WXMHCIRB2020 LLky037)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 精神科常規(guī)護理,工娛活動包括看電視、教唱歌、折紙、圖片描色和跳佳木斯操等。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 干預方案的構建 采用文獻研究法回顧感覺運動訓練相關的國內(nèi)外文獻,經(jīng)團隊人員討論確定干預的理論框架,前期由精神康復科和香港理工大學康復治療科學系2個團隊根據(jù)認知刺激、運動療法、團體動力學、人類作業(yè)模型等原理,自編《感覺運動訓練操作手冊》,但不適用有嚴重器質性疾病患者,出現(xiàn)病情變化即中止訓練。精神康復治療師具備康復治療資格,根據(jù)手冊內(nèi)容設計訓練方案,組織精神科主任醫(yī)師、主任護師和康復科主任醫(yī)師討論修訂,形成最終訓練方案后將8例老年精神分裂癥患者分成2組進行預試驗,康復治療師根據(jù)預試驗中的問題再次修訂此手冊。選定4個科目10節(jié)課程,每個科目訓練2周,3 d/周(周一、周三、周五),1次/d,45 min/次,共8周24次均在醫(yī)院完成。流程分5部分:康復治療師和患者5 min自我介紹和現(xiàn)實導向訓練;熱身5 min;主題活動30 min;分享3 min;總結2 min。患者分成4組,每組7～8例，每2組患者進行對抗PK訓練，結束后另2組再PK。每組接受相同的訓練,訓練地點在精神康復科活動室,地面為塑膠地板,訓練器具由精神康復科提供。平衡功能低的患者坐立位訓練,科室人員在旁看護,生活和社交技能訓練貫穿在訓練中,主管護師對患者表現(xiàn)進行正反饋,結果反饋給主治醫(yī)師,確定下個科目訓練難度是否升降級。

1.2.2.2 干預團隊的組建 由6名醫(yī)護人員和2名精神康復治療師組建8人團隊,其中2名主治醫(yī)師、1名主任護師、2名主管護師和1名護師和2名中級職稱康復治療師?？祻椭委煄熓痉恫⒅笇?護師和主管護師組織活動,主治醫(yī)師把關入組標準,主任護師負責團隊人員的執(zhí)行力和質量控制。

1.2.2.3 干預方案的實施 團體感覺運動訓練3 d/周，1次/d,45 min/次，同一科目訓練2周，共8周。具體訓練課程與方法詳見表1。

1.2.3 質量控制的方法 為保證訓練質量,1名康復治療師已在香港理工大學康復治療科學系培訓1個月,1名康復治療師為香港理工大學和精神衛(wèi)生中心本科生臨床教育基地帶教老師,對6名醫(yī)護人員進行2次共6 h的培訓,醫(yī)護人員均掌握訓練內(nèi)容。

1.3 評價方法

1.3.1 評價工具 (1)簡易智能狀態(tài)檢查表[12]：評定患者認知功能,包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力和語言能力5個維度，共30題,答對計1分，答錯或拒答計0分，總分0～30分，得分越高認知功能越好,Cronbach’s α系數(shù)為0.860;(2)陰性癥狀量表(scale for the assessment of negative symptoms,SANS)[13]：評定患者陰性癥狀,有情感淡漠、思維遲鈍、意志缺乏、興趣缺乏和注意力障礙等5個分量表,24個條目,評分標準為0～5分,總分0～120分,得分越高陰性癥狀越嚴重,Cronbach’s α系數(shù)為0.871;(3)改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[14]：評定患者日常生活活動的能力,共10項內(nèi)容。進食、穿脫衣服、大便、小便、如廁、上下樓梯6項分為0分、5分、10分3個功能等級，洗澡、修飾分為0分、5分2個功能等級，轉移、活動為0分、5分、10分、15分4個功能等級，總分100分 ,得分越高生活自理能力越好,Cronbach’s α系數(shù)為0.929;(4)復發(fā)標準:指精神癥狀(嚴重幻覺、妄想等)消失3個月后又出現(xiàn)惡化。

表1 團體感覺運動訓練課程與方法

1.3.2 資料收集方法 門診主治醫(yī)師通過與患者和家屬的訪談,對患者MMSE測定,符合入組標準后與患者和家屬說明本研究目的,簽署知情同意書后即為研究對象。本研究采用雙盲法,研究對象和評定人員均不知曉分組情況和組別 ,由2名接受過培訓但未參與干預的精神科主治醫(yī)師和主管護師在干預前和干預8周后各評定1次。

2 結果

2.1 患者一般情況比較 共納入患者59例,年齡60～70歲，平均(65.76±3.19)歲。兩組患者訓練時無藥物調(diào)整,在性別、年齡、文化程度、病程和藥物進行治療比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者干預前后MMSE、MBI、SANS評分比較 干預8周后,干預組MMSE、MBI總分高于干預前,SANS總分低于干預前,差異有統(tǒng)計學意義(t=11.452,t=8.977,t=6.122,均P<0.01)；對照組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預前兩組患者MMSE、MBI、SANS評分組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后,干預組MMSE、MBI總分高于對照組，干預組SANS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表3。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者干預前后MMSE、MBI、SANS評分比較分)

2.3 兩組患者復發(fā)率的比較 隨訪6個月后,干預組復發(fā)2例(6.89%),對照組復發(fā)8例(26.67%),兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.094,P=0.043)。

3 討論

3.1 團體感覺運動訓練適合老年精神分裂癥患者的康復訓練 精神分裂癥患者普遍存在認知功能障礙[15],隨著年齡增長,患者陰性癥狀會越來越明顯,認知功能受損更高,常規(guī)訓練難以堅持。本研究將訓練與團體游戲的方式組合在一起,因分組采用雙盲法,每組患者認知功能均不同,康復治療師對較少完整執(zhí)行活動指令的患者予降級訓練。通過集中訓練，讓有進步的患者分享經(jīng)驗來提高自信心,促進不同年齡、性別和不同功能的患者有效參與，鍛煉了患者參與訓練的意志力和自信心，提高了活動能力和參與度。每周主任護師、主管護師與康復治療師對訓練效果和訓練中的問題討論,及時制訂解決方案，以達到訓練目標。因此，感覺運動訓練適合不同功能的老年精神分裂癥患者。

3.2 團體感覺運動訓練能改善老年精神分裂患者認知功能和陰性癥狀,提高生活能力,降低復發(fā)率 本研究結果顯示，經(jīng)過8周訓練,干預組干預前后MMSE、MBI、SANS得分差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01),隨訪6個月后干預組的復發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示團體感覺運動訓練能改善患者認知功能和陰性癥狀，提高日常生活能力。該訓練結合了團體動力學和趣味休閑游戲，針對老年精神分裂癥患者的認知功能、體能和興趣愛好設計的，符合患者需求和功能水平的訓練課程，且相對于傳統(tǒng)運動訓練更具備靈活性，可根據(jù)患者的功能水平進行難易度的調(diào)節(jié)，訓練時患者能感受到運動的趣味性，是臨床非藥物干預措施之一[16-17]。通過訓練,患者改變了對自我能力的認識,通過康復治療師的指令和示范,感受到運動的趣味性。現(xiàn)實導向訓練時強化了患者對時間、地點、人物的定向力,訓練各科目時,護理人員給予正反饋,患者成就感得到提升,不再有依賴或退縮行為,注意力、記憶力和回憶力得到提升,能掌控做游戲的距離、位置、方向等視空間,延緩了感知衰退速度[18]。護理人員強化患者注意服飾、如廁等個人衛(wèi)生方面的意識,糾正了不良的生活習慣,并對有進步者發(fā)放代幣券(每2周兌換1次食品),為完成生活自理創(chuàng)造了必要的條件，對改善患者的認知功能和陰性癥狀起到推動作用，從而降低了復發(fā)率。

5 小結

團體感覺運動訓練對老年精神分裂癥患者有良好的干預效果,該訓練項目靈活性大,沒有最大年齡的限制,平衡功能低的患者由他人在旁看護。本研究由于樣本來源局限,隨訪時間短,后期結果有待進一步研究。